Журнал «Актуальная инфектология» 1 (6) 2015

Статья опубликована на с. 45-52

Актуальность проблемы токсоплазмоза связана с его широкой распространенностью (при обследовании населения в различных странах мира с помощью серологических методов установлено, что инфицированность токсоплазмами населения земного шара колеблется в широких пределах — от 20 до 90 % и составляет от 500 млн до 1,5 млрд и более человек); полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов, затрудняющими дифференциальную диагностику заболевания; поражением различных органов и систем; тесной связью между формами инфекционного процесса и состоянием иммунной системы инфицированного человека (по данным CDC, токсоплазмоз является основной причиной поражений нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией); ролью этой инфекции в перинатальной патологии; ограниченностью методов подтверждения связи между наличием в организме человека токсоплазм и имеющимися клиническими проявлениями; невозможностью добиться санации организма с помощью известных сегодня методов терапии; отсутствием специфических методов профилактики [1, 3, 7].

В Украине по-прежнему остается сложной эпидемическая ситуация относительно токсоплазмоза, что проявляется большим количеством инвазированных людей, а также хронизацией течения данной инвазии [3, 4].

До настоящего времени в Украине, несмотря на имеющуюся систему обязательной регистрации больных токсоплазмозом, нет информации о соотношении инфицированных и заболевших различных возрастных групп [1, 7], а рекомендуемые в литературе критерии диагностики и методики терапии токсоплазмоза не всегда достаточно полно учитывают современные данные и опыт работы отечественных и зарубежных инфекционистов [1, 3].

Отсутствие универсальных схем лечения, неэффективность санации организма больных с помощью существующих сегодня методов лечения (антибиотики, химиопрепараты) диктуют необходимость обоснования индивидуального подхода к применению различных схем комплексной терапии данной инвазии.

Цель работы — сравнительная оценка степени динамики показателей клеточного иммунитета организма больных хроническим приобретенным токсоплазмозом (ХПТ) в стадии обострения до и после комплексной терапии — через 1 и 5–6 месяцев от начала лечения.

Для достижения поставленной цели нами проведено исследование иммунологических реакций 143 больных ХПТ в стадии обострения в возрасте от 18 до 75 лет (92 женщины и 51 мужчина), находившихся на стационарном лечении в Областной клинической инфекционной больнице г. Харькова.

Для сравнения и контроля было обследовано 40 (20 женщин и 20 мужчин) практически здоровых людей соответствующего возраста с отрицательными серологическими реакциями на токсоплазмоз. Наличие ХПТ у обследованных больных, а также отсутствие синдромосходных заболеваний (грипп, ОРВИ, гепатиты, ВИЧ-инфекция и другие) были строго верифицированы, и отсутствие ХПТ в контрольной группе подтверждено серологически.

У больных токсоплазмозом до лечения отмечались тенденция к снижению относительного содержания общего числа Т-лимфоцитов — CD3+ (p > 0,05), а также снижение их регуляторных субпопуляций — CD4-хелперов (p < 0,001) и CD8-супрессорных клеток (p < 0,001). Однако их соотношение (иммунорегуляторный индекс — CD4/CD8) выявило лишь тенденцию к увеличению (1,65 ± 0,04 против 1,54 ± 0,01; p > 0,05).

Для решения данного вопроса о степени отклонения вышеуказанных показателей от нормы были использованы среднеарифметические значения t-критерия [2, 5].

Выраженные отклонения от нормы выявлены в отношении снижения относительного числа CD4+ (t = 4,1; p < 0,001) и CD8+ (t = 5,3; p < 0,001).

Отмечалась тенденция к снижению относительного числа общего количества CD3+ (t = 1,43; p > 0,05), увеличению иммунорегуляторного индекса — соотношения CD4/CD8 (t = 1,31; p > 0,05), а также к снижению абсолютного числа CD3+ (t = 0,83; p > 0,05).

