Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 100-102

Невынашивание беременности до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современном акушерстве. Удельный вес этой патологии стабильно высокий, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 15 % от исходов всех беременностей и не имеет в настоящий момент заметной тенденции к снижению. На долю недоношенных детей приходится 60–70 % ранней неонатальной и 70–75 % детской смертности. Недоношенные дети находятся в группе риска развития осложнений со стороны дыхательной, желудочно-кишечной, иммунной и центральной нервной системы. Около 20 % преждевременных родов (ПР) являются ятрогенными и проводятся по показаниям со стороны матери или плода, включая задержку внутри–утробного развития, преэклампсию, предлежание плаценты и неудовлетворительные результаты исследований плода. Полного объяснения причин остальных 80 % ПР пока нет. Описывают четыре основных патофизиологических механизма [1]:

— преждевременная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;

— внутриутробная инфекция/воспаление;

— децидуальное кровотечение (отслойка плаценты);

— патологическое растяжение матки.

Лечение ПР направлено в основном на торможение сокращений матки, но это не снижает частоту ПР и не улучшает исход для новорожденного [2]. Общепризнанным фактором в последнее время считается, что течение беременности, начало и характер родовой деятельности зависят от функционирования одного из основных осцилляторов биологического ритма человеческого организма — эпифиза [3–6]. Основным гормоном эпифиза, секреция которого подчинена циркадианному (околосуточному) ритму, является мелатонин (МТ). В свою очередь, ритмичность выработки гормонов гипофиза осуществляется через влияние на него гипоталамических структур, находящихся под влиянием эпифиза [3, 7–9]. Образуется замкнутый круг, и при нормальном функционировании всех его звеньев беременность и роды, как правило, протекают гладко. Можно предположить, что одной из причин преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси является снижение активации эпифиза, что проявляется выраженным уменьшением выработки МТ. Применение в последние годы препаратов МТ с успехом используется в лечении заболеваний крови [10], при вторичных иммунодефицитных состояниях [11], установлен выраженный противоопухолевый эффект [12]. По-видимому, прямое действие МТ усиливается и его способностью синхронизировать суточные ритмы на уровне как иммунной системы, так и иммунонейроэндокринных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе. Поэтому существенное расширение круга показаний для лечебного применения МТ в акушерстве становится крайне важным, что позволит в дальнейшем получить положительные результаты у женщин с угрозой преждевременных родов (УПР) и тем самым улучшить перинатальные показатели.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей ритма мелатонинобразущей функции эпифиза путем определения уровня МТ в сыворотке крови при нормально развивающейся беременности во втором и третьем триместре и при УПР. Путем сопоставления полученных данных с клиникой предпринята попытка подойти к решению вопроса о возможной токолитической роли МТ при УПР и целесообразности применения при УПР препаратов, способствующих угнетать или стимулировать продукцию МТ в эпифизе.

Материал и методы

Для выявления возможной взаимосвязи УПР от уровня МТ в сыворотке крови проведено обследование 65 беременных со сроком гестации от 23 до 36 недель. Все пациентки были разбиты на 2 группы. Контрольную группу составили 26 женщин с физиологически протекающей беременностью, основную группу наблюдения — 39 человек с УПР. Наблюдение за беременными начиналось с момента их поступления в стационар в связи с появлением симптомов УПР. Из группы наблюдения исключались женщины при выявлении у них выраженной экстрагенитальной патологии, с указанием на какие-либо нарушения менструальной функции и перенесенные заболевания в анамнезе, которые сами по себе могли бы вызвать нарушение обмена МТ. Средний возраст беременных составил 22,4 ± 3,6 года. В обеих группах преобладали первобеременные (69,6 %). В период исследования не применялись препараты, которые могли существенно оказать влияние на выработку МТ эпифизом, — b-адреноблокаторы, антидепрессанты, снотворные средства, транквилизаторы, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. Характерными клиническими симптомами УПР, которые отмечали 96,7 % пациенток, являлись периодические тянущие боли внизу живота и повышение тонуса матки. При влагалищном исследовании в 62,6 % наблюдений отмечалось укорочение шейки матки до 1,5–2 см. У 23,4 % беременных определялось раскрытие цервикального канала до 2 см. УПР в 76,7 % случаев, кроме данных объективного осмотра, подтверждалась при ультразвуковом исследовании, кардиотокографии и гистерографии. В подавляющем числе наблюдений (92,4 %) каких-либо нарушений состояния внутриутробного плода по данным допплерометрии не выявлено. В 7,6 % случаев отмечено нарушение маточного и плацентарного кровотока I степени.

