Журнал «Актуальная инфектология» 1 (6) 2015

Статья опубликована на с. 74-77

Введение

Прошедшая пандемия гриппа в очередной раз поставила перед здравоохранением всех стран задачу необходимости более быстрого реагирования и профилактики инфекции с помощью проведения массовой вакцинации населения [1, 2]. Весь мировой опыт доказывает, что подавляющее большинство людей восприимчиво к эпидемическим вирусам гриппа и что наиболее эффективным и безопасным способом профилактики гриппа является вакцинопрофилактика. Вопросам вакцинопрофилактики гриппа у детей придается особое значение, принимая во внимание медицинское, экономическое и социальное значение этой инфекции [3–6].

Пандемию считали неизбежной начиная с 2005 года, когда Всемирная организация здравоохранения объявила предпандемический период [7]. Начали разрабатываться новые технологии производства вакцин, с помощью которых можно было бы приготовить вакцины быстро и в большом объеме, а также новые технологии вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями [8]. В условиях нехватки вакцин каждая страна должна была сформировать список приоритетных групп для вакцинации [9].

В России развитие пандемии имело 3 периода: 1) с мая по август 2009 г., когда регистрировались «завозные случаи» пандемического гриппа А(H1N1); 2) с сентября 2009 г., когда началось активное распространение вируса на территории страны; 3) эпидемия 2011 года, которая преимущественно отмечалась в тех регионах страны, в которых в 2009–2010 гг. заболеваемость гриппом была низкой [10, 11]. В когорте заболевших гриппом А(H1N1) детей преобладали дети из организованных коллективов старшей возрастной группы мужского пола, проживающие в городах [12–14].

Уникальная эпидситуация определила необходимость применения как трехвалентных вакцин против гриппа, так и моновалентной вакцины против гриппа А/Калифорния/07/2009 (H1N1) за короткий период времени. Большое значение имело создание в обществе правильного представления о тяжести гриппозной инфекции, вызванной новым вирусом, о необходимости вакцинопрофилактики пациентов с хроническими заболеваниями.

Хорошо известно, что особую опасность грипп представляет для детей с хроническими заболеваниями, среди которых большое место отводится пациентам с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и 2-го типа в связи с ростом заболеваемости этой патологией, тяжестью течения и инвалидизирующими последствиями. Исследования последних лет подтверждают повышенную заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей у детей с СД1 [15]. Присоединение любых острых инфекций утяжеляет течение СД1 и способствует раннему развитию осложнений.

В период пандемии пациенты с СД1 в 3 раза чаще госпитализировались по поводу гриппа в сравнении с пациентами без СД1, в 4 раза чаще требовалось проведение реанимационных мероприятий, в 4 раза чаще отмечались летальные исходы от гриппа [16]. Общее число консультаций детей с СД1 и число госпитализаций возросло на 13 и 56 % соответственно в сравнении с сезоном 2004–2005 гг. Из числа госпитализированных детей с СД1 в сезон 2009–2010 гг. вирус гриппа был идентифицирован у 21 % детей. Проведение интенсивной терапии требовалось у 13 % детей с СД1. Число новых случаев диабета у детей возросло в 2 раза в сравнении с предыдущими сезонами [17].

Экономическая эффективность вакцинопрофилактики гриппа во всех группах населения неоспорима [3]. Но наиболее выгодной считается массовая вакцинация против гриппа детей и подростков [3]. Большим достижением Национального календаря прививок России является введение вакцинации против гриппа детей всех возрастов с 6-месячного возраста. Тем не менее пациенты с хроническими заболеваниями, особенно с аутоиммунными заболеваниями, как правило, не прививаются против гриппа. Охват прививками против гриппа у детей с СД 1-го типа в России неизвестен.

Целью исследования явилось изучение охвата прививками против гриппа у детей с СД1 школьного возраста в различные эпидсезоны.

