Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (61) 2014

Статья опубликована на с. 63-66

Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами повсеместно применяется в практике критической медицины. Многие авторы отмечают положительные свойства коллоидов, например, раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,42 уменьшает капиллярную утечку [1]. Применение ГЭК при тяжелых травмах ассоциировалось с увеличением внутрисосудистого объема в большей степени, чем при использовании кристаллоидов [2]. В то же время Т.Р. Simon с соавт. считают, что растворы ГЭК при сравнении с кристаллоидами более эффективны для поддержания объема циркулирующей плазмы (ОЦП), среднего артериального давления, системной и тканевой оксигенации. Инфузия ГЭК приводит к специфическим нарушениям коагуляционного гемостаза, с изменением вязкости и реологических свойств крови, а также к активации фибринолиза. ГЭК ингибируют повреждающий эффект активированных нейтрофилов в зависимости от степени выраженности воспалительного ответа [3]. При этом ГЭК 130/0,42 оказывал достоверно меньший эффект на коагуляцию, чем ГЭК 200/0,5, особенно на АЧТВ и фактор von Willebrand [4]. Имеются сведения о том, что сбалансированные солевые растворы предпочтительны для объемного восполнения ОЦП, однако в то же время недостаточно доказательств их эффективности и безопасности в сравнении [5].

Но в последнее время появились данные о неблагоприятных результатах использования ГЭК, в частности, у больных с септическим шоком [6]. Имеются данные об увеличении риска смерти, острого повреждения почек и необходимости применения почечной заместительной терапии при использовании растворов ГЭК для волемической поддержки [7–9]. Использование 6% раствора ГЭК (130/0,42) в сравнении с Рингера ацетатом связано с увеличением смертности в течение 90 дней (р = 0,03) и на 35 % повышает необходимость в почечной заместительной терапии [10]. Однако нет доказательств неблагоприятного воздействия на почки и увеличение смертности (p = 0,079) при использовании тетракрахмала периоперационно [11]. Кроме того, нет достаточно данных о подобных неблагоприятных эффектах у хирургических пациентов и пациентов с гиповолемией. Исследование CRISTAL показало, что у пациентов с гиповолемией лечение коллоидами обеспечивает снижение 90-дневной летальности по сравнению с применением кристаллоидов. Коллоиды традиционно используются для увеличения внутрисосудистого объема, но сейчас требуются доказательства относительно их клинической целесообразности [12]. Поэтому Комитет по оценке степени фармакологического риска (PRAC) Европейского медицинского агентства (ЕМА), учитывая мнение Jean-Louis Vincent и Daniel De Backer, в 2013 г. рекомендовал использовать растворы ГЭК для лечения гиповолемии вследствие острой кровопотери. Выявленное преимущество коллоидов в отношении выживаемости нуждается в дальнейшем изучении. В то же время нельзя однозначно утверждать о преимуществе кристаллоидов по сравнению с коллоидами. Очевидно, необходимо продолжать исследования, свидетельствующие о положительных свойствах гиперосмолярных растворов и растворов ГЭК. Известны преимущества восполнения внесосудистого дефицита жидкости кристаллоидами и в то же время их недостаточный эффект для устранения внутрисосудистого дефицита [14]. Поэтому в состав инфузионной терапии (волемической ресусцитации) включен комбинированный, полиэлектролитный, коллоидно-гиперосмолярный раствор нового поколения Гекотон^®; действующие вещества: 100 мл раствора содержат гидрокси-этилкрахмала 130/0,4 — 5000 мг, ксилитола 5000 мг, натрия лактата 1500 мг, натрия хлорида 800 мг, калия хлорида 30 мг, кальция хлорида 20 мг, магния хлорида 10 мг; вспомогательные вещества: вода для инъекций.

Цель исследования: оптимизация инфузионной терапии с включением комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора нового поколения Гекотон^®, производитель ООО «Юрия-Фарм», для коррекции гиповолемии при обезвоживании у хирургических больных.

Критерии включения: лечение гиповолемии у хирургических пациентов; мужчины и женщины в возрасте 35–60 лет; согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: повышенная чувствительность к действующим веществам; гипергидратация, гиперволемия; почечная недостаточность (креатинин > 177 мкмоль/л); гипокоагуляция, гипофибриногенемия, тромбоцитопения; отеки, гипертоническая болезнь III ст.; сердечно-сосудистая декомпенсация, хронические заболевания печени.

Материал и методы исследования

Обследовано и пролечено 37 пациентов.

Клиническое обследование пациентов включало оценку показателей системной гемодинамики: частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин^–1), среднего артериального давления (САД, мм рт.ст.), центрального венозного давления (ЦВД, мм рт.ст.). Степень обезвоживания оценивали пробой на гидрофильность тканей по П.И. Шелестюку (ПГТШ, минуты) [13]. Состояние гемостаза оценивали по следующим показателям: протромбиновому индексу (ПТИ, %), количеству тромбоцитов крови (x 10⁹/л), фибриногену (г/л), международному нормализованному отношению (МНО, единицы), активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ, секунды). Функцию почек изучали по показателям суточного диуреза и креатинина крови (мкмоль/л). Исследовали показатели общего белка (г/л), амилазы (ед.), гемоглобина (г/л), гематокрита (л/л). Динамика показателей отражена поэтапно: 1-й этап — исходные показатели у пациентов и первое применение раствора Гекотон^® в составе инфузионной терапии; 2-й этап — через 24 часа, второе использование раствора Гекотон^®; 3-й этап — 48 часов, третье использование раствора Гекотон^®; 4-й этап — 72 часа; 5-й этап — 96 часов от начала исследования. Статистическая обработка выполнена методом вариационной статистики с оценкой достоверности по t-критерию Стьюдента с помощью программы Statistica, версия 6.1.

