Международный неврологический журнал 7 (69) 2014

Статья опубликована на с. 26-30

Одну из ведущих позиций в структуре неврологической заболеваемости и распространенности занимают дегенеративные заболевания позвоночника. Эта патология имеет особое медицинское и большое социальное значение, занимая верхние строки в структуре причин временной нетрудоспособности.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике, лечению заболеваний позвоночного столба, позиции доказательной медицины в этой области довольно скромны. В данной статье представлены современные литературные данные и собственные наблюдения по диагностике и лечению второй по частоте (после пояснично-крестцового уровня) патологии — дегенеративных шейных радикулопатий.

Одной из главных причин боли в шейном отделе позвоночника, верхних конечностях является цервикальная радикулопатия, обусловленная компрессией спинномозговых корешков вследствие грыжи диска и/или спондилезом [1, 2].

Эпидемиологические данные, касающиеся распространенности и заболеваемости шейных радикулопатий, недостаточно изучены не только в Украине, но и во всем мире. По данным ретроспективного анализа, проведенного в США, было установлено, что заболеваемость в среднем составляет 83,2 случая на 100 тыс. населения в год. При этом заболеваемость мужчин выше, чем женщин. Пик заболеваемости отмечается на четвертой и пятой декаде жизни. Грыжевые выпячивания межпозвоночных дисков чаще отмечаются у более молодых пациентов. Спондилоартроз как причина радикулопатий чаще регистрируется у пожилых пациентов [3].

На сегодняшний день до конца не установлены факторы риска данной патологии. Наиболее общей причиной компрессии корешков на шейном уровне является сужение фораминального пространства вследствие спондилоартроза. Межпозвоночные отверстия имеют конусообразную форму, где входная зона является наиболее узкой. Именно в этом месте корешковый нерв является наиболее уязвимым, так как имеет коническую форму с расширением в начальном отделе (в области центра дурального мешка) [4].

Второй по частоте причиной компрессии корешков на шейном уровне является латеральная грыжа диска [3]. Дифференциальная диагностика описанных причин компрессии корешков является весьма затруднительной, хотя имеются указания на то, что неврологический дефицит более выражен у пациентов с патологией дисков [4].

Наиболее часто компрессия корешков происходит на уровне С7 (46,3–69 %), С6 (17,6–19 %), реже на уровне С5 (2–6,6 %), С8 (6,2–10 %). Это объясняется анатомическими особенностями позвоночного столба на шейном уровне — межпозвоночные отверстия уменьшаются в размере сверху вниз, поэтому компрессия корешков чаще происходит на среднем и нижнем шейном уровне [3].

Нехарактерными являются грыжевые выпячивания на более чем одном уровне, в то же время спондилоартроз чаще имеет многоуровневое распространение [3, 4].

Имеются указания, что воспаление само по себе и/или в сочетании с компрессией диска является основной причиной развития неврологической симптоматики [5, 6]. Это подтверждается присутствием интерлейкинов и простагландинов в «грыжевом» диске [7].

Клиническая картина сопровождается болевым синдромом в области шеи с иррадиацией в верхние конечности, пальцы, парестезиями, гипоанестезией в зоне иннервации соответствующих дерматомов, снижением соответствующих глубоких рефлексов, а также слабостью мышц. Снижение/выпадение чувствительности обычно не происходит при поражении одного спинномозгового корешка, что связано с анатомическими особенностями иннервации в дерматомах (часть волокон идет от верхнего и от нижнего дерматома) [5, 8].

Следует сказать, что боль в области шеи сама по себе отмечается не всегда и/или выражена меньше, чем боль в области верхней конечности.

Описаны и нетипичные зоны иррадиации боли — в область груди, нижней челюсти, в подлопаточную область [8, 9].

По данным двух крупных исследований (число наблюдений 100 и 561 соответственно) была показана следующая частота клинических проявлений: парестезии отмечались в 91 и 89,7 % случаев соответственно, гипоанестезия — в 24 и 33 %, мышечная слабость (симптомы) — в 34 и 15,3 %, снижение сухожильных рефлексов — в 72 и 84,1 % случаев [3].