Материалы и методы

Изучен прививочный анамнез у 325 пациентов, получивших стационарное лечение в ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» в 2012 г. Прививочный анамнез уточнялся по данным компьютерной программы «Вакцинопрофилактика» и по данным ф. 112у, 026у. Вакцинация проводилась преимущественно препаратами отечественного производства: гриппол и гриппол плюс, реже — вакциной инфлювак. Все дети посещали общеобразовательные школьные учреждения. Время исследования с 2007 по 2012 г. (6 лет) было разделено на 3 периода в соответствии с выделенными ранее в России: предпандемический (2007–2008 гг.), пандемический (2009 год) и постпандемический (с осени 2010 по декабрь 2012 г.).

Первую группу составили 125 детей с СД1, из них девочек — 66 (52,8 %), мальчиков — 59 (47,2 %). Средний возраст пациентов составил на 2012 год 13,90 ± 0,24 года (от 8 до 18 лет). В сельской местности проживали 50 (40,0 %) детей, в городах области — 35 (28,0 %) человек, в Нижнем Новгороде — 40 (32,0 %) детей. Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 15 лет и составила в среднем 5,60 ± 0,27 года. У 68 (54,4 %) пациентов были выявлены различные осложнения: полинейропатия, нефропатия в стадии микроальбуминурии, некробиозы, ретинопатии, стеатогепатоз. Из них 1 осложнение имели 37 (29,6 %) детей, 2 — 19 (15,2 %) человек, 3 — 8 (6,4 %) обследованных, 4 — 3 (2,4 %) ребенка. Из сопутствующих заболеваний отмечены в анамнезе: низкорослость, ожирение, синдром слабости синусового узла, хронический гастродуоденит, малые аномалии развития сердца.

Во вторую группу (группа сравнения) вошли 200 детей с другими заболеваниями (миопия, дисметаблическая нефропатия, ожирение, низкорослость, вегетососудистая дистония, малые аномалии развития сердца). Средний возраст детей составил 13,90 ± 0,17 года и варьировал от 7 до 18 лет, из них мальчиков — 104 (52,0 %), девочек — 96 (48,0 %). В Н.Новгороде проживали 36 (18,0 %) пациентов, в городах области — 51 (25,5 %), в сельской местности — 113 (56,5 %).

Критериями исключения в обеих группах являлось наличие других сопутствующих иммунопатологических заболеваний, таких как ревматические заболевания, онкологическая патология, заболевания крови, а также не учитывались прививки, проведенные в дошкольном возрасте. Ни у одного пациента в анамнезе не было аллергических реакций на белок куриного яйца. Таким образом, в периоде ремиссии все дети теоретически имели возможность привиться против гриппа.

Результаты и их обсуждение

Несмотря на то, что вакцинация против гриппа в качестве обязательной вошла в Национальный календарь прививок с 2006 года для учащихся с 1-го по 4-й класс, а с 2007 года — с 1-го по 9-й класс, дети школьного возраста и раньше традиционно прививались в рамках календаря по эпидпоказаниям. Однако в 2007 году, который ознаменовал начало предпандемического периода, охват противогриппозными прививками детей с СД1 составил всего 10,3 % и был значимо ниже показателей группы сравнения (22,8 %; р = 0,028) (табл. 1). Возраст вакцинированных варьировал от 7 до 11 лет.

С 2008 года в соответствии с Национальным календарем прививками против гриппа должны были быть охвачены все дети школьного возраста с 1-го по 11-й класс. Но в 2008 году процент привитых детей с СД1 и в группе сравнения повысился незначительно и составил соответственно 18,2 и 26,2 % (р = 0,19).

В пандемический сезон доля привитых школьников с СД1 против сезонного гриппа достигла 21,8 % детей, что в 2,7 раза превышало показатели 2007 года (р = 0,06), и практически не отличалась от группы сравнения (25,6 %). В обеих группах процент вакцинированных против высокопатогенного гриппа по данным прививочной документации был крайне низким и составил у детей с СД1 всего 3 % и 5,2 % — у детей группы сравнения. Из 3 детей с СД, привитых моновалентной вакциной, двое были привиты в этом сезоне дважды, а один получил прививку только против гриппа H1N1. Из группы детей сравнения 7 человек были привиты трехвалентной и моновалентной вакцинами и трое детей — только против гриппа H1N1.

