Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 86-89

Введение

Проблема хирургического стресса и адекватности анестезии волновала ученых давно. Это направление в анестезиологии особенно развивалось в конце ХХ века, однако является не менее актуальным и в наши дни [1, 3, 4, 7, 11, 12]. В настоящее время в травматологической клинике широко применяются различные виды как региональной, так и общей анестезии [2, 5, 8, 9], однако «нет идеального анестетика или техники для травмированного пациента» [2], и надо стремиться к тому, чтобы найти наиболее эффективные и безопасные.

Любые оперативные вмешательства являются серьезным стрессом для организма больного. По определению А.П. Зильбера (1984), «хирургический стресс — это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов, главными из которых являются: психоэмоциональное напряжение, лечебные и диагностические манипуляции, ожидание операции, страх, депрессия вегетативных функций, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения, дыхания, кровопотеря и повреждения жизненно важных органов» [6]. Если антистрессовая защита не в силах предотвратить эти изменения, они реализуются в опасных для организма синдромах [10]. Справиться с этой задачей должно помочь рациональное комплексное анестезиологическое пособие.

Нейроэндокринная реакция на хирургическую травму — сложное сочетание гормональных и метаболических изменений [6, 10, 13]. Наиболее информативные нейроэндокринные маркеры стресса — быстрое повышение уровней кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, активизация гипоталамической норадренергической импульсации, увеличивающей образование глюкозы в печени и выброс гипергликемических гормонов: адреналина и глюкагона. Наблюдается также снижение уровней инсулина, медиатором чего является адреналин. Из этих эндокринных изменений проистекает метаболический ответ, включающий повышение плазменных уровней глюкозы и свободных жирных кислот, усиленное потребление кислорода, гликолиз, расщепление белка, гликогенолиз и глюконеогенез [4, 7, 10, 13].

В связи с этим исследование биохимических маркеров стресса и на сегодня остается актуальным, поскольку его результаты являются основой для объективизации адекватности анестезии и выбора метода анестезиологического обеспечения, позволяющего ограничить повреждающее действие хирургического вмешательства.

Цель: сравнение адекватности анестезии путем оценки уровня гормонов стресса у молодых пациентов при операциях металлоостеосинтеза в условиях различных видов анестезии.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии КУЗ «Харьковская областная клиническая травматологическая больница» в течение 2013 года. В исследование вошло 24 пациента в возраcте от 20 до 45 лет, которым были произведены операции металлоостеосинтеза по поводу травм конечностей. Пациенты были распределены на 3 группы: I (n = 7) — оперированные в условиях проводниковой анестезии без седации (средний возраст 33,7 ± 2,1 года), II (n = 9) — проводниковой анестезии с седацией (33,8 ± 1,3 года), III (n = 8) — оперированные в условиях внутривенной анестезии (32,8 ± 1,8 года). Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 94,5 ± 4,9 мин. По полу, антропометрическим данным, характеру травмы, объему и длительности оперативного вмешательства больные в группах не отличались.

Всем больным проводилась премедикация в палате на ночь перед операцией per os (феназепам — 0,002 мг) и на операционном столе внутривенно (атропин — 0,01 мг/кг, димедрол — 0,15 мг/кг, сибазон — 0,15 мг/кг, омнопон — 0,3 мг/кг). В I и II группах проводили блокады нервов с добавлением к раствору 1% лидокаина в качестве адъюванта бупренорфина 1,8 мкг/кг. Во II группе для седации вводили пропофол в дозе 1,8 мг/кг/ч. В III группе проводилась внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких, индукцию осуществляли тиопенталом натрия в дозе 7,0 ± 0,2 мг/кг в среднем, поддержание сна — пропофолом в дозе 3,9 мг/кг/ч, аналгезия обеспечивалась фентанилом в дозе 7,1 мкг/кг/ч, миорелаксация — ардуаном в дозе 0,05 мг/кг.

