Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (61) 2014

Статья опубликована на с. 121-124

Вступ

Лікування болю у пацієнтів онкологічного профілю на сьогодні є однією з найважливіших проблем охорони здоров’я в багатьох країнах світу [1]. Пошук оптимальних методів і препаратів для лікування хронічного больового синдрому залишається актуальною проблемою сучасної медицини. Виражений больовий синдром призводить до патологічного стану, при якому порушується здатність організму пристосовуватися до нових умов життєдіяльності. У формуванні адаптивних реакцій, що виникають у відповідь на стресову дію, беруть участь вищі регуляторні центри центральної нервової системи, мобілізуючи симпатичний і вегетативний відділи нервової системи, регулюючи гемоциркуляцію, дихання, травлення, функції сечостатевої системи. Біль викликає активацію нейроендокринної та симпатоадреналової системи, що супроводжується викидом нейромедіаторів, гормонів і біологічно активних речовин, медіаторів болю, серед яких важливе значення має соматостатин. Соматостатин — гормон дельта-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози, а також один із гормонів гіпоталамуса. За хімічною будовою є пептидним гормоном. Соматостатин викликає біль навіть у дуже високих розведеннях. Із запальних ексудатів виділяється алгогенний початок, що отримав назву лейкотоксину.

Відповідно, за дослідженням авторів [2, 5], динаміку рівня соматостатину можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослідження динаміки рівня соматостатину ймовірно відображає стан больової імпульсації у пацієнтів із колоректальним раком.

Задачею дослідження було вивчення інтенсивності больового синдрому у хворих із колоректальним раком залежно від динаміки рівня соматостатину та його лікування методом епідурального хімічного нейролізису (ЕХН).

Матеріали та методи

З метою вирішення поставленої задачі на базі Харківського обласного клінічного онкологічного центру було проведено клінічне дослідження. У ньому брали участь 104 пацієнти. Серед них 43 (41,34 %) чоловіка та 61 (58,65 %) жінка. Середній вік пацієнтів становив 63,3 ± 1,2 року. У всіх пацієнтів при надходженні до стаціонару був наявний хронічний больовий синдром — біль протягом 6 місяців. Наявність колоректального раку III–IV стадії за C.E. Dukes (1956) було визначено гістохімічно. Хворим проведено органозберігаюче оперативне втручання з лімфодисекцією D₂-D₃. Усі пацієнти були розділені на дві групи дослідження (табл. 1).

Больовий синдром було вивчено перехресним аналізом за методикою візуально-аналогової шкали (ВАШ) [2], шкали якості життя (ШЯЖ) [2] та больового питальника Мак-Гілла [2], і на початкових етапах дослідження він був однаковим (табл. 2).

Із табл. 2. видно, що больовий синдром на початкових етапах дослідження був однаковим в обох групах дослідження. Тобто групи дослідження були рандомізовані за основними факторами больової агресії.

У I (контрольній) групі (n = 49) загальне знеболювання включало стандартні етапи та післяопераційне знеболення відповідно до «Стандартів організації та професійно орієнтованих протоколів надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки». У ранньому післяопераційному періоді з метою знеболення в цій групі дослідження вводили наркотичні анальгетики. У II (основній) групі (n = 55) дослідження схема знеболювання була доповнена епідуральним хімічним нейролізисом. У післяопераційному періоді наркотичні анальгетики з метою знеболювання не застосовувались.

Пацієнтам I групи з метою аналгезії та анестезії під час операції під внутрішньовенною анестезією зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції, залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих, вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сібазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,86 мкг/кг). Об’єм і швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год.

Пацієнтам II групи дослідження в операційній після забезпечення центрального венозного доступу під місцевою анестезією проводилася пункція та катетеризація епідурального простору на рівні Th₉-Th₁₀. Для катетеризації епідурального простору використовувалися набори Perifix G18 та 0,5% розчин бупівакаїну. Епідуральний катетер заводили каудально на 4 см. Усім пацієнтам проведено оперативне втручання під комбінованою внутрішньовенною анестезією зі ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції та епідуральною анестезією на рівні Th₉-Th₁₀. Пацієнтам із метою аналгезії та анестезії під час операції, залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих, вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сібазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,52 мкг/кг). Об’єм і швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год. В епідуральний катетер вводили 0,5% розчин бупівакаїну 75–150 мг із наступним інтраопераційним введенням. Тривалість анестезіологічного забезпечення в I групі дослідження становила 124,31 ± 21,22 хв, у II групі — 169,52 ± 12,43 хв. Тривалість оперативного лікування у I групі дослідження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II групі — 89,54 ± 11,49 хв.

Рівень соматостатину в крові визначали твердофазним імуноферментним методом ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay, ТІФА) у сироватці крові. Використовували комерційні набори фірм Human Somatostatin, SS ELISA Kit (USA).

Інтенсивність больового синдрому оцінювалась в передопераційному періоді, на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту та на 28-му добу.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам контрольної групи з метою аналгезії вводили наркотичні анальгетики дозою 0,25–0,35 мкг/кг протягом 7 діб.

