Международный неврологический журнал 2 (72) 2015

Статья опубликована на с. 24-28

Изучение выживаемости, причин смертности и инвалидизации больных, перенесших мозговой инсульт (МИ), а также уточнение факторов, влияющих на исход, является актуальной задачей современной неврологии, поскольку заболеваемость МИ с каждым годом увеличивается, а смертность занимает первое место среди всех патологий. При обсуждении проблемы исхода инсульта основное значение в определении прогноза придается фактору времени — сроку от момента заболевания до оказания первой помощи [2, 3, 6, 7]. Немаловажное значение имеет также характер, локализация и размер очага поражения в головном мозге [1, 2]. Наряду с прямым повреждением мозга влияние на течение и исход инсульта оказывают неврологические и системные осложнения, изменения системных физиологических показателей организма [8, 10]. Различные исследования проведены в отношении влияния гендерных и возрастных различий на исход инсульта [5]. Доказана взаимосвязь организации и качества оказания помощи в острейшем периоде и исходов заболевания [4, 9]. Однако исход инсульта определяет не один фактор, а их сочетание — комплекс нарушений, патогенетически связанных между собой.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы и служит основанием для формулирования цели данного исследования: выявление факторов, влияющих на исход инсульта, на основе изучения оказания своевременной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в острейшем периоде.

Материалы и методы исследования

Изучены данные 1091 пациента с МИ, находившихся на обследовании и лечении в городской клинической больнице № 7 г. Харькова (Украина). Предварительная статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью средств электронных таблиц Eχcel, входящих в состав лицензионного пакета прикладных программ Microsoft Office Professional BGW7766 269-01611, дальнейший статистический анализ выполнялся в программе Statsoft Statistica, версия 6.0.

Результаты исследования  и их обсуждение

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 870 выживших пациентов и 2-я группа — 221 умерший. Средний возраст больных в 1-й группе составил 66,5 ± 0,34 года, а во 2-й — 68,12 ± 0,74 года.

При изучении влияния пола пациента на исход инсульта выявлено, что соотношение умерших и выживших пациентов среди мужчин составило 20 : 80 (20,1 и 79,9 %). Среди лиц женского пола это соотношение было таким же (20,4 и 79,6 %). Таким образом, не выявлено зависимости исхода заболевания от пола пациента: количество мужчин и женщин в обеих группах различалось незначимо (χ² = 0,013748, р = 0,9066 > 0,05).

Анализ влияния факторов риска и различных сопутствующих заболеваний на исход инсульта проведен как по всей выборке, так и для выживших и умерших пациентов в зависимости от типа инсульта. При ишемическом инсульте (ИИ) факторами, влияющими на исход, являются наличие в анамнезе гипертонической болезни (ГБ), инфаркта миокарда (ИМ) и сахарного диабета (СД); при геморрагическом инсульте (ГИ) ни один из рассматриваемых факторов риска и ни одно из сопутствующих заболеваний не были связаны с исходом инсульта; при анализе всей выборки в дополнение к факторам, влияющим на исход при ИИ, проявляется значимость таких факторов, как повышение массы тела, курение и злоупотребление алкоголем. В обеих группах было проанализировано сочетанное влияние факторов риска на исход инсульта. Выявлена зависимость исхода заболевания от наличия определенных факторов риска, а не их количества. Сочетания совместно возникающих факторов риска и сопутствующих заболеваний, влияющих на исход, были исследованы с помощью логлинейного анализа, который показал, что значимыми в общей модели взаимодействия являлись только двухфакторные ассоциации: наличие в анамнезе ГБ и злоупотребления алкоголем; СД и ИМ; курение и злоупотребление алкоголем.

Частота летальных исходов напрямую зависела от предшествующей антигипертензивной терапии (АГТ) у больных (χ² = 15,5629, р = 0,00042 < 0,05). Эта зависимость была характерна для ИИ (χ² = 10,5629, р = 0,00445 < 0,05), однако для ГИ связь исхода с приемом АГТ не наблюдалась (χ² = 0,232758, р = 0,8901 > 0,05).

