Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (61) 2014

Эффективность препарата Ауротаз-Р (пиперациллин/тазобактам) при тяжелых нозокомиальных интраабдоминальных инфекциях в сравнении с карбапенемами

Авторы: Михневич К.Г., Хижняк А.А., Баусов Е.А. - Харьковский национальный медицинский университет, кафедра медицины неотложных состояний, анестезиологии и интенсивной терапии

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Цель работы — сравнить эффективность эмпирической антибиотикотерапии препаратом Ауротаз-P и представителем карбапенемов мепенамом при лечении нозокомиальных интраабдоминальных инфекций. Материалы и методы. Обследовано 60 больных с острой хирургической патологией, проходивших лечение в Харьковской городской больнице скорой и неотложной помощи им. проф. А.И. Мещанинова с 2013 по 2014 год. На фоне общепринятой интенсивной терапии 29 пациентов (1-я группа) в качестве антибактериальной терапии получали Ауротаз-P по 4,5 г внутривенно капельно каждые 8 часов, 31 пациент (2-я группа) — мепенам по 1 г внутривенно капельно каждые 8 часов. Возраст больных колебался от 20 лет до 71 года (38,2 ± 7,9 года), мужчин было 38 (63,3 %). Продолжительность лечения составляла 7 суток. Результаты и обсуждение. Из содержимого брюшной полости выделено 55 штаммов микроорганизмов. Преобладала грамотрицательная микрофлора. В подавляющем большинстве случаев флора была чувствительна как к препарату Ауротаз-Р, так и к мепенаму, хотя один из штаммов (Staphylococcus aureus) оказался нечувствительным к мепенаму. В процессе лечения положительный бактериологический эффект достигнут у всех пациентов 1-й группы и у 90,3 % пациентов 2-й группы. У 2 пациентов 2-й группы отмечалась персистенция возбудителя (Staphylococcus aureus), положительный эффект у них был достигнут после назначения препарата Ауротаз-P. Полная элиминация возбудителя достигнута у 68,97 % пациентов 1-й группы и у 54,8 % пациентов 2-й группы, предполагаемая — соответственно у 31,03 и 38,7 %. Положительная клиническая эффективность достигнута у 28 (96,6 %) больных 1-й группы (25 — выздоровление, 3 — улучшение) и у 23 (74,1 %) больных 2-й группы (18 — выздоровление, 5 — улучшение). Выводы. Комбинированный антибактериальный препарат Ауротаз-P обладает широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и анаэробов. Наши данные свидетельствуют о том, что при лечении больных с перитонитом Ауротаз-P в дозе 4,5 г каждые 8 часов ни в чем не уступает мепенаму в дозе 1,0 г каждые 8 часов. На основании нашего исследования можно рекомендовать Ауротаз-P для внедрения в практику здравоохранения в качестве препарата выбора для эмпирической терапии интраабдоминальных инфекций в связи с высокой клинической эффективностью и высоким профилем безопасности.

Мета роботи — порівняти ефективність емпіричної антибіотикотерапії препаратом Ауротаз-P і представником карбапенемів мепенамом при лікуванні нозокоміальних інтраабдомінальних інфекцій. Матеріали і методи. Обстежено 60 хворих з гострою хірургічною патологією, які проходили лікування в Харківській міській лікарні швидкої і невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова з 2013 по 2014 рік. На фоні загальноприйнятої інтенсивної терапії 29 пацієнтів (1-ша група) як антибактеріальну терапію одержували Ауротаз-P по 4,5 г внутрішньовенно краплинно кожні 8 годин, 31 пацієнт (2-га група) — мепенам по 1 г внутрішньовенно краплинно кожні 8 годин. Вік хворих коливався від 20 до 71 року (38,2 ± 7,9 року), чоловіків було 38 (63,3 %). Тривалість лікування становила 7 діб. Результати і обговорення. З черевної порожнини виділено 55 штамів мікроорганізмів. Переважала грамнегативна мікрофлора. У переважній більшості випадків флора була чутлива як до препарату Ауротаз-Р, так і до мепенаму, хоча один із штамів (Staphylococcus aureus) виявився нечутливим до мепенаму. У процесі лікування позитивний бактеріологічний ефект досягнутий у всіх пацієнтів 1-ї групи і в 90,3 % пацієнтів 2-ї групи. У 2 пацієнтів 2-ї групи спостерігалася персистенція збудника (Staphylococcus aureus), позитивний ефект у них був досягнутий пiсля призначення препарату Ауротаз-P. Повна елімінація збудника досягнута у 68,97 % пацієнтів 1-ї групи і в 54,8 % пацієнтів 2-ї групи, передбачувана — відповідно у 31,03 і 38,7 %. Позитивна клінічна ефективність досягнута у 28 (96,6 %) хворих 1-ї групи (25 — одужання, 3 — покращення) і у 23 (74,1 %) хворих 2-ї групи (18 — одужання, 5 — покращення). Висновки. Комбінований антибактеріальний препарат Ауротаз-P має широкий спектр дії щодо грампозитивних і грамнегативних бактерій і анаеробів. Наші дані свідчать про те, що при лікуванні хворих із перитонітом Ауротаз-P у дозі 4,5 г кожні 8 годин нічим не поступається мепенаму в дозі 1,0 г кожні 8 годин. На підставі нашого дослідження можна рекомендувати Ауротаз-P для впровадження в практику охорони здоров’я як препарат вибору для емпіричної терапії інтраабдомінальних інфекцій у зв’язку з високою клінічною ефективністю і високим профілем безпеки.

