Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (63) 2014

Статья опубликована на с. 93-95

Введення

Гіпертрофія носоглоткової мигдалини є найбільш поширеною причиною закладеності носа в дітей. Аденотомія з проведенням тонзилектомії або без неї залишається одним із найбільш часто виконуваних хірургічних втручань в оториноларингологічній практиці. Анестезія при аденотомії покликана забезпечити достатню періопераційну аналгезію, надання якісного хірургічного доступу з метою спільного використання дихальних шляхів анестезіологом та хірургом, запобігання післяопераційній нудоті та блювоті [1].

Операційний стрес викликає в організмі дитини відповідну реакцію з боку різних систем: нервової, імунної, нейроендокринної, метаболізму [2–4]. Не варто забувати, що сам наркоз ще до приєднання операційної травми призводить до змін гомеостазу і фактично є компонентом операційного стресу [5]. Для оцінки адекватності анестезії використовують різні показники: стан центральної гемодинаміки, рівень стресових гормонів, рівень глюкози, вільних жирних кислот. Одним із проявів хірургічного стресу є зміна метаболізму глюкози як наслідок дії глюкокортикоїдів на вуглеводний обмін (гіперглікемія є наслідком глюконеогенезу та гальмування окислення глюкози у тканинах). Деякі автори вважають, що рівень плазмової концентрації глюкози може бути досить якісним індикатором рівня операційного стресу [6].

Дослідження маркерів стресу досі залишається актуальним, бо саме його результати є об’єктивним підтвердженням адекватності антиноцицептивного захисту пацієнта від операційного стресу.

Мета дослідження — порівняння рівня глюкози крові при аденотомії в дітей в умовах різних способів загальної анестезії.

Матеріали та методи

Дослідження виконано на базі Комунального закладу охорони здоров’я «Обласна дитяча клінічна лікарня» м. Харкова. До нього увійшли 55 дітей віком від 6 до 11 років, яким була проведена аденотомія. Ступінь операційно-наркозного ризику у всіх пацієнтів відповідав I за ASA.

До дослідження не входили діти молодше 5 років і старше 12 років; оперативні втручання на лор-органах за винятком аденотомії; фізичний статус ASA III–IV; наявність тяжкої хронічної патології, що супроводжується порушеннями системного метаболізму та функціонування інших органів і систем; наявність органічного або функціонального ураження центральної нервової системи.

Залежно від способу проведеної анестезії пацієнти були розподілені на дві групи. У I групу (n = 24) увійшли пацієнти, оперовані в умовах внутрішньовенної анестезії на основі пропофолу. У II групу (n = 31) увійшли пацієнти, оперовані в умовах інгаляційної анестезії севофлюраном. Середній вік пацієнтів I групи становив 6,9 ± 0,4 року, II групи — 7,5 ± 0,4 року (p > 0,05). За статтю діти розподілилися у групах так: I група — 54,2 ± 10,9 % хлопчиків, 45,8 ± 10,0 % дівчаток, II група — 35,5 ± 9,0 % хлопчиків, 64,5 ± 9 % дівчаток. За кількістю хлопчиків та дівчаток групи не відрізнялися (p > 0,05). Середня тривалість оперативного втручання у I групі — 7,7 ± 0,5 хвилини, а у другій — 9,2 ± 0,6 хвилини, статистичної різниці між групами не було (p > 0,05). Пацієнти порівнюваних груп також вірогідно не відрізнялися за зростом, вагою та обсягом оперативного втручання (табл. 1).

У I групі індукцію анестезії виконували з використанням 1% розчину пропофолу (2,5–3 мг/кг), підтримання здійснювали фракційним введенням пропофолу з розрахунку (1 мг/кг), приблизно через 2,5–3 хвилини після попереднього введення.

У II групі індукцію анестезії здійснювали севофлюран-кисневою сумішшю болюсною методикою без попереднього заповнення дихального контура 8 об% севофлюрана при потоці кисню 4 л/хв. Після досягнення клініки хірургічної стадії наркозу підтримання анестезії здійснювали подачею 2–2,5 об% севофлюрана при потоці свіжого газу 2 л/хв. Використовували наркозно-дихальний апарат МК-1 («Респект-Плюс», Білорусь).

В обох групах міорелаксація забезпечувалася дитиліном (2 мг/кг). У I групі аналгезія інтраопераційно забезпечувалася фентанілом (2 мкг/кг), а у II групі аналгезія здійснювалася поєднанням фентанілу (2 мкг/кг) з анальгіном (8–10 мг/кг). Із метою профілактики нудоти та блювоти пацієнтам обох груп інтраопераційно вводили ондансетрон (0,1 мг/кг), а пацієнтам II групи — у поєднанні з дексаметазоном (0,1–0,15 мг/кг). Післяопераційне знеболювання в обох групах проводилося пероральною дачею нестероїдного протизапального препарату ібупрофен (10 мг/кг).