Тип инсульта значимо (χ² = 197,270, р = 0,000 < 0,05) влиял на его исход: при ИИ вероятность смерти составляла 12,13 %, а при ГИ — 56,22 %. Соотношение ИИ и ГИ в 1-й группе составило 1 : 9 (782 случая к 88), а во 2-й — 1 : 1 (108 случаев к 113).

Пациенты из обеих групп в основном были госпитализированы бригадами скорой медицинской помощи (СМП) (79,3 % в 1-й группе и 92,8 % во 2-й группе). Значительно меньше госпитализировано по направлению поликлиник (13,3 % в 1-й группе и 5,9 % во 2-й группе), в результате самообращения (5,4 % в 1-й группе и 0,9 % во 2-й группе) и по переводу из других стационаров (1,9 % в 1-й группе и 0,4 % во 2-й группе). Большинство пациентов в 1-й и 2-й группе доставлялись в стационар в сроки до 3 часов после инсульта (47,2 и 66,1 % соответственно), однако независимо от сроков госпитализации наибольшая летальность пациентов наблюдалась именно в этот период времени — 26,2 %; в сроки до 6 часов летальность составила 17,4 %, до суток — 16,8 %, более суток — 10,9 %. Данная ситуация была обусловлена тем, что большинство доставленных пациентов имели обширный очаг поражения и находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

Большое влияние на выживаемость и исход инсультов оказала степень угнетения сознания на момент поступления. При повышении степени нарушения уровня сознания вероятность летального исхода значимо возрастала как при ИИ (χ² = 235,1507, р = 0,0000 < 0,05), так и при ГИ (χ² = 72,31780, р = 0,0000 < 0,05) и при всех типах инсультов (χ² = 431,7039, р = 0,0000 < 0,05).

Различные типы инсультов характеризовались значимо отличающимся уровнем сознания пациентов при поступлении. При ИИ в подавляющем большинстве (71,8 %) случаев пациенты поступали в ясном сознании, также значительная часть (22,25 %) наблюдений соответствовала уровню оглушения. В отличие от них ГИ характеризовались наибольшим количеством пациентов, поступивших в оглушении, — 39,8 % (по сравнению с остальными уровнями нарушения сознания), а также значительным преобладанием (по сравнению с ИИ) случаев комы — 27,9 % (χ² = 250,8809, р = 0,0000 < 0,05).

В группе пациентов с благоприятными исходами при ИИ нарушения сознания отсутствовали, в то время как для ГИ было характерно примерно одинаковое соотношение пациентов, поступивших в ясном и в оглушенном сознании (χ² = 63,6783, р = 0,0000 < 0,05).

Летальные исходы ИИ в большинстве случаев (49 %) наступали у пациентов с оглушенным сознанием, в то время как большинство смертей от ГИ (46,9 %) было сопряжено с комой (χ² = 30,9317, р = 0,0000 < 0,05).

Корреляционный анализ взаимосвязи между уровнем сознания и сроками поступления пациента в стационар в зависимости от типа инсульта и его исхода, проведенный с помощью ранговых корреляций Кендалла (τ), Спирмена (R) и Гамма (Г), и уровни значимости (р) этих показателей продемонстрировали значимую (р < 0,05), но очень слабую обратно пропорциональную зависимость между сроками госпитализации и степенью нарушения сознания пациентов при поступлении, которая практически не проявляется в группах в зависимости от исхода и типа инсульта и теряет значимость при летальных исходах ИИ и ГИ, а также при благоприятных исходах ГИ. В общем можно утверждать, что была заметна тенденция, оправдывающая утверждение о том, что пациенты с нарушением сознания поступают в стационар в более ранние сроки, что обусловлено быстрой реакцией окружающих на развившееся острое состояние и обращением за помощью.

Была выявлена высокая зависимость исходов инсульта от обоснованного и своевременно начатого лечения на догоспитальном этапе (χ² = 12,36122, р = 0,00044 < 0,05). В 35,6 % случаев в группе выживших и 12,2 % в группе умерших проводились мероприятия по снижению АД, тогда как имеющиеся у пациентов показатели АД не превышали 220/120 мм рт.ст. и в коррекции не нуждались.

