Международный неврологический журнал 6 (68) 2014

Статья опубликована на с. 9-16

Введение

Проблема цереброваскулярной патологии долгие годы сохраняет свою актуальность. По официальным данным Министерства здравоохранения Украины, в 2012 году зарегистрировано 3 170 428 различных форм сосудистых заболеваний головного мозга (8 458,6 случая на 100 тысяч населения). Около трети заболевших — люди трудоспособного возраста. Сохраняется тенденция к двукратному росту числа сосудистых заболеваний каждые 10 лет [1, 2].

Концепция факторов риска (ФР) в медицине является одним из важнейших достижений здравоохранения прошлого столетия. Сформированная по результатам Фремингемского исследования, она легла в основу современной профилактической медицины [3–5]. ФР представляют собой генетические, физиологические, поведенческие и социально-экономические характеристики отдельных лиц, образующих когорту населения, более склонную к развитию той или иной проблемы со здоровьем или определенного заболевания, чем остальная часть населения. К ФР относятся соматические (артериальная гипертензия (АГ), нарушения обмена липидов, избыточный вес, сахарный диабет и др.), поведенческие факторы (курение, нарушение питания, гиподинамия, избыточное потребление алкоголя и др.), воздействие напряжения, в том числе в профессиональной, социальной и личностной сферах [6].

В 1999 году ВОЗ предложены международные рекомендации по определению категорий пациентов 10-летнего риска развития инсульта или инфаркта с учетом уровня АД, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), поражения органов-мишеней и сопутствующих клинических состояний [7]. В Европейских клинических рекомендациях (ESC) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012 г.) показана целесообразность оценки фатального риска ССЗ [8]. Указанный подход к оценке риска представлен и в рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC), опубликованных в 2013 году. В обновленных рекомендациях по лечению АГ был сохранен принцип деления риска на низкий, средний, высокий и очень высокий [9].

В качестве основы для определения степени риска выступает уровень артериальной гипертензии (АГ), что является не случайным. АГ представляет одно из наиболее распространенных заболеваний в мире и диагностирована у 37–55 млн жителей Европы [10, 11]. АГ ответственна за 60–80 % всех случаев сосудистого поражения головного мозга; приводя к развитию ишемических и геморрагических инсультов, когнитивных нарушений, она является одной из основных причин роста нетрудоспособности и смертности населения планеты [3, 10, 12, 13].

Стресс, по Г. Селье, представляет собой «общеадаптационный синдром», являющийся ответом организма на различные по качеству, но достаточные по силе раздражители. В основе действия стресса лежит активация высших (гипоталамических) звеньев нейрогормональных систем с последующим включением периферических отделов стрессорных образований [14]. Указанные процессы сопровождаются развитием двух типов реакций: специфической — с мобилизацией функциональной системы, ответственной за адаптацию к данному конкретному фактору, и неспецифической, возникающей при воздействии любого мощного раздражителя стандартной активации стрессреализующей системы. Не умаляя положительной роли стресса в реализации «срочного» этапа адаптации, необходимо отметить, что длительная активация стрессреализующих механизмов часто приводит к появлению отрицательного, повреждающего компонента стресс-реакции. Хроническим оказывается возбуждение адренергической и гипофизарно-адреналовой систем, которые составляют основу стресс-реакции. Вследствие необычайно длительного и интенсивного воздействия высоких концентраций катехоламинов и других стрессорных гормонов происходит формирование различных стрессорных повреждений, составляющих основу так называемых стрессорных заболеваний [15]. В последние годы появляется все большее количество свидетельств того, что хронический психологический стресс выступает в качестве ФР увеличения общей смертности и смертности от цереброваскулярных заболеваний в частности [8, 16, 17].

В современном обществе воздействие стресса в основном обусловлено характером производственной деятельности: большим информационным потоком, высокой степенью автоматизации производства, монотонностью труда, сменной работой, сверхурочными нагрузками и т.д. Представителями профессии, характеризующейся высокой степенью воздействия стресса, являются водители локомотивов. Высокая скорость движения, сложное техническое оснащение локомотива, ответственность за принятие решения, риск техногенной катастрофы в случае аварии накладывают особый отпечаток на психоэмоциональное состояние указанного контингента работников транспорта. Приведенные факторы сопровождаются хроническим избыточным психофизиологическим напряжением, что приводит к учащению случаев развития психических и соматических заболеваний [18–20].

Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, насколько воздействие хронического психоэмоционального напряжения (ХПЭН), связанного с производственной деятельностью, способствует формированию факторов, влияющих на прогноз цереброкардиального риска и возникновению цереброваскулярной патологии.

Материалы и методы исследования

В качестве модели воздействия ХПЭН в исследование включили машинистов магистральных локомотивов и помощников машинистов (ММЛ и ПМ), профессиональная деятельность которых, по данным Международной организации труда, является одной из наиболее стрессогенных [21–23]. Контингент обследованных (КО) составили 160 ММЛ и ПМ. Для объективной оценки влияния хронического стресса КО разделен на 5 групп в зависимости от стажа работы (СР), что соответствует длительности воздействия стрессорных факторов. Первую группу (гр. 1) составили 30 ММЛ и ПМ, средний возраст которых был 19,10 ± 0,91 года (СР 0,31 ± 0,03 года), гр. 2 — 39 человек, средний возраст 27,70 ± 1,28 года (СР 5,90 ± 0,07 года), гр. 3 — 30 обследованных, средний возраст 35,90 ± 1,08 года (СР 15,50 ± 0,11 года), гр. 4 — 31 ММЛ и ПМ, средний возраст 45,40 ± 1,07 года (СР 22,80 ± 0,15 года), гр. 5 — 30 человек, средний возраст 55,20 ± 1,05 года (СР 32,70 ± 0,23 года). Контингент сравнения (КС) составили 100 мужчин-добровольцев, работа и образ жизни которых не связаны с воздействием стресса. КС разделен по стажу работы и возрасту аналогично группам КО. Группу 1 КС (гр. 1с) составили 20 человек, средний возраст которых равнялся 19,50 ± 0,87 года (СР 0,80 ± 0,07 года), гр. 2с — 20 добровольцев, средний возраст 25,90 ± 0,78 года (СР 6,2 ± 0,1 года), гр. 3с — 20 человек, средний возраст 35,60 ± 1,19 года (СР 16,70 ± 1,04 года), гр. 4с — 20 человек, средний возраст 46,10 ± 1,05 года (СР 22,90 ± 0,28 года), гр. 5с — 20 человек, средний возраст 55,8 ± 1,1 (СР 31,90 ± 1,22 года).

Согласно рекомендациям ESH/ESC 2013 года проводили оценку следующих ФОССР: уровень АД (определяли согласно указанным рекомендациям: высокое нормальное артериальное давление (ВНАД): систолическое АД (САД) 130–139 или диастолическое АД (ДАД) 85–90 мм рт.ст.; АГ1: САД 140–159 или ДАД 90–99 мм рт.ст.; АГ2: САД 160–179 или ДАД 100–109 мм рт.ст.; АГ3: САД > 180 или ДАД > 100 мм рт.ст.), возраст старше 55 лет, в семейном анамнезе ранние сердечно-сосудистые заболевания (< 55 лет), наличие дислипидемии (общий холестерин (ОХ) > 4,9 ммоль/л, и/или холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) > 3,0 ммоль/л, и/или холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП) < 1,0 ммоль/л, и/или триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л), ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²), признаки абдоминального ожирения (окружность талии ≥ 102 см). Из бессимптомного поражения органов-мишеней оценивали эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ≥ 115 г/м²), утолщение стенки общих сонных артерий (комплекс интима-медиа (КИМ) > 0,9 мм) или наличие в них атеросклеротических бляшек.

Для определения активности центральных стрессорных систем (СС) исследовали содержание в крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), функциональное состояние периферического отдела СС изучали по содержанию кортизола (Кр) и кортикостерона (Кс). Применяли метод иммуноферментного анализа, использовали наборы фирмы DSL (США) и DRG (ФРГ).

Липидный спектр крови определяли на биохимическом анализаторе HUMAN (Германия) с помощью наборов фирмы HUMAN (ФРГ). Оценивали следующие показатели: ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате «Кардиотехника-04» производства фирмы «ИНКАРТ», Россия. Использовали среднесуточные показатели СМСАД и СМДАД.

На ультразвуковом допплеровском аппарате VIVID-3 компании GE (США) в режиме триплексного сканирования датчиком 7 Мгц проводили стандартное измерение толщины КИМ общей сонной артерии (ОСА) на 1–1,5 см проксимальнее ее бифуркации по задней стенке в зоне максимального утолщения. Проводили по три замера с каждой стороны с вычислением среднего значения. Определяли также наличие атеросклеротических бляшек в экстракраниальных сосудах головы и шеи.