При проведенні оперативного втручання проводився періопераційний моніторинг, що включав: пульсоксиметрію, вимірювання частоти серцевих скорочень, середнього артеріального тиску, капнометрію, варіабельність ритму серця (монітор UM-300, Україна).

Оцінка ефективності знеболювання в ранньому післяопераційному періоді проводилась за допомогою шкали Wong and Baker FACES Pain Scale («Обличчя»), поведінкової шкали FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability) і шкали Oucher.

Рівень глікемії визначався глюкозооксидазним методом. Забір крові для біохімічних досліджень здійснювався на наступних етапах: 1-му — перед операцією; 2-му — травматичний момент операції; 3-му — екстубація; 4-му — через 20 годин після операції. У періопераційному періоді інфузія глюкози пацієнтам не проводилася.

Статистична обробка даних здійснювалася з використанням значень t-критерію Стьюдента. Відмінності вважалися вірогідними при р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Передопераційні показники глікемії в обох групах не виходили за межі лабораторної норми і становили в середньому 3,6 ± 0,2 ммоль/л в I групі і 3,7 ± 0,2 ммоль/л у II групі та між групами не відрізнялись (p > 0,05) (табл. 2). На етапі травматичного моменту операції показники рівня глюкози крові в групах дещо підвищувалися — до 4,0 ± 0,1 ммоль/л та 4,1 ± 0,3 ммоль/л відповідно та між групами також не відрізнялись (p > 0,05). Після екстубації в I групі підвищення показника глікемії відбувалось у межах нормальних значень — 4,8 ± 0,1 ммоль/л, проте він був статистично вищим від рівня на етапі травматичного моменту операції (p < 0,001). У II групі показник глікемії становив 4,5 ± 0,2 ммоль/л, однак статистично значущої різниці порівняно з травматичним моментом операції не відзначалося (p > 0,05); статистичної різниці між групами також не відмічалось (p > 0,05). Звертає на себе увагу, що показники глікемії на етапі екстубаціі в обох групах були статистично вищими від передопераційних значень (p < 0,001 і p < 0,01 відповідно). Наступного ранку після операції відзначалася тенденція до зниження показників глікемії в обох групах, що не виходили за межі норми. Ми не виявили статистично значущої різниці між групами на заключному етапі дослідження (p > 0,05).

Середня інтенсивність больового синдрому через 1 годину після операції в групах становила 1,0 ± 0,3 бала і 1,5 ± 0,2 бала відповідно за шкалою «Обличчя» (картинка «трохи болить»). На цьому етапі статистично вірогідної різниці між групами за шкалою «Обличчя» не відзначалося (p > 0,05). У динаміці спостереження на наступних етапах дослідження за шкалою «Обличчя» в обох групах відзначалась тенденція до зниження інтенсивності больового синдрому (картинка «не болить»), проте статистично значущої різниці між групами не реєструвалося (p > 0,05) (табл. 3).

Звертає на себе увагу те, що в ранньому післяопераційному періоді середня інтенсивність больового синдрому за шкалою Oucher через 1 годину після операції була більш вираженою у хворих II групи — 1,8 ± 0,3 бала, у I групі — 0,5 ± 0,2 бала (p < 0,001), незважаючи на інтраопераційне поєднання фентанілу з анальгіном у пацієнтів II групи. За шкалою Oucher надалі на етапах дослідження відзначається тенденція до зниження інтенсивності больового синдрому, у той же час інтенсивність болю в групах відповідає картинці «не болить». Статистично значущої різниці між групами не відзначалося (p > 0,05).

За даними поведінкової шкали FLACC за весь час спостереження між групами не відзначалося вірогідної різниці (p > 0,05), інтерпретація балів на всіх етапах дослідження за даною шкалою говорить про те, що пацієнти в обох групах почували себе комфортно.

Таким чином, враховуючи результати цього дослідження, можна припустити, що аденотомія в пацієнтів обох груп в умовах загальної анестезії, яка проводилася пропофолом та севофлюраном із використанням фентанілу, у поєднанні з анальгіном чи без нього, забезпечує ефективну інтраопераційну аналгезію без істотних коливань рівня глікемії.

Висновки

1. Комплексне дослідження рівня глікемії в поєднанні з вивченням реакцій больової поведінки в дітей обох груп продемонструвало, що використання ібупрофену в дозі 10 мг/кг з метою післяопераційного знеболювання сприяє адекватній післяопераційній аналгезії.

2. Хоча рівень глікемії є чутливим показником операційного стресу, він не дозволяє у повному обсязі судити про адекватність антиноцицептивного захисту пацієнта, тому в подальшому необхідне вивчення нейроендокринної реакції, а саме рівня кортизолу та інсуліну в сироватці крові.