Это связано с тем, что токсоплазмы являются мощными индукторами антигенспецифических популяций Т-лимфоцитов — CD4+ и CD8+ [7, 9, 10].

При индивидуальном учете показателей Т-системы иммунитета была отмечена разнонаправленность их отклонений от норм.

Доминирующим видом отклонений было снижение содержания CD4+-хелперов и CD8+-супрессоров. При этом доля больных со снижением CD4+ (82,5 %) в 10,7 раза превосходила таковую с увеличением CD4+ (7,7 %; p < 0,001), а со снижением содержания CD8+ (86,7 %) — в 41,3 раза превышала долю больных с увеличением содержания CD8+ (2,1 %; p < 0,001). Cтепень снижения содержания CD8+ превосходила таковую в сравнении с CD4+, что отразилось на показателе иммунорегуляторного индекса, увеличение которого наблюдалось (20,9 %) в 3 раза чаще, чем его снижение (7 %; p < 0,001).

Что касается содержания общего числа Т-активных лимфоцитов (CD3+), то доля больных с отклонениями его значений была очень незначительной и составила 5,6 % в сторону увеличения и 3,5 % в сторону снижения (p > 0,05).

При сравнении ранговых структур частоты больных ХПТ с разнонаправленными отклонениями показателей Т-системы иммунитета от нормы выявлено, что наибольшие ранговые позиции в структурах отмечены в отношении содержания CD8+ (рис. 1). Так, если доля больных со снижением содержания CD8+ занимает первый ранг, то доля больных с повышенным содержанием CD8+ занимает последнее ранговое место.

Соответственно, ведущую роль в патогенезе реактивации хронического приобретенного токсоплазмоза занимает дефицит CD8+.

Комплексная оценка степени отклонения от нормы показателей Т-системы иммунитета больных ХПТ среднеарифметических значений t-критерия свидетельствовала, что в целом наблюдалось достоверное нарушение Т (t = 2,59; p < 0,05), а также В-систем иммунитета (t = 2,45; p < 0,05).

Следовательно, в стадии обострения хронического приобретенного токсоплазмоза отмечается дефицит цитотоксических клеток (CD8+), что, по-видимому, и приводит к размножению токсоплазм.

Вышеизложенное косвенно подтверждается данными литературы о связи любого инфекта, характеризующегося полиморфизмом клинических проявлений и протекающего в соответствии с особенностями состояния иммунной системы, когда уровень преморбидной иммунокомпрометации оказывает влияние на выраженность реактивности данной системы гомеостаза на внедрение чужеродного [13, 36, 39], с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.

На основании полученных данных при комплексной сравнительной оценке степени отклонения от нормативов показателей иммунной системы организма у больных ХПТ в стадии обострения до лечения выявлено, что наибольшая степень отклонения от нормативов принадлежит Т-системе иммунитета, что согласуется с литературными данными [1, 7, 9].

У больных ХПТ в стадии обострения отмечалась депрессия Т-системы иммунитета, в частности иммунорегуляторных Т-лимфоцитов — CD4+-хелперов и CD8+-супрессорных клеток в виде снижения их содержания в сыворотке крови.

Учитывая выявленные отклонения от нормы показателей параметров иммунологического гомеостаза больных ХПТ до лечения, исследовали характер динамики и возможность нормализации вышеуказанных показателей под влиянием комплексной терапии, проведя сравнительную оценку применяемых методов лечения.

Исследований динамики изучаемого комплекса параметров под влиянием лечения мы в литературных источниках не встречали, результаты же исследования отдельных параметров гомеостаза неоднородны.

В зависимости от вида лечения больные ХПТ были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошли 45 больных, которым была назначена антипротозойная терапия специфическим антипротозойным комбинированным препаратом пириметамин +сульфадоксин.

Во 2-ю группу вошли 48 человек, получавших комбинированную антипротозойную терапию в сочетании со специфическим противотоксоплазмозным иммуноглобулином.

3-ю группу составили 50 больных, которым была назначена специфическая иммунотерапия иммуноглобулином против Toxoplasma gondii человека.