Клинический диагноз шейной радикулопатии может быть подтвержден определением компрессии корешка по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (метод выбора для определения протрузий межпозвоночных дисков), в то же время тонкие срезы при проведении спиральной компьютерной томографии (СКТ) позволяют выявить фораминальный стеноз [10]. Следует особо подчеркнуть, что данные, полученные при нейровизуализации, должны четко сопоставляться с клинической картиной конкретного пациента. Это связано с частыми ложноположительными данными МРТ/СКТ: когда находки являются случайными, их локализация не соответствует клинической картине и не объясняет ее. Часто изменения со стороны дисков можно найти у асимптомных пациентов [11]. Это же касается и проведения рутинной рентгенографии — дегенеративные изменения с возрастом определяются практически у всех пациентов (в том числе у асимптомных), очень часто не объясняя клиническую картину. Данный метод в диагностике шейных радикулопатий к настоящему времени имеет ограниченное применение.

Противоречивой остается целесообразность применения электронейромиограммы для диагностики шейных радикулопатий. По данным разных исследований, чувствительность метода варьирует от 30 до 95 %. Вероятно, наибольшее значение данный метод может иметь для исключения другой патологии (в сомнительных случаях), например ущемления срединного или локтевого нерва [12].

Природное течение спондилогенной и дискогенной шейной радикулопатии является в целом благоприятным. Разрешение радикулопатии, обусловленной грыжей диска, происходит спонтанно [13]. Хирургическое лечение показано лишь в случаях непереносимой боли и значительной длительности болевого синдрома. Обычно применяют так называемую выжидательную тактику, когда для лечения пациентов используют анальгетики, хотя к настоящему времени не было проведено хорошо спланированных проспективных многоцентровых исследований по оценке эффективности консервативного лечения шейных радикулопатий [14].

Интересное исследование было проведено Persson и соавторами [15], когда сравнивались три схемы лечения. Пациенты с длительным болевым синдромом были рандомизированы для лечения в три группы — хирургического лечения, физиотерапии, ношения шейного воротника. Хирургическое лечение было эффективнее в отношении купирования болевого синдрома в первые 4 месяца наблюдения. Через 16 месяцев в исследуемых группах не было разницы по частоте/выраженности болевого синдрома, мышечной силе, чувствительным нарушениям.

В исследовании, проведенном в 1966 году в Великобритании [16], 493 пациента с шейными корешковыми синдромами были разделены на 5 групп по виду лечения: тракция, плацебо-тракция, ношение воротника, медикаментозное лечение (таблетки плацебо), физиотерапия (плацебо). Не было найдено различий в эффективности какого-либо метода лечения (по купированию болевого синдрома и восстановлению трудоспособности). У 75 % пациентов отмечалось регрессирование болевого синдрома в течение 4 недель от начала лечения во всех группах.

Несмотря на то, что приведенные испытания не соответствуют современным требованиям к рандомизированным клиническим исследованиям, они четко показывают благоприятное спонтанное разрешение шейных радикулопатий в большинстве случаев.

Одним из наиболее часто применяемых способов лечения шейных радикулопатий остаются физические упражнения (в том числе лечебная физкультура). По данным систематического обзора 4 исследований (2005) [17] было установлено, что специфические упражнения могут быть эффективными для лечения «механических» заболеваний шейного отдела.

По данным систематического обзора, в котором изучали эффективность мануальной терапии у пациентов с «механическими» заболеваниями шеи, было показано, что мануальная терапия приводит к более быстрому снижению болевого синдрома (по сравнению с физическими упражнениями и традиционной медикаментозной терапией) у пациентов с цервикалгиями (без радикулопатий). Однако эффективность применения мануальных техник при лечении цервикальных радикулопатий оказалась недостаточной. Более того, манипуляции в области шейного отдела позвоночника несут риск осложнений, таких как диссекция позвоночной артерии, компрессия спинного мозга при объемных грыжах диска. Таким образом, применения указанных техник имеет смысл избегать, особенно если не было произведено МРТ/КТ шейного отдела позвоночника [18].

Достоверно не установлена к настоящему времени и эффективность применения воротников для лечения шейных радикулопатий. Одни авторы указывают на эффективность ношения воротников для купирования болевого синдрома ввиду ограничения подвижности шейного отдела (а следовательно, и ирритации корешков) [17, 19]. Другие же авторы указывают на отсутствие эффекта [15]. Воротники (полужесткие) применяют обычно лишь в остром периоде. Длительное их ношение приводит к побочному действию — атрофии паравертебральных мышц [5].

Во многих странах для лечения шейных радикулопатий применяют перирадикулярые, фораминальные, эпидуральные блокады с кортикостероидами. В то же время эффективность данного метода лечения до конца не изучена. На сегодняшний день существуют противоречивые данные: в одном исследовании указываются положительные результаты лечения данным методом 68 пациентов с шейной радикулопатией (в этом испытании контрольной группы не было) [20], в другом же показано отсутствие эффективности данной методики [21].

