Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (61) 2014

Статья опубликована на с. 175-179

Введение

Клиницистам хорошо известно кардиотоксическое действие этанола [1]. Однако развитие экзотоксического кардиогенного шока часто обусловлено попаданием в организм других химических соединений, употребляемых с целью достижения алкогольно-наркотического эффекта [2]. К таким веществам в первую очередь следует отнести алифатические спирты с большей, чем у этанола, молекулярной массой [3].

Целью работы стал обзор литературы о предназначении в химическом производстве одноатомных алифатических спиртов, их бытовом распространении, токсических эффектах и методах интенсивной терапии при отравлениях.

Общие вопросы токсикологии алифатических спиртов

Спирты можно рассматривать как производные воды (H–O–H), в которых один атом водорода замещен органической функциональной группой R–O–H. Доказано, что токсическое действие спиртов усиливается вместе с ростом количества атомов углерода, начиная с этанола. Исключением из этого ряда является только четырехуглеродный бутиловый спирт (бутанол), который в некоторых странах применялся для обезболивания в виде растворов для внутривенных инфузий и растворов для приема внутрь. Спирты с количеством атомов углерода в молекуле, не превышающим 11, являются жидкостями, а с большим количеством — твердыми веществами. В виноделии и коньячном производстве высшие спирты рассматривают как сумму алифатических спиртов с содержанием углеродных атомов больше трех. Это пропиловый, бутиловый, амиловый, гексиловый, гептиловый, октиловый, нониловый и другие спирты и их изомеры [3, 4]. Все спирты в первую очередь являются нейротропными ядами. Они хорошо водорастворимы и жирорастворимы и поэтому быстро распространяются в организме, чрезвычайно быстро проникая в центральную нервную систему (ЦНС). Другими органами-мишенями токсического действия спиртов являются миокард, печень, поджелудочная железа, почки, органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Имеется раздражающее действие по отношению к конъюнктиве глаза и слизистой оболочке носоглотки. Спирты метаболизируются в организме в основном с участием алкогольдегидрогеназы, превращаясь в соответствующие альдегиды, кислоты и кетоны. В альдегиды, а затем в кислоты преобразуются первичные спирты. Вторичные спирты метаболизируются с образованием кетонов. Токсичность альдегидов выше, чем кетонов, однако срок жизни в организме кетонов превышает таковой у альдегидов [3, 5]. Наибольшее значение для токсикологической практики имеют отравления пропиловым, изопропиловым, амиловым и изоамиловым спиртами.

Применение и токсические эффекты пропанола и изопропанола

Пропанол (1-пропанол, С₃Н₇ОН) и изопропанол (2-пропанол) являются веществами умеренной токсичности. В организме человека пропиловый спирт окисляется до токсичной пропионовой кислоты, намного более токсичной, чем уксусная кислота, в которую метаболизируется этанол, в связи с чем токсичность пропилового спирта значительно выше, чем этилового (LD₅₀ пропилового спирта — 1870 мг/кг, этилового — 7060 мг/кг). Изопропанол метаболизируется в организме человека с образованием ацетона. Токсичность пропанола выше, чем изопропанола. Между тем для химической промышленности большую актуальность имеет производство изопропанола. Изопропанол органолептически заметно отличается от этанола и не может быть ошибочно принят за этанол. Имеет отличный от этанола более резкий запах. При приеме внутрь пропанол и изопропанол вызывают опьянение, сходное с алкогольным [5, 6].

Изопропанол входит в состав:

— антифризов — 40–55 %;

— стеклоочистителей — 3–15 %;

— жидкого мыла и других моющих средств — 5–12 %;

— ополаскивателей для полости рта и зубных эликсиров — 15–25 %;

— растворителей для удаления лакокрасочных покрытий — 2–10 %;

— других растворителей и разбавителей — 5–10 %;

— медицинского спирта для растирок и скарификаторов — 70–90 %;

— оттаивателей для ветровых стекол — 60–80 %.

Кроме того, изопропанол часто является основным веществом при производстве средств по уходу за кожей после бритья, туалетной воды, лосьонов и одеколонов, других средств кожной антисептики, тонических средств для волос. Иногда он может быть основой фальсифицированных алкогольных напитков [5, 6]. В 2002 г. Центром контроля за отравлениями в США констатировано 8998 случаев интоксикации изопропанолом. В 2007 г. таких случаев зарегистрировано 7447. В 2009 году число зарегистрированных острых отравлений изопропанолом в США и Канаде составило 20 820 [7, 8].