Objective of this work — to compare efficiency of empiric antibacterial therapy by Aurotaz-P and mepenam in treatment for nosocomial intraabdominal infections. Materials and Methods. We have examined 60 patients treated at the Kharkiv municipal emergency and immediate care hospital named after prof. A.I. Meschaninov from 2013 to 2014. Against the background of conventional intensive therapy, 29 patients (group 1) as antibacterial therapy received Aurotaz-P 4.5 g by intravenous infusion every 8 hours, 31 patients (group 2) — mepenam 1 g by intravenous infusion every 8 hours. The age of patients ranged from 20 to 71 years (38.2 ± 7.9 years), there were 38 men (63.3 %). Duration of treatment was 7 days. Results and Discussion. We have allocated 55 strains of microorganisms from the abdominal content. Gram-negative microflora dominated. In most cases, the flora was sensitive both to Aurotaz-P and to mepenam, although one of the strains (Staphylococcus aureus) appeared insensitive to mepenam. During the treatment, positive bacteriological effect was achieved in all patients in group 1 and in 90.3 % of patients in group 2. In 2 patients of group 2 we observed persistence of the pathogen (Staphylococcus aureus), the positive effect in them was achieved after administration of Aurotaz-P. Complete elimination of the pathogen was achieved in 68.97 % of patients in group 1 and in 54.8 % of patients in group 2, the expected one — respectively in 31.03 and 38.7 %. Positive clinical efficacy was achieved in 28 (96.6 %) patients in group 1 (25 — recovery, 3 — improvement) and in 23 (74.1 %) patients in group 2 (18 — recovery, 5 — improvement). Conclusions. Combined antimicrobial agent Aurotaz-P has a broad spectrum of activity against Gram-positive and Gram-negative bacteria and anaerobes. Our data indicate that during the treatment of patients with peritonitis, Aurotaz-P at a dose of 4.5 g every 8 hours in no way inferior mepenam at a dose of 1.0 g every 8 hours. On the basis of our research we can recommend Aurotaz-P to implementation into the practice of healthcare as the drug of choice for empirical treatment for intraabdominal infections due to the high clinical efficacy and high safety profile.

Ключевые слова

Ауротаз-P, интраабдоминальная инфекция, нозокомиальный перитонит.

Ауротаз-P, інтраабдомінальна інфекція, нозокоміальний перитоніт.

Aurotaz-P, intraabdominal infection, nosocomial peritonitis.

Статья опубликована на с. 83-87

Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения нозокомиальной инфекцией является любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, развившееся у пациента вследствие оказания ему медицинской помощи в лечебном учреждении или у сотрудника больницы в связи с его работой в лечебном учреждении [1].

Локализация нозокомиальных очагов чрезвычайно разнообразна. У пациентов с ургентной хирургической патологией первое место занимают острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости, в 80 % случаев ведущие к развитию вторичного перитонита; вторичный перитонит также диагностируется после 20 % оперативных вмешательств на брюшной полости [2]. Развитие интраабдоминальных осложнений обусловлено и нозокомиальной микрофлорой [3]. В настоящее время резко возросло количество больных с инфицированным панкреонекрозом, перфорациями желудочно-кишечного тракта, перитонитом разной этиологии [4–6].

