Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (63) 2014

Статья опубликована на с. 74-78

Введение

В 1995 году J. Marshall, D. Cook, N. Cristou предложили шкалу для оценки полиорганной дисфункции — Multiple Organ Dysfunction Score, которая включала определение степени дисфункции в системах организма. Первоначально названная мультиорганной системной недостаточностью, теперь в англоязычной литературе она предпочтительно называется синдромом мультиорганной дисфункции (СМОД). Считается, что этот термин лучше описывает изменения органов, происходящие в динамике, а не просто говорит о наличии или отсутствии органной недостаточности [1].

Однако и по сегодняшний день нет единого мнения о том, когда пораженный орган или система имеют нарушенную, но еще удовлетворяющую запросам организма функцию, а когда его можно признать несостоятельным, что связано с надвигающейся гибелью организма [2].

Системная дисфункция рассматривается только применительно к острым патологическим состояниям. Для умирающего вследствие хронического патологического процесса или старости организма более приемлем термин «терминальная висцеропатия», обозначающий необратимую утрату функций в конце жизненного цикла, что принципиально отличается диагностической и лечебной тактикой [3].

Материалы и методы

В условиях отделения анестезиологии с палатами интенсивной терапии (ОАсПИТ) коммунального учреждения «Запорожская городская многопрофильная клиническая больница № 9» проведено комплексное обследование и мероприятия интенсивной терапии 25 критическим больным с геморрагическим инсультом.

Средний возраст больных составил 62 ± 2 года, из них мужчин 14 (56,0 %) — средний возраст 64 ± 3 года; женщин 11 (44 %) — средний возраст 63 ± 4 года.

При этом выздоровевших больных было 18 — средний возраст 64 ± 2 года, из них мужчин 9 (50 %) — средний возраст 65 ± 4 года; женщин 9 (50 %) — средний возраст 64 ± 3 года.

Умерших больных было 7 — средний возраст 60 ± 5 лет, из них мужчин 5 (71,4 %) — средний возраст 62 ± 3 года; женщин 2 (28,6 %) — средний возраст 55 ± 19 лет.

Критерии включения:

1. Больные с первичным внутримозговым кровоизлиянием — код МКБ-10: I61.

Критерии исключения:

1. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием — код МКБ-10: I60.

2. Больные с повторным внутримозговым кровоизлиянием — код МКБ-10: I61.

3. Больные с другими нетравматическими кровоизлияниями — код МКБ-10: I62.

4. Больные с ишемическим инсультом — код МКБ-10: I63.

Всем больным проводился неврологический мониторинг тяжести геморрагического инсульта по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [4, 5] (табл. 1).

Наличие мультиорганных повреждений определяли по выраженности нарушений церебральной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем (табл. 2).

Динамику нарушений функции центральной нервной системы оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ).

В англоязычной литературе нарушение функции дыхательной системы принято определять по отношению парциального давления кислорода в артериальной крови в альвеолах (PaO₂) к фракции вдыхаемого кислорода (FiO₂) — PaO₂/FiO₂: Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Logistic organ dysfunction (LOG).

При этом необходимо учитывать, что РaО₂ не отражает степень насыщения крови кислородом. Значительно более информативным для оценки оксигенации артериальной крови является показатель насыщения кислородом артериальной крови (SaO₂) [6].

У больных с геморрагическим инсультом определить тяжесть гемодинамических нарушений исходя из цифр артериального давления вследствие компенсаторной гипертензии представляется затруднительным. Поэтому выраженность нарушений функции сердечно-сосудистой системы оценивали по гемодинамическому профилю.

Результаты и обсуждение

Характеристика тяжести геморрагического инсульта по шкале NIHSS при поступлении больных в ОАсПИТ представлена в табл. 3.

В табл. 4 представлена выраженность мультиорганных нарушений у критических больных с геморрагическим инсультом при поступлении в отделение анестезиологии с палатами интенсивной терапии.

Коррекция мультиорганных нарушений у критических пациентов с геморрагическим инсультом (первичной внутримозговой гематомой) проводилась с учетом унифицированного протокола медицинской помощи больным с геморрагическим инсультом [4].

Коррекция нарушений функции центральной нервной системы

Кровоток в сосудах головного мозга в норме определяется церебральным перфузионным давлением (ЦПД). При его снижении происходит компенсаторная вазодилатация артерий и артериол, что обеспечивает поддержание мозгового кровообращения на оптимальном уровне. Церебральное перфузионное давление в норме составляет 70–100 мм рт.ст., при его снижении возникают метаболические признаки ишемии головного мозга [7, 8].

ЦПД рассчитывается как разница между средним артериальным давлением (САД, мм рт.ст.) и внутричерепным давлением (ВЧД, мм рт.ст.):

ЦПД = САД – ВЧД, мм рт.ст., при этом:

1. При оценке сознания по ШКГ в 14–13 баллов ВЧД составляет 15 мм рт.ст.

2. При уровне сознания по ШКГ в 12–11 баллов ВЧД соответствует 20 мм рт.ст.

3. При оценке сознания по ШКГ в 10–9 баллов ВЧД составляет 25 мм рт.ст.

4. При уровне сознания по ШКГ ≤ 8 баллов ВЧД соответствует 30 мм рт.ст.

