Международный неврологический журнал 2 (72) 2015

Статья опубликована на с. 13-19

Вступ

Каверноми головного мозку являють собою групу рідкісних судинних ушкоджень головного мозку. Вони становлять 5–10 % всіх судинних мальформацій центральної нервової системи [1]. До ери сучасної нейровізуалізації каверноми вважалися дуже рідкісним захворюванням, а діагноз встановлювався під час операції або розтину. Супратенторіальні каверноми становлять близько 80 % від загальної кількості каверном [2–4]. Їх перебіг вважається більш сприятливим, ніж такий при субтенторіальних каверномах. Каверноми проявляються трьома основними клінічними ознаками — симптомами подразнення кори мозку або судомами, вогнищевим неврологічним дефіцитом та крововиливом. Головним симптомом при супратенторіальній локалізації є судоми, що спостерігаються у 40–80 % пацієнтів [2, 5–8]. Ризик їх виникнення при супратенторіальних каверномах становить близько 2 % на рік [6, 9]. У пацієнтів iз каверномами епілептичні напади зустрічаються у 2 рази частіше, ніж у пацієнтів з артеріовенозними мальформаціями або гліомами тієї ж локалізації [10, 11]. Оскiльки каверноми не проростають в мозкову тканину і є добре відмежованими від неї, їх епілептогенність пов’язана насамперед зі змінами в оточуючій мозковій тканині [5].

Каверноми можуть проявлятися будь-яким типом епілептичних нападів. У пацієнтів iз супратенторіальними каверномами після першого в житті судомного нападу ризик виникнення повторного становить 5,5 % на рік [9]. У хворих iз каверномами головного мозку епілепсія є фармакорезистентною частіше, ніж у пацієнтів з іншими судинними мальформаціями [10, 11]. Слід відмітити, що довга тривалість судомного синдрому та висока частота нападів можуть призводити до формування вторинних епілептогенних вогнищ в інших частинах головного мозку [5].

Вибір оптимальної лікувальної тактики у пацієнтів iз супратенторіальними каверномами, що проявляються судомним синдромом, є дискутабельним. Churchyard et al. провели дослідження 16 хворих з епілептогенними супратенторіальними каверномами та повідомили про успішність консервативного лікування у 60 % випадків [12]. Але у дослідженнях, у яких приймало участь значно більше пацієнтів, доведено перевагу хірургічного лікування. Ferroli et al. виявили, що у 81 % хворих після видалення каверноми судоми зникли повнiстю, а тривалий епілептичний анамнез був асоційований iз гіршими результатами — 17,1 % пацієнтів не відмітили покращення [13].

Мета роботи. Оцінити результати хірургічного лікування каверном головного мозку, що проявляються судомним синдромом.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження включено 29 пацієнтів, якi лікувалися на базі Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології м. Ужгорода, Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та клінічної лікарні «Феофанія» ДУС з листопаду 2010 року по січень 2015 року. У всіх випадках мали місце супратенторіальні каверноми, що призводили до судомного синдрому. Середній вік пацієнтів становив 32,5 року (від 13 до 56 років). Розподіл хворих за статтю був наступним: жінки — 20 (69 %), чоловіки — 9 (31 %). У переважній більшості випадків каверноми знаходились у лобній та скроневій частках головного мозку — 14 (48,3 %) та 11 (37,9 %) випадків відповідно. Локалізація епілептогенних каверном у тім’яній (3 пацієнти, 10,3 %) та потиличній (1 пацієнт, 3,4 %) частках була рiдкою. За семіотикою судомного синдрому хворі розподілялися наступним чином: складні парціальні напади — 13 пацієнтів (44,8 %), вторинно-генералізовані напади — 12 (41,4 %), прості парціальні напади — 3 (10,3 %), первинно-генералізовані напади — 1 хворий   (3,4 %).

Тривалість захворювання до операції становила від 1 до 84 місяців (у середньому 27 місяців). У передопераційному періоді пацієнтам виконувалась електроенцефалографія з метою верифікації епілептогенності каверноми. У всіх випадках локалізація мальформації співпадала з іритативною зоною, що підтверджувалося електроенцефалографічними обстеженнями.