Выбор эффективных антибактериальных препаратов всегда был и, по-видимому, будет оставаться актуальной проблемой, в том числе в практике ургентной хирургии и интенсивной терапии [7]. Этому есть как объективные (приспособляемость микроорганизмов), так и субъективные причины (нерациональная антибиотикотерапия). Как известно, антибактериальная терапия (АБТ) при перитоните вынужденно начинается эмпирически, на основании полученных на практике тем или иным врачом представлений об эффективности того или иного препарата в отношении предполагаемого возбудителя, а также способности препарата достигать очага инфекции. Неконтролируемая и нерациональная по качеству и количеству антибиотикотерапия приводит к более быстрому появлению устойчивых штаммов.

Начальная эмпирическая терапия должна включать один препарат или больше, которые активны против всех вероятных причинных микроорганизмов и проникают в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса.

Признаками эффективности начальной антибактериальной терапии в первые 3–5 дней являются следующие:

— улучшение общего состояния, прояснение сознания, повышение качества жизни;

— снижение количества баллов по шкале SOFA;

— снижение выраженности признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) — нормализация температуры, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, содержания лейкоцитов в периферической крови, концентрации биохимических маркеров ССВО;

— положительные сдвиги со стороны септических очагов и отсутствие новых.

Различают такие критерии эффективности антибактериальной терапии:

— выздоровление;

— улучшение состояния без полного исчезновения симптомов заболевания при отсутствии необходимости в дополнительной антибактериальной терапии;

— отсутствие эффекта, когда необходима другая или дополнительная антибактериальная терапия;

— рецидив — ухудшение состояния или повторное появление инфекции после выздоровления или улучшения состояния [5].

В большом количестве исследований доказывается наибольшая эффективность карбапенемов по сравнению с другими антибиотиками, в том числе с цефалоспоринами [8, 9].

Карбапенемы (carbapenems) — класс b-лак–тамных антибиотиков с широким спектром действия, имеющих структуру, которая обусловливает их высокую устойчивость к b-лактамазам. Однако они неустойчивы против нового вида b-лактамаз NDM1.

Цефалоспориновые антибиотики в настоящее время признаны препаратами выбора при лечении интраабдоминальных инфекций (ИАИ). Этому способствуют широкий спектр их антибактериальной активности, хорошие фармакокинетические характеристики, низкая токсичность, хорошая сочетаемость с другими антибактериальными средствами. Однако их применение ограничивает развитие резистентных к ним многих штаммов микроорганизмов. Эта проблема стала актуальной в последние годы опять-таки из-за неконтролируемой и нерациональной АБТ [10].

Сейчас все шире стал применяться новый комбинированный антибактериальный препарат Ауротаз-P, состоящий из пиперациллина и тазобактама. Пиперациллин является полусинтетическим пенициллином широкого спектра действия, активным в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, а тазобактам — производным сульфона пенициллановой кислоты, ингибирующим широкий спектр бактериальных b-лактамаз. Данная комбинация позволяет препарату преодолевать резистентность микроорганизмов к пенициллинам, в том числе и при ИАИ. Немаловажным является и фармакоэкономический аспект АБТ. Являясь в ряде случаев более эффективным, Ауротаз-P дешевле такого представителя карбапенемов, как мепенам, в 1,6 раза.

Цель работы — сравнить эффективность эмпирической АБТ препаратом Ауротаз-P и представителем карбапенемов мепенамом при лечении нозокомиальных ИАИ.

Материалы и методы

Обследовано 60 больных с разлитым перитонитом различной этиологии, проходивших лечение в Харьковской городской больнице скорой и неотложной помощи им. проф. А.И. Мещанинова с 2013 по 2014 год. Больные разделены на 2 группы. Больным обеих групп проводилась интенсивная терапия в равном объеме, при этом больные 1-й группы (n = 29) в качестве АБТ получали Ауротаз-P по 4,5 г внутривенно капельно каждые 8 часов и арнизол по 500 мг внутривенно капельно каждые 12 часов, больные 2-й группы (n = 31) — мепенам по 1 г внутривенно капельно каждые 8 часов и арнизол по 500 мг внутривенно капельно каждые 12 часов. По демографическим показателям пациенты обеих групп достоверно не различались. Возраст больных колебался от 20 лет до 71 года (38,2 ± 7,9 года), из них мужчин было 38 (63,3 %). Продолжительность лечения составляла 7 суток.