ЭхоКГ–исследование проводили на аппарате VIVID-3 компании GE (США) с использованием кардиологического датчика с частотой 3,5 МГц в общепринятом положении обследуемого лежа на левом боку. Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле L.E. Teicholz et al. (1976): ММЛЖ = 0,8(1,04(МЖП + ЗСЛЖ + КДДЛЖ)3 – –  (КДДЛЖ)3) + 0,6.

Статистическую обработку полученной в ходе исследования информации проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 компании StatSoft. Для оценки межгрупповой разницы применяли непараметрические методы статистики: для двух независимых групп использовали критерий Манна — Уитни, для нескольких независимых групп — критерий Фридмана ANOVA и Кендал. Для качественных признаков рассчитывали критерий x². Разница считалась значимой, если уровень погрешности не превышал 5 % (р < 0,05). Расчет относительных рисков (ОР) проводили с помощью специализированного статистического пакета MEDSTAT.

Результаты и обсуждение

У всех участников исследования собрали жалобы и оценили неврологический статус. Следует отметить, что активных жалоб ММЛ и ПМ практически не предъявляли. В большинстве случаев причиной сокрытия жалоб являлось опасение потерять престижную работу и так называемый «синдром здорового рабочего» [21]. Проведение в ходе исследования доверительных бесед, применение специально разработанных вопросников позволило выявить жалобы на состояние здоровья, если таковые имелись. В начальном периоде действия психоэмоционального напряжения жалобы отсутствовали в гр. 1 ММЛ и ПМ и в соответствующей группе КС. Воздействие ХПЭН привело к увеличению количества жалоб в группах КО. Так, в гр. 5 по сравнению с гр. 5с КС ММЛ и ПМ статистически значимо чаще предъявляли жалобы на головные боли (x² = 3,5; р = 0,061), шум в ушах и голове (x² = 5,82; р = 0,007), неустойчивость при ходьбе (x² = 7,31; р = 0,006), эпизодически возникающее головокружение (x² = 7,31; р = 0,006), болезненные ощущения в глазных яблоках (x² = 9,84; р = 0,001), повышенную утомляемость (x² = 11,9; р < 0,001), тревожность, сниженный фон настроения (x² = 17,92; р < 0,001).

Исследование неврологического статуса в группах 1 и 1с не выявило значимых отклонений. В гр. 5 КО статистически значимо чаще определялись симптомы рассеянного мелкоочагового поражения головного мозга по сравнению с гр. 5с КС. Это относилось к симптомам орального автоматизма (x² = 15,58; р < 0,001), повышению сухожильных рефлексов с конечностей (x² = 21,7; р < 0,001) и их разницы (x² = 16,69; р < 0,001), патологических кистевых и стопных знаков (x² = 13,2; р < 0,001), положительной пробы де Клейна (x² = 15,58, р < 0,001).

Полученные данные по жалобам и неврологическому статусу свидетельствуют, что воздействие ХПЭН оказывает негативное влияние на ММЛ и ПМ, приводя к возникновению жалоб на состояние здоровья и симптомов рассеянного очагового поражения головного мозга.

Объективным свидетельством влияния стрессорных агентов на биологический объект служит активация центральных и периферических звеньев СС, независимо от того, является это действие острым или хроническим [24–26]. Как видно из табл. 1, уже первые годы пребывания в условиях действия стресса сопровождаются повышением уровней АКТГ и глюкокортикоидов у ММЛ и ПМ, подтверждая факт активации СС. Длительность этого периода, который соответствует реакции тревоги по Г. Селье, составляет 5–7 лет. В дальнейшем содержание гормонов снижается и приближается к значениям группы КС, что связано, вероятно, с формированием определенного уровня адаптации к действию стрессоров. Спустя 12–15 лет от начала воздействия ХС вновь отмечается увеличение продукции стрессорных гормонов, что обусловлено развитием процессов дезадаптации. Представленные данные позволяют говорить об этапности функционирования СС в условиях ХПЭН.

Результаты проведенного СМАД (n = 141) показали (рис. 1), что ВНАД имело место у 22,9 % обследованных в группах КО, в то время как в группах КС этот показатель равнялся 7 % (x² = 9,64, р = 0,001). АГ1 выявлена у 36,4 % ММЛ и ПМ и только у 1 % обследованных из групп КС (x² = 41,08; р < 0,001). АГ2 обнаружена у 4,2 % представителей КО (x² = 2,81; р = 0,093), АГ3 — у 1,4 % из групп КО (x² = 0,23; р = 0,631).