При ХПТ эффект от проведенной терапии оценивали не ранее чем через месяц после проведения комплексного курса лечения, а затем через 6 месяцев от начала лечения.

У пациентов 1-й группы через 1 месяц от начала лечения с использованием пириметамина + сульфадоксина достоверная динамика отмечена лишь в отношении CD4+-хелперов, содержание которых существенно повысилось (p < 0,01) по сравнению с исходными данными и составляло до лечения 31,3 ± 1,06 (p < 0,001) (значения контрольной группы — 39,20 ± 0,32), а через 1 месяц — 34,90 ± 0,75 (p < 0,001).

Тенденция к увеличению содержания выявлена в отношении общего числа Т-лимфоцитов — CD3+ (p > 0,05) (до лечения их содержание составляло 55,40 ± 1,04 (p > 0,05) (значение контрольной группы — 54,10 ± 1,89), а через 1 месяц — 58,50 ± 1,34 (p > 0,05)); CD8+-супрессорных клеток (до лечения — 21,00 ± 0,75 (p < 0,001) (значение контрольной группы — 25,60 ± 0,27), а через 1 месяц — 21,5 ± 0,6 (p < 0,001)), а также иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (p > 0,05) (до лечения — 1,54 ± 0,07 (p > 0,05) (значение контрольной группы — 1,54 ± 0,08), а через 1 месяц — 1,69 ± 0,08 (p > 0,05)).

Следует отметить, что содержание CD3+, CD4+ и CD8+ после проведенного курса лечения с высокой достоверностью отличалось от нормативов (p < 0,001).

Через 6 месяцев от начала терапии выявлено достоверное увеличение содержания CD3+ (p < 0,05) — 61,90 ± 0,96 (p < 0,001), CD4+ — 37,40 ± 0,45 (p < 0,001) и CD8+ — 24,50 ± 0,43 (p < 0,001).

Что касается иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), то его значения через 6 месяцев от начала терапии оставались на исходном уровне (p > 0,05), достоверно не отличаясь от норматива (p > 0,05) — 1,55 ± 0,03.

При определении степени динамики показателей через 1 месяц от начала лечения с помощью нормированного показателя — t-критерия установлено, что первое ранговое число заняло увеличение содержания CD4+ (t = 2,85; p < 0,01), затем, в порядке иерархии,  тенденция к увеличению CD3+ (t = 1,46; p > 0,05), иммунорегуляторного индекса — CD4+/CD8+ (t = 1,30; p > 0,05), а также CD8+ (t = 0,56; p > 0,05).

При ранжировании степени динамики показателей Т-системы иммунитета через 6 месяцев от начала лечения установлено, что выраженная динамика имела место при увеличении содержания CD4+ (t = 5,33; p < 0,001) и CD8+ (t = 4,22; p < 0,001).

Третий ранг занимает незначительное повышение количества CD8+ (t = 2,51; p < 0,05), а последний — отсутствие динамики со стороны иммунорегуляторного индекса — соотношения CD4+/CD8+ (t = 0,07; p > 0,05).

Причины выявленных фактов разнообразного влияния антипротозойной монотерапии на основные параметры иммунной системы могут быть связаны с тем, что препарат пириметамин + сульфадоксин оказывает токсическое действие на клетки-предшественники иммуноцитов и угнетает функциональное состояние пула зрелых CD4+ и CD8+.

При сопоставлении степени динамики показателей в целом через 1 и 6 месяцев от начала терапии с помощью метода многолучевых фигур [5, 7] выявлено (рис. 2), что площадь фигуры, образованной степенью динамики признаков через 6 месяцев, значительно больше фигуры, отражающей динамику показателей через 1 месяц от начала лечения.

Математическим выражением разности указанных площадей может служить среднеарифметическая величина t-критерия (рис. 3).