Нозологическая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Все больные были прооперированы в ургентном порядке, содержимое брюшной полости было подвергнуто бактериологическому исследованию.

Исследование проводили на 4 этапах: до АБТ, на 3-и, 5-е и 7-е сутки. Фиксировали такие клинико-лабораторные показатели: температуру тела, лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов, концентрацию пептидов средней молекулярной массы (ПСММ).

Результаты и обсуждение

До начала АБТ в брюшной полости обнаружена разнообразная флора (табл. 2), но преобладала грамотрицательная. В подавляющем большинстве случаев флора была чувствительна как к препарату Ауротаз-Р, так и к мепенаму, хотя один из штаммов (Staphylococcus aureus) оказался нечувствительным к мепенаму.

В процессе лечения положительный бактериологический эффект достигнут у всех пациентов 1-й группы и у 90,3 % пациентов 2-й группы (табл. 3), при этом у 2 пациентов 2-й группы отмечалась персистенция возбудителя (Staphylococcus aureus), положительный эффект у них был достигнут после назначения препарата Ауротаз-P.

Полная элиминация возбудителя достигнута у 68,97 % пациентов 1-й группы и у 54,8 % пациентов 2-й группы. У 31,03 % больных 1-й группы и у 38,7 % — 2-й группы эффект АБТ расценен как предполагаемая элиминация в связи с отсутствием дренажей в брюшной полости и положительной динамикой течения заболевания.

Положительная клиническая эффективность достигнута у 28 (96,6 %) больных 1-й группы (25 — выздоровление, 3 — улучшение) и у 23 (74,1 %) больных 2-й группы (18 — выздоровление, 5 — улучшение).

Некоторые клинико-лабораторные показатели обследованных больных представлены в табл. 4.

На 3-и сутки АБТ у пациентов 1-й группы, получавших Ауротаз-P, клинико-лабораторные показатели оказались лучше, чем у пациентов 2-й группы, получавших мепенам. У пациентов, получавших Ауротаз-P, отмечались более быстрая нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов и концентрации ПСММ. На 5-е сутки сохранялись достоверные различия в температуре тела и уровне ПСММ, а на 7-е сутки достоверных различий уже не наблюдалось.

Выводы

Комбинированный антибактериальный препарат Ауротаз-P обладает широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и анаэробов.

Наши данные свидетельствуют о том, что при лечении больных с перитонитом Ауротаз-P в дозе 4,5 г каждые 8 часов ни в чем не уступает мепенаму в дозе 1,0 г каждые 8 часов.

На основании нашего исследования можно рекомендовать Ауротаз-P для внедрения в практику здравоохранения в качестве препарата выбора для эмпирической терапии интраабдоминальных инфекций в связи с высокой клинической эффективностью и высоким профилем безопасности.

Список литературы

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — www.antibiotic.ru/ab/mq.shtml.

2. Генфальд Б.Р., Ефименко Н.А., Зузова А.П. Интраабдоминальные инфекции // Практическое руководство по антимикробной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — С. 281-285.

3. Страчунский Л.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в ОРИТ // Consilium medicum. — 2002. Экстравыпуск.

4. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев И.Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 176 с.

5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Medicine. — 2008. — Vol. 34, № 1. — P. 17-60.

6. Бойко В.В., Криворучко И.А., Гусак И.В. Абдоминальный сепсис: диагностика и лечение // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 1–2. — С. 102-111.

7. Swenson B.R., Metzger R. Choosing antibiotics for intraabdominal infections: what do we mean by «high risk»? // Surgical infections. — 2009. — Vol. 10(1). — P. 29-39.

8. Jakovlev S.V., Beloborodov V.B., Sidorenko S.V. et al. Multicenter study of comparative efficacy of meropenem and combined regimens for empirical antibacterial therapy of severe nosocomial infections: results of clinical and pharmacoeconomic analysis // Indian J. Med. Microbiol. — 2007. — Vol. 25. — P. 121-125.

9. Luke F.C. Klebsiella pneumoniae carbapenemase: extended-spectrum beta-lactamase continues to go global // Medscape Infectious Diseases. http://www.medscape.com/viewarticle/587948.

10. Мишалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Бурка А.А., Гойда С.М., Вамуш С.М. Эффективность комбинированной антибиотикотерапии (цефепим и метронидазол) в лечении осложненных интраабдоминальных инфекций // Хірургія України. — 2014. — № 2. — С. 52-59.