Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (60) 2014

Статья опубликована на с. 103-106

Вступ

Гострий панкреатит (ГП) є найбільш тяжким захворюванням органів черевної порожнини, займає третє місце у структурі госпіталізацій багатопрофільного хірургічного стаціонару після гострого апендициту та гострого холециститу [1]. Тяжкі форми панкреатитів становлять 20–25 % спостережень [5].

Одним із складних й остаточно не вирішених питань залишається адекватна корекція внутрішньосудинної гіповолемії, що спрямована на зниження вираженості системної запальної реакції та ендотоксикозу, покращення перфузії підшлункової залози, збереження її вітальних функцій та зниження ризику пізніх ускладнень некротизуючого ГП [3]. Попри розуміння важливої ролі гіповолемії в перебігу ГП, методи їх інтенсивної терапії на сьогодні підлягають перегляду з урахуванням сучасних знань.

Мета — дослідити зміни оцінки тяжкості системної запальної реакції у хворих із тяжким ГП у процесі проведення стартової інфузійної терапії із використанням виключно кристалоїдних плазмозамінників та при їх поєднанні із синтетичними колоїдними розчинами та розчинами багатоатомних спиртів.

Матеріали і методи

До дослідження включений 91 пацієнт (65 чоловіків, 26 жінок) віком від 19 до 78 (у середньому — 46,47 ± 15,54) років із тяжким перебігом ГП. Критеріями включення в дослідження були: вік від 18 років; госпіталізація в перші 24 години від початку захворювання; верифікований інструментальними методами дослідження (УЗД, КТ) діагноз ГП; стартова оцінка за шкалою АРАСНЕ ІІ від 8 балів і більше. Організація дослідження ґрунтувалася на положеннях Гельсінської декларації 1983 року. Від усіх хворих було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.

Залежно від типу стартового інфузійного розчину були виділені 3 групи хворих: пацієнти NS-групи (n = 52) отримували як рідинну ресусцитацію тільки кристалоїдні інфузійні розчини, хворі SH-групи (n = 20) отримували інфузію комбінацією кристалоїдних інфузійних розчинів та розчинів ГЕК 130/0,4 у співвідношенні 3 : 1, у NSR-групі (n = 19) була застосована комбінація кристалоїдних інфузійних розчинів та розчинів багатоатомних спиртів. ГЕК 130/0,4 використовували тільки в дозі до 10 мл/кг маси тіла на добу.

Наявність та ступінь вираженості синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) визначали за критеріями Північноамериканської узгоджувальної конференції 1992 року [2]. Для об’єктивної оцінки тяжкості стану пацієнтів використовували систему АРАСНЕ ІІ, наявності і вираженості органної дисфункції — шкалу SOFA. Уміст С-реактивного протеїну (СРП) та цитокінів (TNF-а, ІL-4) у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних комерційних наборів реактивів hsCRP ELISA (DRG, США), Human TNF-a ELISA (Diaclone, Франція) та IL-4 ELISA (Diaclone, Франція) відповідно згідно з інструкціями фірм-виробників.

Етапи дослідження: під час надходження хворого у ВАІТ, через 24 і 48 годин, на 3-тю, 5-ту та 7-му добу лікування.

Статистичну обробку даних виконували в статистичному пакеті SPSS20 (^©SPSS Inc.). Кількісні параметри у табл. 1–3 наведені у вигляді M ± StD (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення).

Результати та їх обговорення

Сформовані групи були порівнянними за статтю, віком, масою тіла, строками надходження у ВАІТ від моменту маніфестації ГП, стартовою оцінкою стану хворих за шкалою АРАСНЕ ІІ (метод Краскела — Уолліса; р > 0,05) (табл. 1).

З’ясовано, що на 2-гу та 3-тю добу лікування у ВАІТ у хворих, які у складі інфузійної терапії отримували розчини багатоатомних спиртів, оцінка тяжкості ССЗВ виявилася на 23,4 % (р = 0,037) та 23,1 % (р = 0,035) меншою, ніж у пацієнтів, яким вводили виключно кристалоїдні розчини. На 3-тю та 5-ту добу лікування констатовано, що оцінка тяжкості ССЗВ у пацієнтів NS-групи на 25,9 % (р = 0,022) та 30,3 % (р = 0,022) перевищила зазначені показники хворих SН-групи, де використовувалися розчини ГЕК 130/0,4 (табл. 2).

У результаті проведених досліджень у хворих всіх досліджуваних груп упродовж перших годин захворювання виявлено істотне підвищення концентрації маркера гострофазової відповіді печінки СРП у 3,2 раза (порівняно з групами здорових осіб) (р < 0,001) та системних рівнів цитокінів у сироватці крові. Високі показники прозапальних інтерлейкінів розцінювали як їх участь у формуванні генералізованої запальної реакції, коли аутолиз і некробіоз підшлункової залози, заочеревинної клітковини і розвиток ферментативного перитоніту мають асептичний характер, а тяжкість стану хворих зумовлена вираженою панкреатогенною токсинемією. Показово, що концентрація протизапального цитокіну (ІЛ-4) також підвищувалася, але менш суттєво, з перевищенням значення здорових осіб для даного показника лише у 2,6 раза (р < 0,001).

Установлено, що до початку проведення лікування кратність збільшення співвідношення рівня TNF-a/ІЛ-4 відносно норми становила в середньому 12,6 раза (р < 0,001). Останнє свідчить про суттєве превалювання прозапальних властивостей сироватки крові над протизапальними.