Как видно из рис. 3, в целом через 1 месяц от начала лечения отмечалась лишь тенденция (t = 1,54; p > 0,05) к нормализации Т-системы иммунитета, а через 6 месяцев наблюдалась высокодостоверная (t = 3,03; p < 0,01) ее динамика.

Полученные данные свидетельствуют о том, что нормализация Т-системы иммунитета обладает в значительной степени инерционностью, в связи с чем максимум терапевтического эффекта приходится на 6-месячный срок от начала лечения.

Эффективность комбинированного лечения (2-я группа больных ХПТ), включающего антипротозойный препарат пириметамин + сульфадоксин и заместительную терапию иммуноглобулином против T.gondii, была изучена у 48 больных ХПТ в стадии обострения.

Через 1 месяц от начала лечения достоверной динамики показателей клеточного звена иммунитета отмечено не было (p > 0,05).

Через 6 месяцев от начала терапии по сравнению с исходными данными выявлена достоверная динамика по всем параметрам Т-системы иммунитета в виде: увеличения содержания CD3+, составлявшего до лечения 54,1 ± 1,2 (p > 0,05) (значение контрольной группы — 54,10 ± 1,89), через 6 месяцев после начала лечения — 62,50 ± 0,94 (p < 0,01); CD4+ (p < 0,001) — до лечения 33,30 ± 1,12 (p < 0,001) (значение контрольной группы — 54,10 ± 1,89), через 6 месяцев — 38,80 ± 0,28 (p < 0,001); CD8+ — до лечения 22,00 ± 0,72 (p < 0,001) (значение контрольной группы — 25,60 ± 0,27), через 6 месяцев — 25,20 ± 0,22 (p < 0,001); снижения иммунорегуляторного индекса — соотношения CD4+/CD8+, составлявшего до лечения 1,630 ± 0,008 (p > 0,05) (значение контрольной группы — 1,54 ± 0,08), через 6 месяцев — 1,540 ± 0,015 (p < 0,01).

При этом полная нормализация достигнута в отношении всех показателей, кроме CD3+, содержание которых превышало норму (p < 0,01).

При комплексном сопоставлении степени динамики показателей Т-системы через 1 и 6 месяцев от начала лечения установлено, что площадь фигуры, отражающей динамику показателей через 6 месяцев, значительно больше фигуры, определяющей их динамику через 1 месяц, в связи с чем последняя полностью находится внутри первой (рис. 4).

Математическим выражением таких различий может служить среднеарифметическая величина t-критерия (рис. 5).

Как видно из рис. 5, через 1 месяц от начала лечения достоверного эффекта от проведения терапии не было получено (t = 0,33; p > 0,05), а через 6 месяцев установлена высокодостоверная (t = 3,23; p < 0,001) динамика в отношении нормализации показателей Т-системы иммунитета.

Таким образом, комбинированная терапия оказывает существенное влияние на нормализацию Т-системы иммунитета больных ХПТ.

При этом максимум такого действия проявляется через 6 месяцев от начала лечения.

Эффективность лечения больных с применением специфического иммуноглобулина против T.gondii (3-я группа больных ХПТ) была изучена у 50 больных ХПТ в стадии обострения.

Через 1 месяц от начала заместительной терапии иммуноглобулином против T.gondii достоверная динамика отмечена в отношении повышения содержания CD8+ по сравнению с исходными данными — до лечения 21,30 ± 0,63 (p < 0,001) (значение контрольной группы — 25,60 ± 0,27), а через 1 месяц — 23,10 ± 0,45 (p < 0,05), и снижения значения иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+, которое составляло до лечения 1,76 ± 0,07 (p < 0,05) (значение контрольной группы — 1,54 ± 0,08), а через 1 месяц — 1,54 ± 0,05 (p < 0,05).

Через 6 месяцев от начала лечения по сравнению с исходными данными выявлено повышение содержания CD8+ — 25,00 ± 0,21 (p < 0,001) и снижение значений иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ — 1,56 ± 0,014 (p < 0,01). Что касается содержания CD3+ и CD4+, то оно выявило лишь тенденцию к повышению (p > 0,05).