Оценка ОР развития АГ свидетельствует, что в группах КС он составляет 2 % (95% ДИ 0,2–5,7 %; р < 0,005). В группах КО ОР находится на уровне 42,9 % (95% ДИ 34,7–51,2 %; р < 0,005). Проведенный расчет изменения риска указывает на статистически значимое (р < 0,001) повышение ОР развития АГ в группах КО в сравнении с группами КС на 40,9 %. Расчет изменения риска указывает на статистически значимое (р < 0,001) повышение ОР развития АГ у ММЛ и ПМ в сравнении с группами КС в 21,4 раза (95% ДИ 5,36–85,6).

На основании результатов, полученных в ходе исследования, проведена оценка ОР развития АГ в группах КО и КС до 40 и после 40 лет. В группах КС ОР развития АГ в возрасте до 40 составляет 1,4 % (95% ДИ 0,0–5,6 %), в группах КО этот показатель выше и находится на уровне 27,7 % (95% ДИ 18,5–37,9 %). Расчет изменения риска указывает на статистически значимое (р < 0,001) повышение ОР развития АГ у ММЛ и ПМ в сравнении с группами КС на 26,3 %. Вычисление отношения рисков свидетельствует о статистически значимом (р < 0,001) повышении ОР развития АГ в группах КО в сравнении с группами КС в 19,4 раза (95% ДИ 2,69–140,00).

После 40 лет ОР развития АГ в группах КО значительно возрастает. Если в группах КС он составляет 2,6 % (95% ДИ 0,0–10,3 %), то в группах КО ОР развития АГ находится на уровне 64,9 % (95% ДИ 51,9–76,9 %). Данные изменения рисков свидетельствуют о том, что в группах КО, подвергающихся воздействию ХС, ОР развития АГ на 62,3 % выше, чем в группах КС (р < 0,001). На это указывает и расчет изменения риска, согласно которому ОР развития АГ в группах КО после 40 лет выше в 24,7 раза (95% ДИ 3,53–172,0) по сравнению с группами КС (р < 0,001).

Установлено, что отложение жира в области талии ассоциируется с высокими рисками сосудистых событий, в том числе нарушений мозгового кровообращения, и их неблагоприятными исходами [30–32]. В группах КО у 32,9 % обследованных ОТ была равна или превышала 102 см. В группах КС таких было только 6 %, что статистически значимо ниже, чем в группах КО: x² = 23,23; р < 0,001. Сочетание ОТ > 102 см с АГ в группах КО наблюдали в 95,8 % случаев, в группах КС — в 16,6 % случаев (x² = 15,77, р < 0,001).

Дислипидемия выявлена у 24,8 % обследованных ММЛ и ПМ, в группах КС их количество составило 4 % (x² = 19,55; р < 0,001). Обнаружены определенные различия в характере нарушений обмена липидов между группами КО и КС. В группах КС дислипидемия формируется в основном за счет нарушений обмена ХЛНП. В группах КО, напротив, в начальный период действия стрессоров дислипидемия возникает в результате нарушений обмена ХЛНП, в более поздние сроки воздействия ХС чаще изменения обмена связаны с высоким содержанием в крови ТГ. Указанные особенности являются свидетельством влияния ХС на обмен липидов и характер возникающей дислипидемии. В качестве риска сосудистых событий дислипидемия учитывалась у 47,5 % ММЛ и ПМ с АГ и 48 % обследованных с АГ в группах КС.

Толщина КИМ ОСА является мерой субклинического атеросклероза, ассоциируется с сердечно-сосудистыми событиями и прогнозированием риска развития нарушения мозгового кровообращения [33–35]. В группах КО в 25,7 % случаев обнаружено утолщение КИМ ОСА более чем на 0,9 см и наличие атеросклеротических бляшек в стенках экстракраниальных артерий, что статистически значимо больше, чем в группах КС, в которых зафиксировано 14 % случаев утолщения КИМ (x² = 4,85; р = 0,027). У ММЛ и ПМ все указанные случаи ассоциируются с наличием у обследованных АГ, в группах КС подобная ассоциация имела место в 2 % случаев. Утолщение КИМ и наличие атеросклеротических бляшек в ОСА в группах КО определяется начиная с гр. 3, в группах КС указанные изменения обнаружены уже в гр. 2с. Начиная с гр. 4 КО число случаев обнаружения утолщения КИМ и количество атеросклеротических бляшек в ОСА статистически значимо выше в группах КО (x² = 4,25; р = 0,039 между гр. 4 и гр. 4с; x² = 3,88; р = 0,049 между гр. 5 и гр. 5с), что свидетельствует о влиянии ХС на формирование обсуждаемых факторов риска сосудистых событий.