При повторному дослідженні, що було проведено через 48 годин лікування у ВАІТ, у хворих із тяжким ГП усіх досліджуваних груп було виявлено підвищення рівнів СРП, TNF-a та ІЛ-4 у системному кровотоку (табл. 3). При цьому у хворих NS-групи відбувається істотне зростання рівня СРП та TNF-a порівняно з початковим рівнем відповідно — на 25,5 % (р < 0,001) та 35,2 % (р < 0,001), проти їх дискордантності з протизапальним ІЛ-4, що супроводжується виникненням значних ознак ССЗВ та ПОН.

Вірогідне на 27,1 % підвищення TNF-a/ІЛ-4 (р < 0,001) у цих пацієнтів показує наявність цитокінового дисбалансу в бік збільшення прозапальної імунної активації.

Аналіз наведеного в табл. 3 матеріалу свідчить, що в обстежених пацієнтів SH-групи через 48 годин лікування у ВАІТ мала місце тенденція до підвищення СРП та TNF-a (р > 0,05) на фоні вірогідного збільшення вмісту протизапального ІЛ-4 у середньому на 25,1 % (р < 0,001), у зв’язку з чим коефіцієнт TNF-a/ІЛ-4 знизився в середньому на 22,5 % (р = 0,029). Звертає увагу, що в цей час середні значення СРП та TNF-a у пацієнтів SH-групи були в середньому на 18,9 і 26,5 % нижчими порівняно з NS-групою (р = 0,044 і р = 0,025 відповідно).

Поступове зниження гіперпродукції прозапальних цитокінів у SH-групі свідчить про зниження активності запального процесу в підшлунковій залозі на тлі лікування, про зростання компенсаторних механізмів і зниження в процесі лікування токсичного впливу на органи-мішені. Наші дані співвідносяться з результатами інших досліджень, які свідчать, що ГЕК модулюють запальну реакцію, зокрема через інгібування ядерної активації фактора kB, адгезії та міграції нейтрофілів [4]. В іншому дослідженні було показано, що ГЕК зменшують ішемічно-реперфузійне ушкодження кишечника [6].

Позитивним змінам сприяло і включення до складу стартової інфузійної терапії розчинів багатоатомних спиртів. Через 48 годин лікування у NSR-групі хворих рівень СРП та TNF-a дещо підвищувався, на момент її завершення рівні СРП та TNF-a в сироватці крові обстежених хворих цієї групи були в середньому на 20,4 і 25,2 % нижчими від відповідних показників NS-групи (р = 0,049 і р = 0,047 відповідно). Водночас збільшення на 26,9 % рівня протизапального ІЛ-4 було вірогідним (р < 0,001). У результаті вказаних змін коефіцієнт TNF-a/ІЛ-4 у NSR групі пацієнтів знизився в середньому на 28,7 % щодо вихідного рівня (р = 0,005) (табл. 3).

Останнє було взаємопов’язано із зниженням ендотоксикозу, гіпоперфузії, гіпоксії та, ймовірно, позначилося на меншій частоті функціональної поліорганної недостатності та її вираженості в зазначеній групі хворих.

До 7-ї доби лікування в NS-групі мала місце незначна тенденція до відновлення показників цитокінового профілю крові, суттєво менша, ніж в осіб SН- і NSR-груп (рис. 1).

Після завершення спостереження, на 7-му добу дослідження, в обстежених хворих NS-групи показники цитокінового профілю крові суттєво відрізнялися як порівняно з нормою, так і з відповідними показниками SН- і NSR-груп. Водночас виявлене в SH- і NSR-групах зниження концентрації прозапальних факторів на фоні підвищення вмісту протизапального цитокіну (ІЛ-4), у зв’язку з чим коефіцієнт TNF-a/ІЛ-4 знижувався (р < 0,001), свідчило про нормалізацію співвідношення між прозапальними та протизапальними цитокінами, а отже, вірогідно нижчу активність запальної відповіді, що супроводжувалося зниженням частоти органних порушень у цих групах пацієнтів.

Оцінка результатів лікування за кінцевими пунктами також виявила вірогідні відмінності, пов’язані із застосованим варіантом інфузійного забезпечення (рис. 2).

Тривалість лікування у ВАІТ після завершення лікування відрізнялася, але не була вірогідною, тоді як виявлені відмінності в частоті органних порушень (метод ^x2; р = 0,025) у ранній фазі захворювання були визначальними для виживаності пацієнтів на ранніх етапах розвитку ГП.

Частота наявності ниркової дисфункції вірогідно не залежала від застосованих інфузійних засобів та їх комбінацій. Ознаки кровоточивості виявлені у 3,8, 15 і 5,3 % хворих відповідно (метод x²; р = 0,291).

Висновки

1. Додавання до складу стартової інфузійної терапії кристалоїдами у хворих із тяжким ГП розчинів ГЕК 130/0,4 або розчинів багатоатомних спиртів сприяло зменшенню проявів ССЗВ і дисбалансу цитокінового профілю крові.

2. Застосування ГЕК 130/0,4 в дозі 10 мл/кг на добу, розчинів багатоатомних спиртів у складі ранньої рідинної ресусцитації у хворих із тяжким ГП негативно не впливало на частоту розвитку ниркової дисфункції та розладів гемокоагуляції.