Международный неврологический журнал 6 (68) 2014

Статья опубликована на с. 52-56

Вступ

Синдром Уілліса — Екбома, або синдром неспокійних ніг (СНН), — захворювання, що відноситься до групи рухових розладів уві сні. Актуальність цієї проблеми зумовлена як частотою даного синдрому, що в різних популяціях дорівнює 7–15 % [1], так і неоднозначним поданням у сучасній літературі питань патогенезу та лікувальної тактики.

Періодично виникаюча потреба хворих із СНН рухати ногами, що перериває засинання або нічний сон, є чинником невротизації за астенічним або депресивним типом. Незважаючи на той факт, що СНН належить до відносно поширених захворювань, до сьогодні він діагностується рідко [2]. Ймовірно, це зумовлено малою обізнаністю практичних лікарів, які часто схильні пояснювати скарги хворих із СНН психологічними проблемами, захворюваннями периферичних судин, нервів, суглобів, ускладненнями остеохондрозу хребта.

СНН може бути первинним, ідіопатичним, і вторинним, пов’язаним із низкою патологічних станів, зокрема дефіцитом заліза, радикулопатією, нирковою недостатністю, периферичною поліневропатією [4]. Проте не у всіх пацієнтів із вищеперерахованими станами виникає СНН, часто вони погіршують перебіг ідіопатичного СНН у хворих, які мали преморбід даної патології раніше.

На жаль, не існує чітких лабораторних тестів або досліджень, що могли б підтвердити або спростувати наявність СНН. До сьогодні не виявлено специфічних порушень нервової системи, характерних для СНН. Більше того, вдень симптоматика часто відсутня, саме в той час, коли відбувається контакт із лікарем [8]. Таким чином, найбільш цінним з точки зору встановлення діагнозу є правильно зібраний анамнез і розуміння сутності хвороби.

Міжнародна група з вивчення СНН виділила чотири основні діагностичні критерії СНН: 1) потреба рухати ногами, що зазвичай супроводжується або викликається неприємними відчуттями в них; 2) симптомокомплекс починається або погіршується під час відпочинку або в період зниженої фізичної активності; 3) симптоми повністю або частково полегшуються при рухах; 4) вказані симптоми посилюються або виникають лише ввечері чи вночі [3].

У свій час було запропоновано ряд теорій патогенезу СНН. Однак кожна з цих теорій могла пояснити лише деякі окремі питання клініки, патогенезу і виявлялася неспроможною перед іншими аспектами. Ці пошуки завершились переосмисленням накопичених фактів з позиції нової методології неврологічного аналізу, науковою основою якої стали успіхи нейрофізіології, нейрохімії та патології неспецифічних систем мозку [9].

Клінічним ядром СНН є неприємні відчуття в ногах, що виникають перед початком сну і викликають непереборну потребу рухати ногами. Такі відчуття можуть обумовлюватися істинним м’язовим болем, крампі, вертеброгенною патологією. He виключено, що однією з можливих причин, здатних формувати типові сенсорні й моторні порушення у хворих на СНН, може бути локальна міофасціальна гіпертонія проксимальних і дистальних відділів нижніх кінцівок. При цьому, якщо порушена аферентація, що виходить з локусу міофасціального гіпертонусу м’язів гомілки, не має вирішального значення в генезі сенсомоторних порушень у хворих на СНН, то цілком можна припустити, що вона здатна виконати функцію сильного синхронізуючого й підкріплюючого фактора, що діє на змінену активність супраспінальних і стовбурових нейронів [10].

Слід зазначити, що скарги на неприємні відчуття в ногах, що зменшуються або взагалі зникають під час рухів, можуть спостерігатися й у хворих на діабетичну поліневропатію (ДПН). Поширеність СНН у хворих на цукровий діабет (ЦД), за даними іноземних публікацій, становить 25 % проти 7–15 % у загальній популяції [7]. Припускають, що зміни периферичної сенсорної імпульсації можуть спровокувати вторинні функціональні зміни в центральній нервовій системі (перш за все на рівні стовбура і спинного мозку), подібні до тих, що мають місце при ідіопатичному СНН. Таким чином, можна говорити про наявність «єдиного кінцевого шляху» в патогенезі обох форм СНН, незважаючи на різницю в вихідних точках. Ураження периферичних нервів у хворих на ЦД може бути причиною, що сприяє виникненню СНН [6]. Іноді досить важко з’ясувати в пацієнта характер неприємних відчуттів, що примушують його рухати ногами. Зокрема, у хворих на ДПН це може бути й біль або печія. Іноді в таких хворих стандартна терапія поліневропатії не дає бажаного ефекту. Ймовірно, має місце СНН, маскований проявами ДПН, що й зумовлює резистентність до призначеного лікування.

