Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (61) 2014

Статья опубликована на с. 110-112

Пропофол — современный и хорошо себя зарекомендовавший внутривенный анестетик. Он представляет собой препарат с быстрым началом анестезии, короткой продолжительностью действия и быстрым пробуждением после окончания введения [1]. Препарат получил широкое распространение как во всех областях анестезиологии, так и в интенсивной терапии для седации. В нашей клинике используется Пропофол-Ново, который хорошо зарекомендовал себя для поддержки анестезии во время самых разных операций — от лапароскопических в «хирургии одного дня» до длительных операций на органах грудной клетки, брюшной полости — и как обеспечение анестезии при нейрохирургических операциях.

Пропофол был разработан в Великобритании в компании Imperial Chemical Industries, под рабочим названием I.C.I. 35868. Созданные в начале 1970-х годов производные фенола со снотворными свойствами привели к разработке 2,6-диизопропилфенола. Первые клинические испытания, проведенные в 1977 году, показали возможность применения пропофола как анестетика для вводного наркоза [3]. При этом в качестве растворителя препарата использовался кремофор EL (полиэтоксилированное касторовое масло). Однако в связи с анафилактическими реакциями на кремофор эта форма препарата была изъята с фармакологического рынка [5]. В 1985 году была разработана форма пропофола в виде 1% (10 мг/мл) изотонической эмульсии, содержащей  соевое масло (10 %), гидроксид натрия, очищенные яичные фосфолипиды и воду. Эмульсифицированная форма поступила на фармрынок в 1986 году под торговым названием Диприван (сокращение от англ. diisopropyl intravenous anesthetic — диизопропиловый внутривенный анестетик). Благодаря своим уникальным свойствам пропофол получил широкое распространение в мировой анестезиологии. На нашем рынке широко используется пропофол украинского производства под торговым названием Пропофол-Ново.

Пропофол-Ново (2,6-диизопропилфенол) — химически инертное производное фенола, состоит из фенольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы [7]. Препарат практически нерастворим в воде, но хорошо растворяется в жирах, что и объясняет современный состав растворителя препарата: 10 % — соевое масло, 1,2 % — очищенные яичные фосфолипиды (эмульгатор), 2,25 % — глицерин и гидроксид натрия для регулирования pH. Эмульсия Пропофол-Ново — непрозрачная слегка вязкая жидкость бело–молочного цвета. Такой цвет объясняется рассеиванием света мелкими (примерно 150 нм) капельками масла, которое она содержит. Препарат выпускается во флаконах, что гораздо удобнее в клинической практике, чем ампульная форма выпуска. Флакон препарата содержит 20 мл 1% раствора пропофола (10 мг/мл).

Механизм действия Пропофола-Ново заключается в стимуляции альфа-субъединиц ГАМК-рецепторов головного мозга путем активации хлоридных ионных каналов. Кроме того, он также ингибирует NMDA-рецепторы [10, 11].

Фармакологические свойства Пропофола-Ново имеют свои особенности. Так как Пропофол-Ново очень хорошо растворяется в жирах, в достаточной дозе для индукции (2–2,5 мг/кг массы тела) он быстро поступает в кровь и из крови в мозг и ткани. Сон наступает приблизительно через 30 мин. Метаболизм препарата осуществляется в печени, а выводятся метаболиты почками. Клиренс пропофола 1,5 л/мин, что быстрее, чем скорость кровотока в печени, таким образом, есть предположение, что он метаболизируется еще и в легких. Печеночная недостаточность не меняет фармакокинетику препарата, за исключением незначительного удлинения времени пробуждения [18]. У пациентов с ожогами при введении препарата наблюдается более высокая его концентрация в плазме, чем у пациентов без ожогов, период полужизни короче, время элиминации продолжительнее, клиренс выше. В нашей клинике мы широко используем Пропофол-Ново также для анестезиологического обеспечения при нейрохирургических операциях. При внутривенном введении препарат снижает мозговой кровоток прямо пропорционально дозе [1, 14]. При инфузии со скоростью 3,6 и 12 мг/кг/ч мозговой кровоток снижался на 7,28 и 39 % соответственно. При повышении дозы до 12 мг/кг/ч помимо снижения мозгового кровотока уменьшается потребление кислорода на 22 %, а интенсивность метаболизма глюкозы — на 36 %. Были опубликованы данные о том, что у мышей, подвергнутых гипоксии, при выходе из наркоза пропофолом повышалась выживаемость. Неврологические повреждения при ишемии мозга на фоне анестезии пропофолом были значительно меньшими, чем на фоне анестезии N₂O и фентанилом [1, 14]. Также пропофол дозозависимо снижает ВЧД и, как правило, понижает артериальное давление, вследствие чего снижается церебральное перфузионное давление.