Мониторинг включал пульсоксиметрию, контроль частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления (монитор UM-300).

Уровень кортизола в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства «Алькор-Био» (Россия), инсулина — иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства DRG International, Inc. (Германия), гликемии — глюкозо-оксидазным методом с помощью тест-систем производства PZ Cormay S.A. (Польша). Индекс НОМА (The Homeostatic Model Assessment), отражающий степень инсулинорезистентности, которая зависит, в свою очередь, от степени стрессорных реакций, рассчитывали по формуле:

НОМА = (глюкоза (ммоль/л)) х инсулин (мкЕД/мл)) / 22,5.

Кортизол-инсулиновое соотношение (K/И) вычисляли по формуле:

K/И = кортизол (нмоль/л) / инсулин (мкЕд/мл).

Забор крови для биохимических исследований проводили на следующих этапах: І — до операции, ІІ — на травматичном этапе, ІІІ — в конце операции, IV — в 1-е послеоперационные сутки.

В периоперационном периоде инфузия глюкозы не проводилась.

Все данные представлены в виде количества наблюдений (n), средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (m). Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Microsoft Excel. Для оценки достоверности отличий использовали значения t-критерия Стьюдента, T-критерия Вилкоксона. Отличия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты

Исходная концентрация маркеров стресса до операции у пациентов всех групп достоверно не отличалась, однако следует указать, что отмечалась тенденция роста кортизола, но достоверных отличий по сравнению с показателями нормы не выявлено (до 8:00 часов 394 ± 256 нмоль/л) (табл. 1).

На травматичном этапе операции во всех группах уровень глюкозы не превышал значения нормы, однако во II группе уровень глюкозы достоверно повысился с 4,3 ± 0,4 ммоль/л до 5,6 ± 0,4 ммоль/л (р < 0,05), а в III — достоверно снизился с 5,1 ± 0,4 ммоль/л до 4,0 ± 0,4 ммоль/л (р < 0,05) по сравнению с дооперационным уровнем. При этом уровень глюкозы в I группе был достоверно выше по сравнению с III группой (р < 0,05), а также достоверно выше во II группе по сравнению с III группой (р < 0,01) на травматичном этапе операции.

В конце операции во всех группах уровень гликемии также не превышал значения нормы, однако отмечалось достоверное повышение уровня глюкозы в I (до 5,6 ± 0,3 ммоль/л, р < 0,05) и II группе (до 5,8 ± 0,3 ммоль/л, р < 0,05) по сравнению с исходными. При этом уровень глюкозы в I (р < 0,05) и во II (р < 0,01) группах был достоверно выше по сравнению с III группой в конце операции.

В первые послеоперационные сутки отмечалось достоверное повышение уровня глюкозы в I (до 6,3 ± 0,3 ммоль/л, р < 0,01) и II (до 6,6 ± 0,3 ммоль/л, р < 0,01) группах по сравнению с этапом до операции, что превышало также лабораторную норму. На данном этапе уровень глюкозы в I (р < 0,01) и во II (р < 0,001) группах был достоверно выше по сравнению с III группой.

На травматичном этапе операции отмечалось достоверное снижение уровня кортизола во II (с 701,8 ± 123,9 нмоль/л до 445,0 ± 73,4 нмоль/л, р < 0,01) и III (с 660,1 ± 101,4 нмоль/л до 275,8 ± 38,5 нмоль/л, р < 0,01) группах по сравнению с исходными значениями. На данном этапе уровень кортизола в I группе был достоверно выше по сравнению с III группой (р < 0,01).

В конце операции отмечалось достоверное снижение уровня кортизола во II (до 361,8 ± 108,6 нмоль/л, р < 0,05) и III (до 322,9 ± 52,9 нмоль/л, р < 0,05) группах по сравнению с этапом до операции. Межгрупповых различий по уровню кортизолемии на данном этапе не было. Следует отметить, что в конце операции во всех группах уровень кортизолемии не превышал значения нормы.