С целью исключения влияния сезонных ритмов, для достоверности исследования, отобраны случаи, приходящиеся на март-май. Материал сгруппирован по времени между 9 и 14 часами. МТ определялся в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы ELISA KIT, Germany. Изучение уровня содержания МТ в плазме крови у беременных с УПР проводилось трижды — в начале лечения, через 7–10 дней при стихании клинических проявлений и накануне выписки из стационара при полном исчезновении симптомов УПР.

Результаты и обсуждение

Концентрация МТ перед началом лечения составила 27,6 ± 8,1 пмоль/л и была статистически достоверно снижена (Р < 0,05) по сравнению с данными, полученными при нормально развивающейся беременности (42,4 ± 7,8 пмоль/л). По-видимому, снижение функциональной активности эпифиза способствует запуску процесса дезадаптации и дискоординации работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которые, в свою очередь, способствуют развитию клиники УПР. Можно предположить, что в данном случае МТ выступает как модулятор изменений, возникающих при отклонении от нормального течения беременности, влияя на медиаторные и гормональные показатели организма женщины.

В данном исследовании мы не ставили своей целью оценить эффективность тех или иных лекарственных средств при лечении УПР. Все беременные, в зависимости от выраженности симптомов УПР, получали стандартную схему лечения, согласно клиническим протоколам МЗ Украины. На фоне проводимой терапии у пациенток с УПР отмечалось улучшение состояния (уменьшение боли, снижение тонуса, восстановление консистенции матки и длины шейки матки). Параллельно отмечалось достоверное повышение уровня содержания МТ в сыворотке крови (31,5 ± 6,4 пмоль/л) в сравнении с исходными данными, полученными в начале обследования (Р < 0,05). Накануне выписки, после проведенной сохраняющей терапии и полного исчезновения симптомов УПР, уровень МТ в плазме крови повысился еще больше, составил 39,7 ± 9,3 пмоль/л и статистически не отличался (Р > 0,05) от данных, полученных при нормально развивающейся беременности. В 6 (2,3 %) наблюдениях, несмотря на проводимую терапию, произошли преждевременные роды. При этом уровень содержания МТ в сыворотке крови у этих пациенток накануне родов еще больше снизился и составил 20,6 ± 3,5 пмоль/л.

Заключение

Проведенные исследования подтверждают полученные ранее данные, что беременность значительно активизирует деятельность эпифиза, о чем свидетельствует повышение уровня МТ в сыворотке крови при нормально развивающейся беременности. Основываясь на полученных данных о содержании МТ в сыворотке крови беременных с УПР, удалось показать, что клинические проявления УПР закономерно совпадают с изменением функционального состояния эпифиза. В результате проведенных исследований определен средний уровень МТ, характерный для нормально протекающей беременности и при УПР. Выявлена связь степени раскрытия наружного маточного зева с уровнем секреции МТ. Чем больше степень раскрытия, тем меньше уровень МТ. При отсутствии эффекта от лечения и прогрессировании симптомов УПР наблюдалось дальнейшее снижение секреции МТ, что, по-видимому, способствовало развитию родов. Эти данные совпадают с исследованиями [8, 13], авторы которых считают, что резкое снижение уровня МТ перед родами с дальнейшим снижением его содержания в процессе родов способствует высвобождению утеротоников, оказывающих сократительное действие на миометрий, что в той или иной степени отражается на характере родовой деятельности, а следовательно, и на благоприятном исходе родов.

Выводы

1. Проведенные исследования дают все основания полагать, что МТ принадлежит существенная роль в развитии УПР.

2. Выявлена обратная зависимость между уровнем содержания МТ в сыворотке крови при нормально развивающейся беременности и интенсивностью маточных сокращений при УПР.

3. Полученные данные создают предпосылки для разработки дальнейших терапевтических воздействий на сократительную активность матки путем прямого влияния на эпифиз, добиваясь усиления или ослабления его функции.