Усім пацієнтам проводилося видалення каверноми разом iз ділянкою перифокального гемосидерозу. Усі хірургічні втручання виконувалися під операційним мікроскопом iз застосуванням найбільш короткого доступу до каверноми. У 10 випадках (34,5 %) використовувалася нейронавігація — при невеликих та глибоко розташованих мальформаціях. Стан пацієнтів оцінювався через 3 місяці після хірургічного втручання та при останньому візиті пацієнта в клініку з обов’язковим проведенням електроенцефалографії та магнiтно-резонансної томографiї (МРТ) головного мозку. Катамнез становив від 1 до 51 місяця (у середньому 27 місяців).

Результати лікування оцінювалися за шкалою Engel [14], що наведена в табл. 1.

Видалені мальформації відправлялися на гістологічне дослідження. Із біоптатів патологічно зміненої тканини виготовлялися парафінові блоки за стандартною гістологічною технікою. Матеріал терміново, відразу після доставки, фіксувався в 10% розчині нейтрального забуференого формаліну протягом 12–24 годин. Тривалість фіксації визначалася залежно від розмірів та кількості біоптату. Після фіксації проводилася заливка матеріалу в парафін. Отримані мікротомні серійні зрізи товщиною 5 мкм переносилися на предметні скельця та забарвлювалися гематоксиліном-еозином та гематоксиліном-пікрофуксином для оцінки загальної гістоархітектоніки пухлини із постановкою гістологічного діагнозу. Гістопрепарати спочатку дослiджували при малому (об’єктив ´10, окуляр 4–10) збільшенні (вивчення гістоархітектоніки тканини), надалi — при більшому (об’єктив ´20–40, окуляр 10).

Результати та їх обговорення

Морфологічно каверноми мають вигляд фокального скупчення полігональних або синусоїдних судин різного діаметра, що мають сполучнотканинний каркас. Судини розділені ендотелієм, міозити та еластичні волокна відсутні. Характерні дистрофічні зміни сполучнотканинного каркасу з ознаками склерозу та вогнищевого обвапнення. Мозкової речовини власне між судинними порожнинами не визначається, лише в периферійних відділах виявляються зони гліозу з ознаками різновікових крововиливів та їх резорбції (рис. 1а). Наслідком цих крововиливів є відкладання гемосидерину, що є ще однією характерною особливістю каверном головного мозку.

Відсутність саме мозкової тканини всередині мальформації ставить під сумнів епілептогенність власне каверноми. Найбільш ймовірно, генератором судомної активності є перифокальна зона каверноми, тому ми її видаляли разом iз каверномою та відправляли на гістологічне дослідження. У всіх випадках було виявлено масивні відкладання гемосидерину (рис. 1б) унаслідок постійних мікрокрововиливів iз каверноми, що, у свою чергу, стаються через наявність проміжків між ендотеліоцитами, що вкривають каверни [19]. Зона перифокального гемосидерозу є багатою на іони заліза. В експериментальних дослідженнях на тваринах було доведено, що іони заліза беруть участь в утворенні вільних радикалів, а це призводить до значного посилення синтезу збуджуючих амінокислот [19]. Електрофізіологічні дослідження вказують, що нейрони перифокальної зони навколо каверноми мають більше ніж в 2 рази вищу електричну активність порівняно з аналогічними клітинами перифокальної зони гліоми [20].

Результати хірургічного лікування супратенторіальних каверном головного мозку, що проявляються судомним синдромом, наведені в табл. 2.

Наведені в табл. 2 данi свідчать про високу ефективність хірургічного лікування епілептогенних каверном головного мозку — 25 пацієнтів (86,2 %) належать до класiв Engel I та II.

Для більш поглибленого аналізу ми розділили хворих на 2 групи:

— група І — 14 (48,3 %) пацієнтiв, які мали до 10 судомних нападів протягом життя, з тривалістю судомного анамнезу до одного року;

— група ІІ — 15 (51,7 %) осiб, які мали більше 10 епілептичних нападів, з тривалістю захворювання на епілепсію більше року.

У хворих iз групи І вдалося досягти повної відсутності судом (Engel I), у той час як у групі ІІ такий результат отримано тільки в 46,7 % випадків. Це підтверджує результати дослідження, проведеного Cohen et al., у якому в усіх пацієнтів, у яких був тільки один епілептичний напад до операції або анамнез менше 2 місяців, відмічалася повна відсутність судом після операції. І тільки у 50–55 % осiб, якi мали більше 5 нападів або анамнез більше року, вдалося досягти такого ж результату [15]. На рис. 2 наведений випадок лiкування хворої з першої групи, яка була прооперована за допомогою нейронавігації та у якої судоми повністю зникли (Engel I).