Результаты исследований и обсуждение

В табл. 1 приведены показатели гемодинамики на этапах исследования. У больных при поступлении имелись проявления обезвоживания и гиповолемии: жажда, сухость слизистых и кожных покровов, снижение тургора подкожной клетчатки и суточного диуреза (743,5 ± 61,0 мл). САД регистрировали в пределах референтных значений — 91,9 ± 13,2 мм рт.ст.; тахикардия — ЧСС 91,7 ± 20,1 в минуту, ЦВД с среднем составило 0,92 ± 1,08 мм рт.ст.

В табл. 2 приведены лабораторные показатели. Отмечено снижение гематокрита до 31,9 ± 7,6 л/л, что нехарактерно для обезвоживания и связано с постгеморрагической анемией у пациентов — гемоглобин составил 104,7 ± 10,9 г/л, поэтому использовать гематокрит для оценки степени обезвоживания в исследовании нецелесообразно. Для этого применили пробу на гидрофильность тканей по П.И. Шелестюку, при которой исходно имело место укорочение времени до 22,4 ± 11,7 минуты, что соответствовало 2-й степени обезвоживания (расчетный объем инфузии кристаллоидов по П.И. Шелестюку для устранения обезвоживания — 5,6–8,4 литра в сутки.

Перед введением гиперосмолярного раствора пациентам проводили инфузию 400 мл раствора Рингера. Далее вводили Гекотон^® ежедневно в течение 3 суток в рекомендуемой производителем средней суточной дозе 400 мл со скоростью 200 мл в час, с последующей инфузией кристаллоидов в течение суток. К концу первых суток в среднем введено 2433,33 ± 238,80 мл кристаллоидов. При этом САД было в пределах референтных значений — 93,9 ± 9,9 мм рт.ст., ЧСС снизилась до 84,9 ± 12,9 в минуту, ЦВД повысилось до 3,99 ± 2,60 мм рт.ст. (p < 0,05), суточный диурез возрос и достиг в среднем 2051,6 ± 108,0 мл, что свидетельствовало об устранении проявлений гиповолемии. Время ПГТШ удлинилось до 30,6 ± 18,6 минуты, что соответствовало 1-й степени обезвоживания.

На вторые сутки введено в среднем 2014,29 ± 114,20 мл кристаллоидов. САД составило 94,6 ± 8,2 мм рт.ст., ЧСС не изменилась (84,6 ± 19,5 в минуту) по сравнению с предыдущим этапом, ЦВД возросло в среднем до 5,11 ± 2,79 мм рт.ст. (p < 0,05), суточный диурез не снизился — 2089,6 ± 83,0 мл, а время ПГТШ удлинилось в среднем до 38,3 ± 17,0 минуты (p < 0,05), что свидетельствовало об устранении проявлений обезвоживания.

На третьи сутки объем кристаллоидов сократили до 1455,0 ± 155,6 мл вследствие возможности энтерального восполнения жидкости пациентами. При этом САД составило 97,9 ± 8,5 мм рт.ст., ЧСС снизилась до 80,8 ± 10,2 в минуту (p < 0,05), ЦВД в среднем составило 4,40 ± 3,14 мм рт.ст. (p < 0,05), суточный диурез достаточен (2246,6 ± 93,0 мл), время ПГТШ удлинилось до 43,9 ± 27,5 минуты (p < 0,05).

На четвертые сутки исследуемые показатели находились в пределах референтных значений: САД — 97,8 ± 8,1 мм рт.ст., ЧСС — 75,8 ± 9,7 в минуту (p < 0,05), ЦВД — 7,16 ± 2,88 мм рт.ст. (p < 0,05), суточный диурез — 2154,7 ± 97,0 мл, а время ПГТШ — 48,6 ± 23,6 минуты (p < 0,05).

Изменения показателей концентрации креатинина и амилазы на этапах исследования недостоверны, что свидетельствовало об отсутствии нарушений функции почек и поджелудочной железы. Проведения заместительной почечной терапии не потребовалось.

В табл. 3 приведены некоторые показатели, характеризующие гемостаз на этапах исследования. На 1-м этапе не выявлено изменений лабораторных показателей гемостаза, которые находились в пределах референтных значений, кроме фибриногена, составившего 3,8 ± 1,3 г/л. На 5-м этапе количество тромбоцитов составило (253,1 ± 119,1)•10⁹/л, МНО — 1,20 ± 0,32, ПТИ — 90,1 ± 21,4 %, фибриноген — 4,3 ± 1,6 г/л, но эти отличия не были достоверными. Также имело место недостоверное снижение показателя АЧТВ (34,8 ± 13,6 с).

Выводы

1. Использование раствора Гекотон^® в дозе 400 мл в течение 3 суток в комбинации с кристаллоидами у хирургических больных со 2-й степенью дегидратации позволило корригировать гиповолемию, стабилизировать гемодинамические показатели и устранить признаки обезвоживания на вторые сутки.

2. Не выявлено изменений в исследуемых показателях гемостаза, а также нарушений функции почек, что свидетельствует о безопасности раствора Гекотон^®.

3. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинированного инфузионного раствора Гекотон^® для периоперационной инфузионной терапии больных хирургического профиля.