Поддержание анестезии Пропофолом-Ново имеет массу преимуществ. Индукция в наркоз проходит мягко и быстро. Для молодых пациентов индукционная доза составляет 2–2,5 мг/кг внутривенно. Рекомендовано вводить пропофол для индукции со скоростью 40 мг/10 с, наблюдая клинику анестезии. Ослабленным пациентам необходимо вводить в меньшей дозе — 1–1,5 мг/кг и медленнее. Внутривенное введение болюсной дозы Пропофола-Ново сопровождается снижением систолического, диастолического и среднего артериального давления, системного сосудистого сопротивления и не влияет на частоту сердечных сокращений или несколько снижает ее. Стабилизирующее действие на гемодинамику оказывает кетамин, если он используется как анальгетический компонент премедикации перед пропофоловым наркозом. Для поддержания анестезии с использованием постоянной инфузии взрослым Пропофол-Ново вводят со скоростью 4–12 мг/кг/ч, а детям — 9–15 мг/кг/ч. Анестезию можно поддерживать и повторными болюсными введениями по 25–50 мг, но введение препарата с помощью постоянной инфузии позволяет снизить гипотензивный эффект и угнетение дыхания. Наша практика показывает, что после использования пропофола пациенты просыпаются через 5–7 мин после окончания инфузии, они почти не испытывают усталости и менее сонливы по сравнению с пациентами, у которых использовались другие внутривенные анестетики, такие как тиопентал натрия, натрия оксибутират. Амнезия после пропофола возникает только во время введения, без влияния на память и другие когнитивные функции мозга. Пропофол рекомендуют для использования у пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии. Также Пропофол-Ново не влияет на синтез стероидов и высвобождение гистамина [3, 5, 18], что актуально при анестезии у больных с бронхиальной астмой.

Так как Пропофол-Ново не имеет анальгетических свойств, его используют совместно с фентанилом, сульфентанилом, ремифентанилом. Мощные опиоиды группы фентанила (суфентанил, ремифентанил) при совместном применении снижают и распределение, и клиренс пропофола. Синергизм опиоидов и Пропофола-Ново позволяет снизить вводимое количество препарата, что при непродолжительных вмешательствах не ухудшает параметры восстановления после анестезии [15, 16]. В нашей клинике мы используем Пропофол-Ново и фентанил в качестве гомогенного раствора в одном шприце для индукции в анестезию. Этот раствор помогает снизить болевое раздражение венозной стенки, обеспечить мягкую индукцию в наркоз и простоту введения препарата. У нас накопился большой опыт использования Пропофола-Ново в одном шприце с фентанилом, что обеспечивает безопасность, хорошие результаты пробуждения и комфорт пациентов во время анестезии. В исследованиях описаны методы введения опиоидов и пропофола в одном шприце также для длительных внутривенных инфузий, что помогает обеспечить проведение качественной анальгоседации и адаптации пациента к механической вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии [15]. Исследования показали, что микс пропофола с опиоидами сохраняется гомогенным на протяжении 5 часов. На протяжении этого времени клиницисты могут быть уверены в гомогенности раствора [15–17].

Как и все другие препараты, Пропофол-Ново имеет свои побочные эффекты, понимание которых дает возможность анестезиологу избежать негативных последствий для пациента. Во время проведения анестезии пропофолом возможны случаи артериальной гипотензии и брадикардии, угнетения самостоятельного дыхания до апноэ после индукции в анестезию. Существует прямая завиcимость между гипотензией и дозой препарата. Аллергические реакции после использования пропофола происходят очень редко. Многие авторы не рекомендуют вводить пропофол, если в анамнезе присутствует анафилаксия к мышечным релаксантам [13, 17].

Необходимо помнить, что пропофол растворяется в жировой эмульсии и является питательной средой для бактерий. Бактериальное загрязнение вскрытых и неиспользованных флаконов с пропофолом происходит в среднем через 8 часов. После введения такого раствора из ранее вскрытого флакона возможно развитие септического процесса [17–19]. Наиболее опасные осложнения использования пропофола связаны с его длительной инфузией в палатах интенсивной терапии. Описано возникновение «синдрома инфузии пропофола», при котором возникают тяжелый метаболический ацидоз, рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, миокардиальная недостаточность и гиперлипидемия. Синдром сопровождается высокой летальностью. Дополнительным фактором риска является использование катехоламинов и глюкокортикоидов. Также возникают и другие, более редкие осложнения, такие как дегидратация, повышение осмолярности плазмы, острый панкреатит, нарушение функции печени, тремор, гипертонус и другие [18, 19]. Позитивные эффекты препарата значительно превосходят его недостатки. Для проведения качественной анестезии и седации необходим индивидуальный подбор дозы каждому пациенту.

Выводы

Пропофол-Ново — качественный современный отечественный препарат, который широко и эффективно используется многими анестезиологами. Использование в нашей клинике Пропофола-Ново и фентанила в качестве гомогенного раствора в одном шприце для индукции в анестезию помогает снизить болевое раздражение венозной стенки, обеспечить мягкую индукцию в наркоз и простоту введения препарата. Для проведения качественной анестезии и седации необходим индивидуальный подбор дозы каждому пациенту.