Международный неврологический журнал 5 (75) 2015

Статья опубликована на с. 99-103

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из наиболее важных медико-социальных проблем современности, что обусловлено их значительной частью в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности. Наиболее распространенным ЦВЗ является хроническая ишемия мозга (ХИМ). В настоящее время в Украине зарегистрировано более 3 млн людей с ЦВЗ, при этом доля ХИМ в их структуре увеличивается. За последние 10 лет, по данным официальной статистики МЗ Украины, количество больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) атеросклеротического и гипертонического генеза увеличилось в 2 раза [1]. Несмотря на рост числа заболеваемости ЦВЗ, на ранних стадиях они не всегда диагностируются, а на поздних стадиях трудно поддаются лечению, что приводит к потере активности трудоспособного населения [2]. Одним из основных симптомокомплексов ХИМ являются вегетативные нарушения, которые являются пусковыми факторами развития, присутствуют в стадии инициации и начальных проявлений, а также сопровождают последующее прогрессирование ЦВЗ. Это обстоятельство, несомненно, сказывается на качестве жизни пациентов и приводит к социальной дезадаптации. Целью работы было изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных ХИМ.

Для достижения поставленной цели было обследовано 62 больных в возрасте от 46 до 72 лет с ХИМ атеросклеротического и гипертонического генеза в стадии субкомпенсации (ДЭП ІІ), из них мужчин — 27, женщин — 35. Диагноз подтверждался согласно критериям диагностики ХИМ: жалобы больных, данные неврологического и нейропсихологического обследования (MMSE), дуплексная допплерография, КТ и/или МРТ головного мозга [3, 4]. Проводилось также тщательное соматическое обследование, инструментальное (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ) и лабораторное — исследование коагулограммы, липодограммы, уровня С-реактивного белка и др.

Исследование вегетативных функций проводили путем определения вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Исследование ВТ проводили с помощью балльной оценки симптомов по опроснику для экспресс-диагностики «24 стигмы» с идентификацией активации различных систем организма (глаза, язык, кожа, легкие, сердце и др.). ВР определяли при помощи глазосердечной пробы Даньини — Ашнера, ВОД исследовали при помощи ортоклиностатической пробы [5, 6].

Результаты и их обсуждение

Состояние ВНС имеет возрастные и гендерные особенности, поэтому анализ результатов был проведен в зависимости от возраста и пола больных. Все наши больные, согласно классификации ВОЗ, находились в двух возрастных категориях — средней и пожилой. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, среди обследуемых больных на 13 % было больше женщин (56,5 %). 25 чел. (40,3 %) из всех больных были среднего возраста, 37 (59,7 %) — пожилого. 40,7 % мужчин и 40,0 % женщин были среднего возраста, пожилого — 59,3 % мужчин и 60,0 % женщин. Приведенные данные свидетельствуют о том, что группы сопоставимы для анализа по возрастному и гендерному признакам.

Результаты анкетирования пациентов по опроснику для экспресс-диагностики «24 стигмы» представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, в обеих возрастных категориях, независимо от пола, существенно преобладала симпатикотоническая направленность ВТ, более выраженная в пожилом возрасте за счет уменьшения в этой возрастной категории больных с ваготонической и эйтонической реакцией. При этом следует отметить более выраженное преобладание симпатического ВТ у женщин обеих возрастных групп и менее выраженное преобладание нормального тонуса у мужчин обеих возрастных групп. Отмечена тенденция к уменьшению числа больных с ваготонической реакцией, преимущественно в пожилом возрасте (как среди мужчин, так и среди женщин).

Следует отметить различия в субъективных ощущениях и объективных проявлениях в зависимости от направленности ВТ. Симпатическая направленность ВТ, которая преобладала у наших пациентов, проявлялась неприятными ощущениями в области сердца, чувством холода в дистальных отделах конечностей, тенденцией к артериальной гипертензии и тахикардии. Пациенты с парасимпатикотонической направленностью ВТ отмечали частую общую слабость, покраснение лица, у них была тенденция к артериальной гипотонии и брадикардии, наблюдался красный, разлитой, нередко выступающий дермографизм.

Важнейшим параметром, указывающим на адаптационные возможности вегетативной системы и организма в целом, является ВР. Результаты исследования ВР в зависимости от пола и возраста пациентов представлены в табл. 3.

Как видно из данных, приведенных в табл. 3, при проведении глазосердечной пробы нормальная ВР наблюдалась лишь у 11 (17,7 %) пациентов (без значимой зависимости от возраста и пола). Избыточная ВР была у 4 чел. (6,5 %), недостаточная ВР — у 37 (59,7 %) и извращенная — у 10 (16,1 %).