Изопропанол вызывает депрессию ЦНС и кому при концентрациях в плазме крови, в 2–3 раза меньших, чем этанол. Значительно выше при приеме изопропанола риск развития алкогольного гастрита, гастродуоденита и других поражений ЖКТ. Гастроэнтерит часто протекает с более тяжелой симптоматикой, чем при потреблении этанола, — с сильными болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, нередко с развитием острых желудочно-кишечных кровотечений [5–7]. Иногда при отравлениях изопропанолом у пострадавших ощущается характерный «фруктовый» запах изо рта [7, 9]. Описаны острый тубулярный некроз, гемолитическая анемия, острая миопатия, гипотермия. Период полувыведения изопропанола из организма составляет от 2,5 до 6,6 часа, а период полувыведения ацетона, образовавшегося в результате превращения изопропанола, колеблется в пределах от 10 до 31 часа [5, 10]. Концентрация изопропанола в плазме крови в пределах 0,5–1,0 г/л обычно обусловливает состояние опьянения средней степени тяжести. При концентрации, превышающей 1,5 г/л, высока вероятность развития комы. Концентрация изопропанола в плазме крови, превышающая 2,0 г/л, является фатальной, если не будут обеспечены мероприятия интенсивной терапии [11]. Невозможность превращения изопропанола в соответствующий альдегид и кислоту иногда становится причиной поспешного заключения об отсутствии метаболического ацидоза в условиях острой интоксикации [7, 9, 10]. Но причиной развития метаболического ацидоза при отравлении изопропанолом часто становится синдром острой недостаточности кровообращения, развивающийся вследствие сильного кардиодепрессивного эффекта этого химического соединения [3, 12, 13].

Применение и токсические эффекты амилового и изоамилового спиртов

Амиловый спирт (пентанол, C₅H₁₁OH) и его изомеры — предельные одноатомные спирты. Известны 8 изомерных амиловых спиртов. Наибольшее значение имеет изоамиловый спирт (CH₃)₂CHCH₂CH₂OH — основной компонент сивушного масла, из которого его и получают. Изоамиловый спирт — бесцветная неприятно пахнущая жидкость, в воде малорастворима, ядовита; ее пары раздражают слизистые оболочки дыхательных путей и вызывают удушье и кашель. Изоамиловый спирт применяется в промышленности как растворитель, а также используется для приготовления эссенций, имеющих приятный фруктовый запах. Некоторые из этих эссенций применяются в парфюмерии. Изоамиловый спирт используется для получения амилацетата, применяемого для приготовления нитроцеллюлозных лаков и ароматизаторов. Этот спирт используется для получения амилнитрита, нашедшего применение в медицине. Изоамиловый спирт в 10–12 раз токсичнее, чем этиловый. Он действует на центральную нервную систему, обладает наркотическими свойствами. При приеме изоамилового спирта появляется головная боль, тошнота, рвота, в организме повышается содержание ацетона и других кетонов. Симптомы отравления проявляются уже после приема внутрь 0,5 г изоамилового спирта. Смерть может наступить после приема внутрь 10–15 г этого спирта. Хорошо известны случаи смертельных отравлений самогоном и другими спиртоводочными изделиями кустарного производства, которые содержат изоамиловый спирт и другие компоненты сивушных масел [14, 15]. Особенно опасно угнетающее действие на сердце и мозговые сосуды. Амиловый спирт постоянно встречается в спиртных напитках, виноградных винах и в коньяке. Употребление самогона является основной и, быть может, единственной причиной острых дигестивных отравлений изоамиловым спиртом. В очищенных колонным способом водке и спирте сивушное масло обычно отсутствует или содержится в безопасном количестве [16–18].

Кардиотоксичность высших спиртов

Высшие спирты, особенно пропанол и изопропанол, способны оказывать сильное токсическое влияние на сердце. Это обусловливает тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости: синоаурикулярную блокаду, асистолию предсердий, слабость синусового узла, тяжелую синусовую брадикардию, внутрижелудочковую блокаду. Тяжелой брадикардии сопутствует артериальная гипотензия. Известны случаи артериальной гипотензии без развития брадикардии [3, 5, 10]. Тяжелая брадикардия и артериальная гипотензия могут расцениваться как экзотоксический кардиогенный шок, требующий применения препаратов с позитивным инотропным эффектом [6, 12]. Примером может быть следующий клинический случай.