Для оценки зависимости исхода инсульта от проведения и обоснованности догоспитального лечения был проведен логлинейный анализ 2 × 2 × 2 таблицы сопряженности этих переменных, показавший высокую значимость (M.L. χ² = 6,680851, р = 0,00955659 < 0,05) общей трехфакторной ассоциации между ними. Показано, что исход инсульта имел прямую зависимость от обоснованности догоспитального лечения (χ² = 12,36122, р = 0,00044 < 0,05) и не зависел от факта его проведения (в группе выживших и в группе умерших пациентов соотношение между случаями проведения догоспитальной терапии и ее отсутствия было примерно одинаковым — χ² = 2,445585, р = 0,11786 > 0,05). Среди пациентов, которым догоспитальная терапия проводилась или обоснованно не проводилась, летальность составила 18,1 % по сравнению с 28,2 % летальных случаев среди пациентов, догоспитальное лечение которым не проводилось при наличии показаний к нему или проводилось при отсутствии показаний.

Анализ госпитального этапа показал, что количество койко-дней значимо различалось в зависимости от исхода инсульта: при фатальных исходах оно было значимо меньше, чем при благоприятных, как независимо от типа инсульта (Манна — Уитни U = 27562,5, p = 0,0000 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 14,2547236606097, p = 0,0000 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001), так и при ИИ (Манна — Уитни U = 12134,5, p = 0,0000 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 11,5442296551382, p = 0,0000 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001) и при ГИ (Манна — Уитни U = 978,5, p = 1,66948275014319•10^–22 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 8,39605210747829, p = 4,63587384945817•10^–17 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001).

Независимо от исхода инсульта количество койко-дней при ИИ и ГИ различалось значимо (Манна — Уитни U = 79683, p = 0,01554 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 3,67397, p = 0,00023 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001). Разница эта определялась в первую очередь большей вариабельностью времени, проведенного в стационаре, при ГИ, чем при ИИ. При фатальных исходах тип инсульта значимо не влиял на время, проведенное в стационаре (Манна — Уитни U = 5967,5, p = 0,77712 > 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 0,53201, p = 0,59471 > 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p > 0,10). А вот выжившие пациенты проводили в стационаре значимо больше времени при ГИ, чем при ИИ (Манна — Уитни U = 17437, p = 0,0000 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 3,49522, p = 0,00047 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001).

Фатальные исходы наступали значимо чаще (Манна — Уитни U = 27562,5, p = 0,0000 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = 14,2547236606097, p = 0,0000 < 0,05; двухвыборочного Колмогорова — Смирнова, p < 0,001) на ранних сроках пребывания в стационаре (в 75 % случаев до 8–8,5 дня) как при ИИ, так и при ГИ, из чего можно сделать вывод о том, что первая неделя госпитального этапа (острейший период) является наиболее важной и определяющей для исхода заболевания.

Исходное состояние пациента и изменение системных физиологических показателей организма также имело существенное влияние на исход инсульта. Повышение температуры тела (ТТ) увеличивало смертность с 20,3 до 55,2 % и было сопряжено с благоприятными исходами при ИИ и фатальными при ГИ (Йейтса χ² = 5,80, р = 0,0160 < 0,05; точного критерия Фишера, р = 0,0073 < 0,05).

Уровень глюкозы крови был значимо выше во 2-й группе как независимо от типа инсульта (Манна — Уитни U = 51892,5, p = 0,00000000948126293811707 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = –2,16577292033228, p = 0,0303292740465072 < 0,05; двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова, р < 0,001), так и при ИИ (Манна — Уитни U = 24072, p = 0,000824310830396883 < 0,05, но вблизи критического; Вальда — Вольфовица Z = –0,909382179533282, p = 0,363149132064073 > 0,05; двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова, р < 0,001), и ГИ (Манна — Уитни U = 2757,5, p = 0,00246816370009495 < 0,05, но вблизи критического; Вальда — Вольфовица Z = –1,13824655757575, p = 0,255018404013061 > 0,05; двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова, р < 0,05). Уровень глюкозы крови выше 8,5 ммоль/л (в обеих группах) значимо повышал летальность — с 16,14 до 38,53 % (Манна — Уитни U = 51892,5, p = 0,00000000948126293811707 < 0,05; Вальда — Вольфовица Z = –2,16577292033228, p = 0,0303292740465072 < 0,05; двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова, р < 0,001). Для ИИ указанная зависимость оставалась столь же высоко значимой: при повышении глюкозы свыше 8,5 ммоль/л количество смертей возрастало с 9,22 до 26,25 % (χ² = 21,4431, р = 0,0000 < 0,05). Для ГИ влияние гипергликемии на смертность было сомнительным (χ² = 4,73872, р = 0,02949 < 0,05, но приближается к критическому; Йейтса χ² = 3,89186, р = 0,04852∼0,05).