При этом полная нормализация отмечена в отношении содержания показателя CD8+, а также значений иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (p < 0,001 и p < 0,01 соответственно).

При ранжировании степени динамики показателей через 6 месяцев от начала лечения установлено, что выраженные изменения обнаружены в отношении увеличения содержания CD8+ (t = 5,5; p < 0,001).

Второй ранг заняло снижение иммунорегуляторного индекса — соотношения CD4+/CD8+ (t = 2,6; p < 0,01), а третий — увеличение содержания CD4+ (t = 1,73; p < 0,05).

При сопоставлении степени динамики показателей Т-системы иммунитета в целом через 1 и 6 месяцев от начала лечения с помощью метода многолучевых фигур установлено (рис. 6), что площадь фигуры, которая характеризует динамику данных показателей через 6 месяцев от начала лечения, значительно больше площади фигуры, отражающей динамику показателей через 1 месяц от начала лечения. При этом последняя находится внутри первой.

Математическим выражением разности рассматриваемых площадей фигур может служить среднеарифметическая величина t-критерия (рис. 7).

Из рис. 7 можно сделать вывод, что в целом через 1 месяц от начала терапии выявлена лишь тенденция (t = 1,54; p > 0,05) к нормализации Т-системы иммунитета, а через 6 месяцев — высокодостоверная (t = 2,80; p < 0,01) ее динамика.

Эти данные указывают на торпидность процессов восстановления Т-системы иммунитета вообще и под влиянием заместительной терапии иммуноглобулином против Toxoplasma gondii в частности.

Таким образом, терапия специфическим иммуноглобулином против T.gondii оказывает существенное влияние на нормализацию клеточного иммунитета организма больных ХПТ. При этом максимум такого эффекта приходится на срок 6 месяцев от начала лечения.

Анализ комплексной оценки степени динамики значений показателей иммунитета в сравниваемых группах больных показал, что через 1 месяц от начала лечения только комбинированная терапия выявила достоверную (t = 3,19; p < 0,01) динамику по нормализации показателей иммунологического гомеостаза больных ХПТ.

Применение монотерапии пириметамином + сульфадоксином (t = 1,25; p > 0,05) и терапии иммуноглобулином против T.gondii (t = 1,76; p > 0,05) вызвало лишь тенденцию к нормализации иммунологических показателей.

Через 6 месяцев от начала лечения во всех сравниваемых группах установлена достоверная динамика иммунологических показателей, однако ее степень была различной.

Выраженная динамика была отмечена для группы больных, получавших комбинированную терапию (t = 5,85; p < 0,001), умеренная — при заместительной терапии иммуноглобулином против Toxoplasma gondii (t = 3,68; p < 0,001) и незначительная — в группе больных, пролеченных пириметамином + сульфадоксином (t = 2,91; p < 0,01) (рис. 8).

Выводы

1. Проведение иммунологического мониторинга позволяет прийти к выводу, что недостаточная эффективность этиотропной монотерапии при обострениях ХПТ обусловлена тем, что применение «токсоплазмицидных» препаратов не обеспечивает восстановления специфической толерантности к антигенам Toxoplasma gondii (Th2-тип иммунного ответа не достигает баланса с Th1-типом, при этом сохраняется или возобновляется цитотоксическая активность).

2. Под влиянием комплексного лечения, включающего пириметамин + сульфадоксин, заместительную терапию специфическим иммуноглобулином против T.gondii или их комбинацию, у больных ХПТ отмечается достоверное повышение содержания субпопуляций иммунорегулирующих лимфоцитов — CD4+-хелперных и CD8+-супрессорных клеток. Максимум вышеуказанных проявлений наступает через 6 месяцев от начала лечения.

3. Наивысший иммунологический эффект установлен в отношении комбинированной терапии, терапия специфическим иммуноглобулином против Toxoplasma gondii заняла промежуточное место, а антипротозойная терапия выявила наименьшую эффективность.