Мета: вивчити доцільність та ефективність застосування праміпексолу в хворих на ДПН, резистентних до стандартної терапії, включаючи засоби для тамування нейропатичного болю.

Матеріали і методи

Обстежено 144 хворі на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН симптомної стадії за класифікацією P.J. Dyck (1999), які знаходилися на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Середній вік дорівнював 49,83 ± 0,54 року; за рівнем глікозильованого гемоглобіну (9,51 ± 0,62 %) встановлено стадію декомпенсації діабету.

Після підписання поінформованої згоди на проведення дослідження за допомогою детального збору анамнезу, основних діагностичних критеріїв у 41 (28,47 %) хворого було запідозрено СНН. Методом випадкових чисел їх було рандомізовано за схемою лікування на 2 групи: І група включала 19 хворих, які отримували стандартне лікування ДПН (корекція глікемії, дисліпідемії, α-ліпоєва кислота, бенфотіамін) та габапентин із титрацією дози, починаючи з 0,6 г, досягали 2,4 г на добу [5]; ІІ група — 22 хворі, які додатково в комплексному лікуванні отримували праміпексол 0,75 мг на добу.

Проводилося опитування для виявлення ступеня СНН згідно з Міжнародною шкалою оцінки ступеня тяжкості СНН (International Restless Legs Syndrome Rating Scale), шкалою СНН-6 (RLS-6 Scale), якості життя при СНН (Restless Legs Syndrome Quality of Life).

Міжнародна шкала СНН складається з 10 запитань, що включають оцінку: 1) дискомфорту в ногах, (0–4 бали); 2) необхідності рухатися (0–4 бали); 3) зменшення дискомфорту в ногах при рухах (0–4 бали); 4) розладів сну (0–4 бали); 5) втоми і сонливості (0–4 бали); 6) частоти виникнення симптомів СНН (0–4 бали); 7) ступеня тяжкості СНН самим пацієнтом (0–4 бали); 8) середньої тривалості симптомів СНН протягом дня (0–4 бали); 9) впливу симптомів СНН на виконання щоденних сімейних, домашніх, соціальних, навчальних обов’язків (0–4 бали); 10) розладів настрою: агресивності, депресії, пригніченості, занепокоєння (0–4 бали). Сума балів за шкалою визначає ступінь тяжкості СНН: дуже тяажкий (31–40 балів); тяжкий (21–30 балів); помірний (11–20 балів); легкий ступінь (1–10 балів); немає — 0 балів.

Шкала СНН-6 включає 6 самостійних оціночних шкал із використанням 11 категорій відповідей від «0» — немає симптомів до «10» — максимальна тяжкість. Чотири шкали оцінюють тяжкість СНН перед сном, у нічний час, у денний час у спокої і вдень під час активної діяльності. Крім того, за двома шкалами оцінюють задоволення сном та денну втому/сонливість.

Якість життя пацієнтів оцінювали за допомогою питальника якості життя при СНН — 18-компонентного питальника для оцінки загального впливу хвороби на якість життя в діапазоні від «0» — найгірша якість життя до «100» — найкраща якість життя, включаючи соціальну функцію (1–4-те питання), денне функціонування (5, 6, 13–16-те питання), якість сну (7–9, 17, 18-те відповідно) і емоційну сферу (10–12-те питання).

Повторне опитування проводилось через 1 місяць після початку дослідження.

Статистичну обробку здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики з використанням пакету StatSoft/Statistica 6.

Результати дослідження та їх обговорення

Після детального збору анамнезу в 144 хворих на ДПН з’ясовано, що практично всі вони раніше застосовували габапентин для зменшення болю, печії, парестезій, які в більшості з них з’являлися ввечері або вночі і порушували сон. Деякі хворі вказували на суттєве покращення стану, але з часом відмовлялись від застосування даного препарату внаслідок використання й так великої кількості таблетованих засобів для корекції глікемії, ліпідного обміну та ін., у зв’язку з чим симптоми поновлювались. 41 хворий вказував або на відсутність ефекту від застосування габапентину, або на його недостатню ефективність.

Порівнявши основні показники досліджуваних шкал до лікування в обох групах, не виявили будь-якої суттєвої різниці між ними (р > 0,05).

При опитуванні за міжнародною шкалою СНН у 9 хворих відмічений тяжкий ступінь СНН (31,13 ± 0,14 бала), у 17 — помірний (15,03 ± 0,21 бала) і у 15 хворих — легкий ступінь СНН, що відповідав 7,15 ± 0,18 бала.