Диагностика ГЛЖ, наиболее достоверно определяемая методом ЭхоКГ, является важным признаком бессимптомного поражения органов–мишеней [36–38]. В группах КО выявлено 17,1 % ММЛ и ПМ с ИММЛЖ > 115 г/м², что статистически значимо больше, чем в группах КС, в которых указанный показатель диагностирован у 2 % обследованных, и только в гр. 5с (x² = 12,32; р < 0,001). Взаимосвязь ИММЛЖ >115 г/м² и АГ имела место в 83,3 % случаев в группах КО и отсутствовала в группах КС. Признаки ГЛЖ определялись у ММЛ и ПМ уже в гр. 1, а максимальное количество случаев — в гр. 5. Данный факт позволяет утверждать, что при проведении медицинских осмотров для отбора на специальности, связанные с воздействием ХС, ЭхоКГ должна быть включена в протокол обследования.

Проведенная оценка 10-летнего риска смертности от кардиоцеребральных событий с учетом ФОССР и бессимптомного поражения органов-мишеней дала следующие результаты (рис. 2).

Общее количество обследованных в группах КО с рисками различной степени составило 64,5 %, в группах КС — только 8 %, что находится на уровне высокой статистической значимости с x² = 32,55; р < 0,001. Низкий риск определен у 9,9 % ММЛ и ПМ и 2 % обследованных из групп КС (x² = 4,72; р = 0,029), средний-низкий риск — у 5 % человек в группах КО и у 2 % в группах КС (x² = 1,67; р = 0,196), средний риск — в 7,9 % случаев у КО и 3 % случаев у КС (x² = 0,87; р = 0,350), средний-высокий риск имел место у 19,3 % ММЛ и ПМ и у 1 % в группах КС (x² = 17,19; р < 0,001), высокий риск определен у 20,7 % среди КО, случаев высокого риска у обследованных из КС не было (x² = 21,65; р < 0,001), очень высокий риск выявлен у 1,4 % ММЛ и ПМ.

Выводы

Воздействие ХПЭН существенно повышает вероятность формирования ФОССР у лиц, подверженных влиянию стрессорных агентов на производстве. Значительно возрастает ОР возникновения АГ, отмечается рост числа таких модифицируемых ФОССР, как дислипидемия, ожирение. Статистически значимо чаще встречаются бессимптомные поражения органов-мишеней (утолщение КИМ и наличие атеросклеротических бляшек ОСА, увеличение ММЛЖ). Указанные обстоятельства выступают в качестве предикторов формирования сосудистой патологии головного мозга, о чем свидетельствуют симптомы очагового поражения головного мозга у ММЛ и ПМ, обнаруженные в ходе исследования. При этом следует учитывать, что непосредственно ХПЭН выступает в качестве фактора для стратификации общего сердечно-сосудистого риска. Указанные обстоятельства существенно увеличивают 10-летний риск смерти от кардиоцеребральных событий у ММЛ и ПМ (Рекомендации ESС по профилактике от 2012 года) [5].

Полученные результаты указывают на необходимость особой тщательности при проведении профилактических медицинских осмотров у категории населения, чья производственная деятельность или бытовые обстоятельства сопряжены с действием ХПЭН. Это предполагает использование оборудования, способного выявлять факты бессимптомного поражения органов-мишеней (ультразвуковые диагностические комплексы), а также нацеленность на диагностику патологических состояний, провоцируемых действием стрессорных факторов. При проведении отбора на профессии, связанные с воздействием избыточного психоэмоционального напряжения, особое внимание следует обращать на людей, склонных к АГ, имеющих высокое содержание в крови гормонов стресса.

Профилактические мероприятия должны основываться на снижении влияния ХПЭН на рабочем месте (организация комнат отдыха и релаксации, эргономичное обустройство рабочих мест, минимизация сверхурочных работ и т.д.). С нашей точки зрения, существенный эффект по нивелированию стрессорных факторов должны принести действия, направленные на устранение или снижение влияния модифицируемых факторов риска: консультации по сбалансированному питанию, адекватным физическим нагрузкам, ведению здорового образа жизни.