Baumann et al. провели мультицентрове дослідження, у яке було включено 168 пацієнтів iз супратенторіальними каверномами, яким було виконане хірургічне втручання. Його результати показали, що видалення каверноми ефективніше у хворих старше 30 років та при каверномах невеликих розмірів. Найменш сприятливими виявилися результати у пацієнтів iз вторинно-генералізованими судомами — тільки у 26 % напади повністю зникли після операції [16]. У нашому дослідженні вік пацієнта та розміри каверноми не мали впливу на результат хірургічного втручання. У хворого з негативним результатом (Engel IV) мали місце первинно-генералізовані судомні напади. У переважної більшості пацiєнтiв (6 iз 7), якi належали до класів Engel II та Engel III, до операції відмічалися вторинно-генералізовані напади. Таким чином, тільки у половини пацієнтів iз вторинно-генералізованими судомами (6 iз 12, 50 %) останні повністю зникли (Engel I). На рис. 3 наведенi дані хворого з каверномою в ділянці роландової борозни, у якого були вторинно-генералізовані епілептичні напади, але тривалість захворювання становила близько одного місяця. Цей пацієнт також цікавий тим, що до нашого оперативного втручання йому вже виконувалася невдала спроба видалення каверноми в обласній лікарні за місцем проживання.

У групі ІІ варто окремо відмітити підгрупу хворих (5 пацієнтів, 33,3 %) iз фармакорезистентною епілепсією. Критерієм фармакорезистентності є нездатність контролювати судомний синдром при адекватному призначенні двох різних протисудомних препаратів в оптимальних дозах [17].

Один хворий iз незадовільним результатом хірургічного лікування (Engel IV) мав фармакорезистентні первинно-генералізовані судомні напади та каверному в лобній частці головного мозку. Результат, ймовірно, пояснюється тим, що кавернома не була пов’язана з епілепсією, про що пацієнт був поінформований, але все одно наполягав на операції.

У інших 4 пацієнтів цiєї підгрупи (80 %) кавернома локалізувалась у скроневій частці та мали місце вторинно-генералізовані напади: двох ми віднесли до групи Engel II, а ще два пацієнти потрапили до групи Engel IIІ. За даними Awad та Jabbour, при локалізації каверноми близько до медіальних структур скроневої частки ризик формування віддалених епілептогенних вогнищ є вищим [5]. Наші дані підтверджують це: за результатами передопераційної електроенцефалографії, у всіх 4 випадках мали місце іритативні зони в сусідніх ділянках головного мозку.

Заслуговує на окрему увагу випадок лікування хворого з фармакорезистентною епілепсією, нейровізуалізаційні дані якого наведені на рис. 4. Через рік після радіохірургічного втручання у нього раптово розвинувся геміпарез та виникла сенсорна афазія, а також збільшилася частота судомних нападів. На МРТ головного мозку видно постпроменеві зміни в перифокальній зоні. Після видалення каверноми геміпарез регресував, а частота нападів дещо зменшилась (Engel III). Цей випадок у черговий раз підтверджує недоцільність радіохірургії при каверномах головного мозку через її низьку ефективність та високий ризик ускладнень.

У нашій хірургічній серії жодного разу не виник новий неврологічний дефіцит. У однієї пацієнтки (3,4 %) мала місце гематома ложа видаленої каверноми (асимптомна), у одного хворого (3,4 %) виникла поверхнева інфекція післяопераційної рани.

Висновки

1. Хірургічне лікування хворих із супратенторіальними каверномами головного мозку, що спричиняють епілепсію, є ефективним (Engel I + II — 86,2 %) та безпечним методом лікування.

2. Видалення каверноми у пацієнтів iз судомним синдромом повинно доповнюватися резекцією зони перифокального гемосидерозу.

3. Найкращого результату досягнуто у групі хворих iз рідкими судомами та нетривалим епілептичним анамнезом. Несприятливими прогностичними   факторами були тривалий судомний анамнез та наявність вторинно-генералізованих нападів.

4. Найменш ефективним є хірургічне лікування пацієнтів iз фармакорезистентною епілепсією.

5. Видалення каверноми не показане у хворих iз первинно-генералізованими судомами.