Целью нашего исследования было оценить эффективность различных схем применения лорноксикама, толперизона и габапентина для лечения острого болевого синдрома у пациентов с шейными радикулопатиями.

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты с цервикальной радикулопатией (n = 121) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 45,2 ± 4,6 года) — 70 мужчин и 51 женщина. В испытание не включали пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергическими реакциями на нестероидные противовоспалительные средства, с выраженной соматической патологией, травмами позвоночника в анамнезе.

Всем пациентам проводили неврологический осмотр, МРТ шейного отдела позвоночника. Для объективизации выраженности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (по Likert). Кроме того, для оценки динамики состояния пациентов применяли шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression — CGI): CGI-S (severity scale) — для определения исходного состояния и CGI-I (improvement scale) — для изучения динамики состояния по сравнению с исходным уровнем. Для выявления нейропатического компонента в структуре болевого синдрома каждый пациент проходил тест по шкале LANSS (Leeds Assessments of Neuropathic Symptoms and Signs).

В зависимости от наличия или отсутствия нейропатического компонента боли пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (без нейропатической боли) вошел 61 пациент, во вторую (с нейропатической болью) — 60.

В каждой из групп сравнивали 2 схемы лечения: в первой — применение лорноксикама (Ксефокам) в монотерапии (8 мг/сут в/м на протяжении 5 дней, затем 8 мг/сут внутрь еще 10 дней) и в сочетании с толперизоном (450 мг/сут на протяжении 10 дней), во второй — использование габапентина в монотерапии (1800 мг/сут на протяжении 15 дней) и в сочетании с лорноксикамом (Ксефокам) (8 мг/сут в/м на протяжении 5 дней, затем 8 мг/сут внутрь еще 10 дней).

В каждой из групп проводили простую последовательную рандомизацию по отношению к планируемой схеме лечения.

Оценку осуществляли на 1, 5, 10, 15-й день.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica.

Результаты и их обсуждение

Динамика состояния пациентов первой группы представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, выраженность болевого синдрома начинает достоверно снижаться с 5-го дня лечения. При этом различия монотерапии лорноксикамом и сочетанной терапии (лорноксикам + толперизон) на 5-й день отмечаются лишь на уровне тенденции.

При дальнейшем анализе данных видно, что болевой синдром достоверно снижается в динамике лечения (на 10-й день), достигая минимальной выраженности к 15-му дню лечения в обеих группах, хотя при сочетанном применении лорноксикама (Ксефокам) и толперизона отмечалось достоверно более значимое снижение выраженности болевого синдрома и улучшение состояния пациентов.

Динамика состояния пациентов второй группы (с доминированием нейропатического компонента боли) представлена в табл. 2.

Анализируя полученные данные, видим, что болевой синдром значительно уменьшается к 15-му дню от начала лечения в обеих группах, хотя и не достигает столь значительного снижения, как у пациентов без нейропатического компонента боли.

Бросается в глаза разный темп снижения боли при оценке показателей пациентов двух подгрупп в зависимости от применяемой схемы лечения: болевой синдром к 5-му дню достоверно больше уменьшается при сочетанном использовании габапентина и лорноксикама (Ксефокам), данная тенденция сохраняется к 10-му дню лечения, выравниваясь лишь на 15-й день лечения. Это означает, что при сочетанном применении лорноксикама (Ксефокам) и габапентина боль стихает быстрее, а общее клиническое состояние улучшается более выраженно, чем при монотерапии габапентином.

Выводы

Таким образом, несмотря на высокую распространенность и заболеваемость, шейные радикулопатии остаются относительно малоизученными с точки зрения медицины доказательств. В целом пациенты с данной нозологией имеют хороший прогноз. Ввиду этого консервативное ведение пациентов является первым выбором. Оперативное лечение следует рассматривать в случае длительного (более 3 месяцев), интенсивного болевого синдрома, при выраженной компрессии спинного мозга на шейном уровне.

Лорноксикам при сочетанном применении достоверно снижает выраженность болевого синдрома у пациентов с шейными радикулопатиями с доминированием как ноцицептивного, так и нейропатического компонента боли.

При использовании лорноксикама (Ксефокам) у пациентов без нейропатической боли отмечается значительное снижение боли и улучшение общего клинического состояния, которое более выражено при сочетанном применении с толперизоном.

Сочетанное применение лорноксикама и габапентина достоверно быстрее уменьшает выраженность болевого синдрома и улучшает общее клиническое состояние пациентов по сравнению с монотерапией габапентином.