Результаты тестов проверки значимости различий лабораторных показателей в группах пациентов с фатальными и благоприятными исходами инсульта позволили выделить 8 лабораторных показателей, значения которых были значимо выше в группе летальных исходов: гемоглобин, лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), креатинин, мочевина, глюкоза крови, фибриноген, непрямой билирубин. Лейкоцитоз и СОЭ, которые относятся к маркерам интенсивности острофазовой реакции, являются, по-видимому, свидетельством более выраженного системного ответа на поражение мозга у больных с летальным исходом. Выделение других показателей говорит о возможном влиянии исследованных показателей на течение и исход инсульта и требует более детального исследования и глубокого анализа.

Наличие у больного нарушений сердечного ритма статистически значимо (χ² = 15,24, р = 0,0001 < 0,05) коррелировало с неблагоприятным исходом и повышало вероятность летального исхода с 22,16 до 34,8 %, что доказывает существование взаимозависимости между нарушениями со стороны мозга и сердца.

Уровень систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в группах выживших и умерших значимого влияния на исход не оказал (для повышения ДАД: χ² = 2,33, р = 0,1272 > 0,05; для повышения САД: χ² = 1,73, р = 0,1879 > 0,05).

Характер очага поражения в головном мозге, его локализация и размер также значимо влияли на исход заболевания. Летальные исходы коррелировали с правосторонней локализацией очага поражения (χ² = 7,547428, р = 0,00601 < 0,05) и большими его размерами (в группе умерших средний размер очага при ишемическом инсульте был 62,93 ± 12,23 см³, а при геморрагическом — 43,56 ± 10,41 см³ в сравнении с 21,17 ±  ± 2,98 см³ при ишемическом инсульте и 15,94 ± 2,94 см³ при геморрагическом инсульте в группе выживших). Обширный (> 90 см³) очаг поражения в 1-й группе выявлен у 4,2 % пациентов, а во 2-й — у 31 %.

Изучены непосредственные причины смерти и –осложнения в зависимости от клинической формы инсульта, что позволило выявить факторы (причины смерти и осложнения), появление которых сопряжено с типом инсульта. Так, следующие осложнения наблюдаются значимо чаще (в 2–5 раз в процентном отношении) при ГИ, чем при ИИ: гнойный трахеит и трахеобронхит, эрозивный цистит. Полученные особенности позволяют сосредоточить внимание на профилактике конкретных осложнений дифференцированно, в соответствии с типом инсульта.

Выводы

На исходы МИ влияют различные факторы, зависящие от возраста пациента, исходной тяжести его состояния, сопутствующих заболеваний и факторов риска, типа инсульта, адекватности, своевременности и обоснованности лечебных мероприятий в острейшем периоде.

Повлиять на исход заболевания возможно путем усовершенствования мероприятий по информированию населения о необходимости своевременного обращения в службу экстренной медицинской помощи, особенно среди пациентов с факторами риска, которые подлежат модификации, что позволит сократить время от возникновения первых симптомов мозговой катастрофы до госпитализации. Кроме того, необходима четкая регламентация действий врачей на догоспитальном этапе с целью уменьшения количества случаев проведения необоснованной антигипертензивной терапии и полипрагмазии. На госпитальном этапе рекомендуется придерживаться мультидисциплинарного подхода к ранней диагностике состояния больных и современных алгоритмов лечения инсульта. Особое внимание должно уделяться профилактике и максимально ранней диагностике.