Исходя из этого, производится целевая коррекция значений САД с целью поддержания адекватного мозгового кровотока:

САД = ЦПД + ВЧД, мм рт.ст., где:

1. САД = 70 (нижняя граница нормы ЦПД) +  15 = 85 мм рт.ст. — у пациентов с нарушением сознания по типу заторможенности.

2. САД = 70 + 20 = 90 мм рт.ст. — у больных в контактном сопоре.

3. САД = 70 + 25 = 95 мм рт.ст. — у больных в неконтактном сопоре.

4. САД = 70 + 30 мм рт.ст. = 100 мм рт.ст. — у больных в коматозном состоянии.

Коррекция нарушений функции дыхательной системы

Профилактическая оксигенация осуществляется при SaO₂ ≤ 94 % увлажненным кислородом со скоростью потока 2–6 литров в минуту (л/мин^–1) [4, 5].

При этом уровень фракции вдыхаемого кислорода при спонтанном дыхании зависит от нарушения сознания больных по ШКГ (табл. 5).

1. При уровне сознания по ШКГ 14–13 баллов FiO₂ составляет 0,3 %.

2. При оценке сознания по ШКГ 12–11 баллов FiO₂ составляет 0,4 %.

3. При уровне сознания по ШКГ 10–9 баллов FiO₂ составляет 0,5 %.

4. При сознании по ШКГ 8 баллов, частоте дыхательных движений > 7 или < 30 в минуту, напряжении кислорода в артериальной крови (раО₂) > 70 мм рт.ст., напряжении углекислого газа в артериальной крови (раСО₂) < 45 мм рт.ст. FiO₂ составляет 0,6 %.

В случае нарастания признаков дыхательной недостаточности или дальнейшего нарушения сознания по ШКГ решается вопрос о проведении оротрахеальной интубации и перевода больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При этом достаточно одного из нижеперечисленных факторов [10]:

— уровень сознания по ШКГ < 8 баллов;

— брадипноэ < 7 или тахипноэ > 30 в 1 минуту;

— гипоксемия (раО₂ < 70 мм рт.ст.);

— гиперкапния (раСО₂ > 45 мм рт.ст.).

Фракция вдыхаемого кислорода при ИВЛ определяется по формуле [9]:

FiO₂ = (поток О₂ + 0,21 • (МОД – поток О₂)) / МОД, %, где:

поток О₂ — поток кислорода по ротаметру, л/мин^–1; МОД — минутный объем дыхания = масса тела / 10 + 1, л/мин^–1.

Коррекция гемодинамических нарушений

Коррекция гипертензии [4]:

— систолическое артериальное давление (АД сист.) > 220 или САД > 150 мм рт.ст. без подозрения на увеличение ВЧД — длительная в/в инфузия гипотензивного препарата с мониторингом АД каждые 5 минут;

— АД сист. > 180 или САД > 130 мм рт.ст. в сочетании с подозрением на повышение ВЧД — мониторинг ВЧД, а также снижение АД до уровня ЦПД ≥ 70 мм рт.ст.

— АД сист. > 180 или САД > 130 мм рт.ст. без подозрения на повышение ВЧД — снижение АД сист. до 160 или САД до 110 мм рт.ст. каждые 15 мин.

Коррекция гипотензии:

— норадреналин в начальной дозе 5 мкг/мин^–1, увеличивая дозу до достижения желаемого эффекта:

— 5–10 мкг/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий (кардиотонический) эффект;

— > 10 мкг/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий (вазотонический) эффект, применяется при ультимативной гипотензии (АД сист. < 70 мм рт.ст.), после ее устранения показано введение дофамина или добутамина [11];

— дофамин 1 мкг/кг^–1/мин^–1, увеличивая дозу до достижения желаемого эффекта:

— 1–3 мкг/кг^–1/мин^–1 — дофаминстимулирующий эффект (улучшение перфузии мезентериальных сосудов, почек и миокарда);

— 4–10 мкг/кг^–1/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий эффект;

— 11–20 мкг/кг^–1/мин^–1 — сочетанный aльфа- и бета-адреностимулирующий эффект;

— > 20 мкг/кг^–1/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий эффект;

— добутамин 5 мкг/кг^–1/мин^–1, увеличивая дозу до достижения желаемого эффекта:

— 5–15 мкг/кг^–1/мин^–1 — нарастающий бета-адреностимулирующий эффект;

— > 15 мкг/кг^–1/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий эффект;

— адреналин 1 мкг/мин^–1, увеличивая дозу до достижения желаемого эффекта:

— 1–4 мкг/мин^–1 — бета-адреностимулирующий эффект;

— 5–20 мкг/мин^–1 — нарастающий бета-адреностимулирующий эффект;

— > 20 мкг/мин^–1 — преобладающий бета-адреностимулирующий эффект.

Выводы

1. У критических больных с геморрагическим инсультом использование шкалы NIHSS позволяет определить тяжесть заболевания, исходя из выраженности неврологической симптоматики.

2. Мониторинг мультиорганных нарушений отражает витальные изменения в организме критических больных с геморрагическим инсультом, что позволяет своевременно скорригировать интенсивную терапию, направленную на стабилизацию жизненно важных функций организма.