Пацієнтам основної групи дослідження протягом першої доби вводився епідурально 0,5% розчин бупівакаїну дозою 30–40 мг за загальноприйнятою методикою. Визначалася зона аналгезії, тривалість дії анестетика. На другу добу через 30 хвилин після введення 40 мг 0,5% розчину бупівакаїну вводився 30° розчин спирту об’ємом 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 діб оцінювався ефект від проведеного хімічного нейролізису. Протягом цих 5 діб в епідуральний простір вводився 0,5% розчин бупівакаїну дозами: 20 мг із різною кратністю залежно від інтенсивності больового синдрому + ревмоксикам 1% 15 мг внутрішньом’язово; на ніч вводився 0,5% розчин бупівакаїну дозою 30 мг + промедол 2% 10 мг.

Результати та їх обговорення

При дослідженні нами була виявлена хвильоподібна динаміка рівня соматостатину (табл. 3).

Передопераційний період характеризувався зростанням рівня соматостатину на 34,45 % (р = 0,000155) у I групі дослідження та на 34,25 % (р = 0,000537) у II групі від нормального значення, підтверджуючи однорідність груп при надходженні до стаціонару. Етап індукції характеризувався зростанням (р = 0,000748) зазначеного показника в I групі на 17,29 % та на 21,2 % (р = 0,00571) у II групі відносно фізіологічних величин. На початку хірургічного доступу ми відмітили, що рівень соматостатину мав негативну динаміку зростання (р = 0,000329): у I групі пацієнтів на 50,91 %, а в II групі — на 16,79 % (р = 0,000466) порівняно з нормальними значеннями. Основний етап операції в I групі відзначався відсутністю динаміки досліджуваного показника, що залишався вище за норму на 51,16 % (р = 0,000843), а в II групі пацієнтів — на 25,95 % (р = 0,000547). При переводі пацієнтів до ВАІТ соматостатин збільшився (р = 0,000974) на 26,45 % у I групі пацієнтів та на 9,29 % (р = 0,000833) у II групі порівняно з фізіологічними значеннями. На 1-шу добу дослідження рівень соматостатину в I групі зростав на 22,33 % (р = 0,000897) щодо фізіологічної норми. У той час як у II групі саме з 1-ї доби раннього післяопераційного періоду рівень соматостатину був зафіксований у межах фізіологічних величин і залишався таким до 28-ї доби дослідження, що визначало використання запропонованої методики ЕХН як ефективну протекцію больового синдрому у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії. На 2-гу добу раннього післяопераційного періоду зберігалась негативна динаміка зростання рівня соматостатину на 17,45 % (р = 0,00158) у I групі порівняно з нормою. Третя доба характеризувалась відсутністю динаміки досліджуваного показника в I групі. На 5-ту добу рівень соматостатину в I групі пацієнтів перевищував на 9,7 % (р = 0,0088) межу фізіологічної норми, а на 7-му добу — на 9,25 % (р = 0,0049). На 14-ту добу рівень соматостатину почав знижуватися в I групі дослідження до меж фізіологічної норми.

Описана динаміка соматостатину свідчить про його роль у розвитку больового синдрому. Проте при використанні різних методик знеболення ми відмічаємо різницю в групах дослідження за рівнем медіатора вже на початку хірургічного доступу. Під час основного етапу оперативного втручання рівень соматостатину залишався підвищеним в обох групах пацієнтів, що свідчило про фізіологічну реакцію організму на хірургічний стрес. Проте вже з 1-ї доби раннього післяопераційного періоду рівень зазначеного медіатора в II групі знизився до фізіологічних значень і залишався таким упродовж наступних етапів дослідження. У той час як в I групі пацієнтів рівень соматостатину залишався підвищеним упродовж 5 діб раннього післяопераційного періоду та знизився до нормальних значень тільки на 7-му добу дослідження. Даний факт підтверджує ефективність вибраного нами методу епідурального хімічного нейролізису для купірування больового синдрому у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії.

Висновок

Рівень соматостатину характеризувався хвильоподібною динамікою впродовж основного етапу операції та після переведення пацієнтів до ВАІТ як у I, так і в II групі, що підтверджує роль соматостатину в розвитку больового синдрому. Проте в II групі дослідження вже з 1-ї доби раннього післяопераційного періоду ми помітили позитивну тенденцію до зниження (р = 0,00876) рівня соматостатину, що залишався в межах фізіологічної норми впродовж наступних етапів дослідження. Така динаміка медіатора в основній групі пояснювалась використанням епідурального хімічного нейролізису як ефективного метода протекції больового синдрому у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії. У той час як у I групі в зазначений період рівень соматостатину залишався підвищеним (р = 0,00658) відносно фізіологічної норми. Рівень соматостатину в цій групі дослідження сягнув значень норми тільки на 7-му добу раннього післяопераційного періоду, що свідчило про больову імпульсацію в I групі дослідження. Вивчення гормонального статусу та біохімічно активних речовин у пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії при больовому синдромі дозволить обрати ефективний метод знеболювання в ранньому післяопераційному періоді.