Представляет интерес исследование ВР в зависимости от ВТ, результаты которого представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, среди 43 пациентов с исходной симпатикотонией у 33 (76,8 %) отмечена недостаточная ВР, извращенная — у 8 (18,5 %), а нормальная — только у 2 (4,7 %), при этом избыточная ВР не была выявлена ни у одного. У 14 пациентов с эйтонией глазосердечная проба в 7 (50,0 %) наблюдениях обнаружила нормальную ВР, в 3 (21,4 %) — недостаточную ВР, избыточную и извращенную — по 2 наблюдения соответственно. Из 5 больных с ваготонией у 2 (40,0 %) была нормальная ВР, у 1 (20,0 %) — недостаточная и еще у 2 (40,0 %) — избыточная ВР.

Таким образом, у 59,5 % пациентов с симпатикотонией преобладала недостаточная ВР; среди больных с эйтонической направленностью тонуса у 50 % пациентов была нормальная ВР, и при этом одинаково часто наблюдалась недостаточная, избыточная и извращенная ВР; а у больных с ваготонической направленностью тонуса одинаково часто встречались нормальная и избыточная ВР, реже — недостаточная и не было извращенной.

Исследование ВОД является важнейшим способом выявления вегетативной дисфункции, полученные нами данные о зависимости ВОД от ВТ приведены в табл. 5.

Как видно из табл. 5, среди 43 пациентов с исходной симпатикотонией у 39 (90,7 %) отмечено недостаточное ВОД, у 4 (9,3 %) — нормальное, при этом избыточное не было выявлено ни у одного. Из 14 пациентов с эйтонией в 8 (57,1 %) наблюдениях зарегистрировано нормальное ВОД, в 4 (28,6 %) — недостаточное, в 2 (14,3 %) — избыточное. Из 5 больных с ваготонией у 3 (60,0 %) ВОД было нормальное, у 2 (40,0 %) — избыточное.

Таким образом, оказалось, что у пациентов с симпатикотонией преобладало недостаточное ВОД, при эйтонии преобладало нормальное ВОД, и у трети оно было недостаточным, а у больных с ваготонией практически одинаково встречались нормальное и избыточное ВОД и не было недостаточного.

Литературные данные свидетельствуют, что наиболее часто поражаемыми церебральными структурами при ДЭП атеросклеротического и гипертонического генеза являются гиппокамп, таламус, перикаллозные области, чечевицеобразное ядро, участки теменной и височной коры, то есть те отделы мозга, которые в большей степени ответственны за формирование надсегментарных вегетативных нарушений, которые так характерны для клиники хронической цереброваскулярной недостаточности [6–9]. Надсегментарные вегетативные нарушения у больных ДЭП проявляются в виде перманентной или пароксизмальной церебральной ангиодистонии [10]. Однако объективные подходы к оценке выраженности вегетативных нарушений у больных ДЭП различных стадий на сегодняшний день разработаны недостаточно. Исследование вариабельности сердечного ритма у больных ДЭП позволяет объективно показать, что на ее начальных стадиях происходит активация эрготропных влияний и –угнетение деятельности сегментарных систем, прежде всего за счет парасимпатического отдела [11]. По этим данным, последующие стадии заболевания характеризуются снижением активности как автономного, так и центрального контура регуляции, уменьшением эрготропной активности и значительным угнетением как парасимпатического, так и симпатического отдела сегментарных систем.

Анализ полученных нами данных позволяет обратить внимание на явный дисбаланс вегетативного реагирования у больных ХИМ в сторону симпатических влияний, что, очевидно, связано с истощением трофотропных образований ВНС. Мы не обнаружили достоверных гендерных различий в направленности ВТ и ответе ВНС при исследовании ВР и ВОД. При этом обнаружено четкое преобладание симпатической направленности ВТ у пациентов среднего и пожилого возраста с ее нарастанием в старшей возрастной группе. Указанные изменения вегетативного портрета пациентов с ХИМ связаны с повреждением адаптационных механизмов, которые регулируются прежде всего лимбико-ретикулярными образованиями головного мозга. Нарушение взаимовоздействия эрготропных и трофотропных механизмов при формировании ответа на эмоциональную и физическую нагрузку приводит к формированию стойкой вегетативной дисфункции у больных ХИМ с явным преобладанием ее симпатической направленности.

Таким образом, при ХИМ атеросклеротического и гипертонического генеза в стадии субкомпенсации преобладает симпатическая направленность ВТ с ее нарастанием в старшей возрастной группе. У пациентов с симпатикотонией преобладает недостаточная ВР, у половины больных с эйтонией зафиксирована нормальная ВР и одинаково часто — недостаточная, избыточная и извращенная, в то время как у лиц с парасимпатической направленностью тонуса одинаково часто встречается нормальная и избыточная ВР. У пациентов с симпатикотонией преобладает недостаточное ВОД, у большинства пациентов с эйтонией констатировано нормальное ВОД, а у трети — недостаточное, в то же время для больных с ваготонией характерно нормальное и избыточное ВОД.

Полученные данные открывают возможности для медикаментозной и немедикаментозной коррекции выявленных изменений вегетативного отдела нервной системы у больных с ХИМ атеросклеротического и гипертонического генеза.