В первые послеоперационные сутки статистически значимых отличий в группах по уровню кортизолемии по сравнению с дооперационным уровнем не отмечалось, однако на данном этапе уровень кортизола в III группе был достоверно выше по сравнению со II группой (р < 0,05).

Исходный уровень инсулина в группах не различался.

На травматичном этапе операции достоверных изменений уровня инсулина во всех группах по сравнению с этапом до операции не было. Не отмечалось также и межгрупповых различий на данном этапе по уровню инсулинемии.

В конце операции отмечалось достоверное снижение уровня инсулина во II группе (с 11,1 ± 0,8 мкЕд/мл до 6,3 ± 0,3 мкЕд/мл, р < 0,05) по сравнению с этапом до операции.

В первые послеоперационные сутки во всех группах достоверных изменений уровня инсулина по сравнению с этапом до операции не было. Межгрупповых различий по уровню инсулинемии на последних двух этапах не было.

На всех этапах инсулинемия не выходила за пределы лабораторной нормы (13,8 ± 11,2 мкЕд/мл).

Кортизол-инсулиновое соотношение достоверно снижалось на травматичном этапе операции в III группе (со 104,0 ± 23,1 до 46,1 ± 12,6; р < 0,05) по сравнению с этапом до операции.

В конце операции K/И во всех группах было относительно стабильным по сравнению с предыдущим этапом, имело тенденцию к снижению по сравнению с исходным уровнем (р > 0,05).

В первые послеоперационные сутки K/И было максимальным в III группе (116,4 ± 23,9), что было достоверно выше в сравнении со II группой, в которой K/И было минимальным (49,2 ± 17,2; р < 0,05).

Индекс НОМА на II–IІІ этапах во всех группах достоверно не отличался от дооперационного уровня, однако в первые послеоперационные сутки в I и II группах данный индекс достигал уровня 3,4 ± 1,3 и 3,4 ± 0,6 соответственно, а в III группе он оставался на уровне дооперационного (1,7 ± 0,2), что было достоверно ниже, чем во II группе (р < 0,05).

Обсуждение результатов

Из представленных результатов видно, что у пациентов всех групп до операции развивается стресс-реакция, о чем свидетельствует высокое содержание кортизола.

В I и II группе на травматичном этапе и в конце операции сохранялась нормогликемия, а в первые послеоперационные сутки отмечалась гипергликемия. На травматичном этапе содержание кортизола было повышено по сравнению с лабораторной нормой, однако на последующих этапах оно нормализовалось. Следует отметить, что во II группе уровень кортизола на травматичном этапе и в конце операции достоверно снижался по сравнению с дооперационным уровнем. Уровень инсулина в этих группах на всех этапах был в пределах лабораторной нормы, K/И на всех этапах достоверно не изменялось, индекс НОМА на I–III этапах был стабильным, однако на IV этапе он превышал норму.

В III группе на всех этапах сохранялась нормогликемия. На травматичном этапе и в конце операции содержание кортизола было в пределах нормы, однако в первые послеоперационные сутки отмечалась гиперкортизолемия. Уровень инсулина на всех этапах был в пределах лабораторной нормы. K/И соотношение достоверно снижалось на травматичном этапе, было наименьшим в конце операции по сравнению с другими группами, однако на IV этапе оно было наибольшим в данной группе и достоверно выше, чем во II. Индекс НОМА в этой группе был наиболее стабильным и достоверно ниже в первые послеоперационные сутки по сравнению со II группой.

Выводы

1. Внутривенная анестезия (пропофол, фентанил) в сравнении с проводниковой анестезией обеспечивает более выраженную антистрессовую защиту при операциях металлоостеосинтеза на травматичном этапе.

2. Необходимо проведение дальнейшего исследования для обоснования выбора метода анестезии.