Пациент (история № 11650), мужчина 59 лет с массой тела 102 кг, доставлен в клинику в 23:50 18.04.2014 с жалобами на головокружение, тошноту и резкую общую слабость. Диагноз врача бригады СМП: отравление суррогатами алкоголя. Известно, что указанные симптомы появились вскоре после употребления коньяка в количестве 250 мл. Бригада СМП наблюдала артериальную гипотензию в пределах 70/50–90/60 мм рт.ст. и брадикардию с ЧСС до 50 в 1 мин. Пациент страдает гипертонической болезнью. Привычные показатели АД — 140–150/90 мм рт.ст. Систематического лечения артериальной гипертонии нет. Накануне препаратов с выраженным отрицательным хронотропным эффектом не принимал. На догоспитальном этапе внутривенно вводились реосорбилакт 200 мл, кофеин 20% 1,0 мл и метоклопрамид 0,5% 2,0 мл.

При осмотре состояние оценено как тяжелое. Больной в ясном сознании в горизонтальном положении. Выраженной бледности или цианоза кожных покровов и слизистых оболочек нет. Функция внешнего дыхания компенсирована. Дыхание везикулярное, с частотой до 25 в минуту. Прослушивается хорошо над всей поверхностью легких, SpO₂ 93 %. Гемодинамика неустойчива. Присутствует тяжелая брадикардия с ЧСС 40 в минуту и артериальная гипотензия с АД 90/50 мм рт.ст. Систолическое АД почти на 40 % ниже привычного показателя. Живот мягкий, безболезненный. Показания алкотеста отрицательные. При ЭКГ-исследовании выявлена синусовая брадикардия с ЧСС 38 в минуту, без признаков острых очаговых изменений миокарда. Зарегистрированная ЭКГ приведена на рис. 1.

Интенсивная терапия в реанимационном зале включала в/в инфузию физиологического раствора и немедленное в/в введение 2 мг атропина сульфата, после чего ЧСС возросла до 88 в минуту, а АД — до 110/70 мм рт.ст. После этого было произведено зондовое промывание желудка. Перорально введено 12 г сорбента на основе диоксида кремния.

Дальнейшая интенсивная терапия включала введение глюкозо-инсулиновой смеси и физиологического раствора в объеме 1200 мл за 12 часов, введение антигипоксанта армадина 300 мг, тиосульфата натрия 6000 мг, аскорбиновой кислоты 400 мг и эуфиллина 400 мг. Дважды был констатирован рецидив брадикардии, который устранялся в/в введением 0,5 мг атропина сульфата. Необходимости в применении бета-адреномиметиков не возникло. По данным лаборатории, обнаружены признаки компенсированного метаболического ацидоза — дефицит буферных оснований 4,2 ммоль/л и ацетон в моче. Остальные лабораторные показатели — без особенностей. На следующие сутки пациент по собственному желанию был выписан из ОИТ.

В клинической практике предположительный диагноз острого отравления высшими спиртами может быть установлен на основании данных анамнеза и наличия типичной клинической картины с выраженным кардиодепрессивным эффектом при отсутствии указаний на употребление медикаментов с выраженным отрицательным хронотропным эффектом. В большинстве клиник проведение высокоточной газово-жидкостной хроматографии для выявления в организме пострадавших высших спиртов и их метаболитов недоступно. Если таковая и осуществляется, то чаще всего исследование ограничивается определением концентрации этанола в плазме крови. Отрицательные показания алкотеста нельзя рассматривать в качестве доказательства отсутствия интоксикации высшими спиртами, особенно их изомерами, так как в процессе теста выдыхаемые пары этих спиртов не превращаются на электроде прибора в уксусную кислоту [19].

Интенсивная терапия при острых отравлениях высшими спиртами

Лечение отравлений различными видами высших спиртов неспецифично. Детоксикация должна обязательно включать промывание желудка, даже если после употребления спирта прошло более 6 часов. После промывания желудка используются различные энтеросорбенты и вазелиновое (парафиновое) масло в количестве 60–100 мл. В случаях тяжелого угнетения функций ЦНС, развития центрогенной дыхательной недостаточности необходимо обеспечение проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. С целью защиты мозга используются средства для внутривенного наркоза с противосудорожной активностью (барбитураты, бензодиазепины) и антигипоксанты. Развитие аритмогенного кардиогенного экзотоксического шока вследствие слабости синусового узла потребует введения атропина и бета-адреномиметиков [3, 12, 20]. Проводят коррекцию водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния организма. В случаях развития тяжелого гастродуоденита актуальна противоязвенная терапия с применением свежезамороженной плазмы. Должны быть использованы гепатопротекторы и проводиться мероприятия, направленные на предотвращение развития острой почечной недостаточности. При несостоятельности функции почек проводят гемодиализ [3, 10, 11].