За шкалою СНН-6 у динаміці лікування виявлено (табл. 1): у хворих І групи задоволення сном до та після лікування суттєво не відрізнялося (р > 0,05) на відміну від хворих ІІ групи (р < 0,05); причому спостерігали вірогідну різницю показників після лікування й у порівнянні з хворими І групи (р < 0,05). Тяжкість симптомів СНН перед сном після терапії суттєво відрізнялася у хворих ІІ групи в порівнянні з показниками І групи (р < 0,05), у якій хворі не відмічали значимого покращення перед сном на початку дослідження (р > 0,05). Тяжкість симптомів вночі та вдень у спокої у хворих обох груп полегшилася на фоні лікування, відмічено суттєву різницю показників у І і ІІ групах наприкінці спостереження (р < 0,05). Удень під час активної діяльності хворих обох груп симптоми СНН турбували менше, що є характерним для даної патології, тому, на нашу думку, на фоні лікування особливої різниці хворі як І, так і ІІ групи не відмітили (р > 0,05). Спостерігали також вірогідну різницю показників денної сонливості в усіх хворих після лікування (р < 0,05), що, зрозуміло, мало певний вплив і на якість життя досліджуваних пацієнтів.

Отже, з вищеописаного можна зробити висновок, що лікування габапентином покращило такі показники шкали СНН-6, як тяжкість симптомів СНН у нічний час, удень у стані спокою, та зменшило денну сонливість, а терапія праміпексолом, крім вищезгаданих ефектів, мала позитивний вплив на задоволення сном та зменшення тяжкості симптомів перед сном.

За допомогою питальника якості життя при СНН встановлено: соціальна функція в пацієнтів до лікування становила 9,51 ± 0,05 бала, після лікування в І групі відмічене її покращення: хворі почали краще переносити поїздки на довгі відстані, особливо перебуваючи за кермом. Середній показник даної характеристики становив у них 18,21 ± 0,12 бала, що суттєво відрізнялося від показників до лікування (р < 0,05). При застосуванні праміпексолу в комплексному лікуванні хворі відмічали більш позитивну динаміку соціального функціонування, зокрема зменшення скарг увечері, а цим самим і збільшення тривалості та якості вечірнього відпочинку в сімейному колі чи з друзями, що становило в кінцевому результаті 21,51 ± 0,11 бала (р < 0,05). Крім того, показники денного функціонування у хворих ІІ групи після проведеної терапії значно покращилися й у порівнянні з пацієнтами І групи, а саме: хворі почали вказувати на можливість краще зосередитися і сконцентруватися на роботі у зв’язку зі зменшенням неприємних відчуттів у ногах, що змушували їх «перебирати» ними (23,17 ± 1,13 бала проти 16,21 ± 0,12 бала в І групі, р < 0,05). Порушення якості сну турбувало всіх без виключення хворих, що становило в середньому 15,21 ± 0,14 бала. На фоні лікування габапентином відмічалося покращення засинання, проте далі продовжували турбувати часті пробудження, а відтак якість сну була доволі незадовільною, що становило 19,03 ± 0,17 бала (р > 0,05) на відміну від хворих ІІ групи, які після терапії вказували на сон без частих пробуджень і потреби рухати кінцівками; середній бал дорівнював 26,15 ± 0,18 (р < 0,05). Емоційний стан до лікування відповідав 7,21 ± 0,12 бала. Після лікування хворих ІІ групи показники емоційної сфери значно покращилися, а саме: зменшилася мінливість настрою, хворі стали менш подразливими, почало зникати відчуття безнадійності та безпомічності, і пацієнти отримали 13,01 ± 0,02 бала, що суттєво відрізнялося від показників до лікування, а також хворих І групи після проведеної терапії (8,16 ± 0,13 бала) (р < 0,05) (рис. 1).

Висновки

1. У хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений симптомною стадією поліневропатії, з відсутньою або низькою ефективністю габапентину, призначення якого спрямоване на тамування больового синдрому, слід запідозрити синдром неспокійних ніг, застосовуючи при опитуванні основні діагностичні критерії Міжнародної групи з вивчення СНН (2003).

2. Встановлена поширеність синдрому неспокійних ніг серед хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений поліневропатією, що становить 28,5 %.

3. Лікування праміпексолом у комплексній терапії пацієнтів з ДПН у поєднанні з СНН є доцільним та ефективним засобом, що доведено даними рейтингових шкал із вивчення СНН.