В первый сезон постпандемического периода (2010 год) дети с СД1 продолжали прививаться на уровне 2008 года — в 17,3 % случаев. В 2011 году охват противогриппозными вакцинами снизился до 7,5 %, что было значительно меньше, чем в пандемический год (р = 0,024). А в 2012 году привитость против гриппа детей с СД1 выросла незначительно и составила 12,9 %, что было на уровне показателей 2007 года.

Была сделана попытка выяснения факторов, которые могли бы повлиять на охват прививками в пандемическом 2009 году. Оказалось, что гендерные различия не оказывали влияния на решение вопроса о прививках в обеих изучаемых группах. Как пациенты с СД1, так и дети в группе сравнения, проживающие в сельской местности, значимо чаще получили прививки против гриппа, чем проживающие в городах области и в областном центре. Так, сельские дети с СД1 вакцинированы в 36,1 %, городские — в 10,3 % (р = 0,035), жители областного центра — в 16,7 % (p < 0,05). В группе сравнения различия были еще более выраженными: сельские дети прививались в 35,5 %, городские — в 11,5 % (р = 0,003), жители областного центра — в 23,5 % (p < 0,05). В другие эпидемические сезоны у детей с СД1 таких различий не было выявлено.

Как ни парадоксально, но наличие осложнений СД1, по-видимому, явилось ведущим фактором мотивации, значительно повышающим охват прививками против гриппа. Так, в 2009 году среди 60 пациентов, имевших от 1 до 4 различных осложнений СД1, 19 (31,7 %) были привиты против гриппа, в то время как в группе детей, у которых не было выявлено осложнений СД1 (41 человек), привились только 3 ребенка (7,3 %; р = 0,008). Оказалось, что уже в 2008 году наметилась такая тенденция: 14 детей из 54 с осложнениями СД1 были привиты против гриппа (25,9 %), в то время как только 2 ребенка из 34 пациентов без осложнений диабета получили прививки (5,9 %; р = 0,002). В 2007 году статистически значимых различий выявить не удалось (р = 0,1). В 2010 году в числе привитых превалировали пациенты с СД1, имеющие осложнения диабета (88,9 %), тогда как среди непривитых — 53,5 % (р = 0,012). В 2011 и 2012 годах сохранялась та же тенденция (р = 0,06 и р = 0,054).

С 2009 года сахарный диабет манифестировал у 31 (24,8 %) ребенка, средний возраст пациентов составил 12,9 ± 0,5 года. По данным прививочной документации, хотя бы однократно прививки против гриппа получили всего 7 (22,6 %) детей с СД1, 6 (85,7 %) человек из которых имели осложнения диабета, в то время как в группе непривитых только у 6 пациентов были диагностированы осложнения СД1 (р = 0,007).

Изучение прививочного анамнеза у 28 пациентов с СД1, заболевших до 2007 года и имевших прививочные карты до 2013 года, показало, что 20 (71,4 %) человек ни разу не были привиты против гриппа. Количество осложнений СД1 у них не превышало двух (полинейропатия в сочетании с нефропатией или стеатогепатозом). В то же время из 8 детей, привитых в течение изучаемых 6 лет от 1 до 5 раз против гриппа, все имели по 2 диабетических осложнения в тех же сочетаниях (р = 0,029).

Выводы

1. Дети с СД1 имеют низкий охват прививками против гриппа в различные эпидемиологические сезоны, несмотря на внесенные изменения в Национальный календарь прививок.

2. Требуется усиление контроля над охватом прививками против гриппа детей с сахарным диабетом 1-го типа, которые в силу низкого охвата прививками остаются группой высокого риска по заболеваемости гриппом, для чего следует координировать усилия как школьных врачей, так и участковых педиатров для улучшения защиты против гриппа этой наиболее уязвимой группы больных.

3. Особое внимание следует уделить, на наш взгляд, формированию ведущей роли врача-эндокринолога в повышении охвата прививками против гриппа пациентов с СД1.