Международный неврологический журнал 2 (72) 2015

Статья опубликована на с. 31-38

Актуальность

В настоящее время в литературе все больше внимания уделяется проблеме диагностики, определению ведущих патогенетических механизмов формирования и выбора тактики индивидуального лечения больных артериальной гипотонией (Аг) в структуре неврологических симптомокомплексов органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), поскольку проблема оптимизации и улучшения качества лечения больных Аг является актуальной и не до конца разрешенной проблемой современной неврологии. Это объясняется тем, что в достаточной мере не изучены индукторы и основные патогенетические факторы формирования неврологической симптоматики на фоне длительного снижения системного артериального давления [3, 6]. Важное место при этом отводится выявлению роли Аг в формировании различных неврологических симптомокомплексов, а также ее влиянию на клиническую гетерогенность неврологических проявлений. Проблема Аг имеет множество нерешенных вопросов, касающихся особенностей физиологических и социальных проявлений [7, 8], и несмотря на то, что Аг представляет собой мультифакториальную патологию, в настоящее время она рассматривается в основном с точки зрения различных типов нарушения гемодинамики и преимущественно в структуре цереброваскулярной патологии, атеросклероза и формирования гипертонической болезни [9, 38]. Тем не менее изучение этиологических факторов заболевания и патогенеза данной патологии представляет несомненный интерес и социальную значимость, поскольку распространенность Аг среди взрослого населения в возрасте от 20 до 50 лет составляет от 4,2 до 32,4 %  [3, 4]. Причем существуют некоторые особенности распространенности Аг среди женщин и мужчин в определенных возрастных группах. До 20 лет Аг встречается у женщин в 16,6 %, а у мужчин — лишь в 2,4 % наблюдений; в возрасте от 21 года до 30 лет — в 38,5 и 14,5 %; от 31 года до 40 лет — в 18,1 и 3,9 % соответственно, а в возрастных группах от 41 до 50 лет — всего у 4,4 и 1,9 % соответственно. При этом нужно отметить, что 79 % составляют лица умственного труда [13, 14].

В литературе в данное время недостаточно сведений о существовании разных индивидуальных клинических фенотипов Аг на фоне высокой гетерогенности изменений метаболических и функциональных систем, отсутствует системный подход в оценке гемодинамических параметров и уровня общей резистентности, а также существуют трудности в характеристике клинической гетерогенности данной патологии, которая вызывает определенные осложнения в диагностике и разработке индивидуальных подходов к комплексной терапии [20, 22].

Актуальным, с нашей точки зрения, является изучение, с одной стороны, особенностей клинической гетерогенности Аг, взаимосвязанной с неврологическими синдромами, включающими последствия перенесенных черепно-мозговых травм (ЧМТ) и воспалительные заболевания ЦНС, формирующихся на фоне наличия в организме хронических очагов инфекции риногенной и тонзиллогенной природы с учетом нейровегетативных нарушений; с другой стороны — разработка физиологических критериев оценки адаптационных сдвигов при данной патологии, что также является важной задачей клиницистов [21, 23].

На фоне увеличения стрессорных нагрузок (перенесенные травматические, инфекционные поражения и т.д.) Аг может протекать с преобладанием парасимпатических проявлений, и нейровегетативный статус определяет соматовегетативное регулирование анаболических процессов на фоне ингибирования иммунного ответа. Преимущественное влияние парасимпатической системы на фоне угнетения симпатического отдела ВНС проявляется в виде выраженной дезадаптации факторов нейроиммуноэндокринного комплекса [11, 32].

Известно, что на фоне хронической инфекции или при механическом повреждении различных тканей организма вследствие перекрестного действия иммуноглобулиновых антител (АТ) могут образовываться антитела к различным органам, тканям и клеточным органоидам. Синтезируются органо-, ткане- и органеллоспецифические АТ, которые совместно с белками системы комплемента и ферментами антигенпрезентирующих клеток (гранзимов) вызывают структурные повреждения многих видов тканей, в том числе и нервной [29]. Длительная альтерация тканей под действием АТ может индуцировать аутоиммунные процессы, которые обеспечиваются агрессивными клонами Т-лимфоцитов при участии костимулирующих молекул — цитокинов [17, 18].

Современные данные науки свидетельствуют о том, что при всей совокупности действующих негативных факторов, формирующих Аг, у больных происходит накопление мелкодисперсных иммунных комплексов на базальных мембранах клеток микроциркуляторного русла, что создает условие для формирования различных видов дисфункции факторов первичного иммунитета (фагоцитирующих нейтрофилов, белков системы комплемента, цитокинов) и функции иммуноглобулинов, осуществляющих специфические гуморальные реакции [1]. Данный феномен может быть сопряжен с развитием различных неврологических симптомокомплексов, в том числе и вегетативных нарушений. В свою очередь, нарушение капиллярного кровотока может быть причиной усиления вазоконстрикции микроциркуляторного русла и дальнейшего формирования артериальной гипотонии [29].

Дифференциальная диагностика и усовершенствование методов лечения Аг, которая выступает в составе неврологических симптомокомплексов органического поражения ЦНС, является одной из актуальных и не до конца разрешенных проблем неврологии. Это –обусловлено многими причинами, прежде всего молодым возрастом пациентов, которые представляют собой наиболее трудоспособную часть населения, а также значительной распространенностью данной патологии среди взрослого населения, склонностью к хронизации процесса и разнообразию клинических проявлений, что представляет определенные трудности в диагностике и подборе адекватных терапевтических мероприятий. Трудности в диагностике и выборе тактики лечения заключаются в том, что при данной патологии соединяются воедино нарушения церебральной гемодинамики с поражением ЦНС на фоне изменения иммуногенетического контроля, поэтому вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения неврогенных сосудистых синдромов тесно связаны с изучением сосудистой регуляции, главную роль в которой играют медиаторные, нервные и гуморальные факторы [31, 32].

Под воздействием различных неблагоприятных факторов, таких как увеличение числа стрессовых воздействий, возрастание инфицированности патогенными антигенами, особенно вирусами, а также травматические поражениях ЦНС, формируются неврологические и иммунопатологические синдромы, отягощающие течение Аг с разнообразием клинических проявлений, которые могут быть связаны с особенностями нарушения компенсаторно-адаптационных реакций (КАР). В свою очередь, КАР зависят от функционального состояния основной регуляторной системы организма, а именно — от координации нейроиммуноэндокринных взаимодействий, где нервная система является ведущей [33]. Эффекторное звено нервной системы первым откликается на воздействие неблагоприятных экзогенных факторов, которые могут оказывать непосредственное деструктивное действие на нервную ткань, а эндокринные железы и иммунокомпетентные клетки вызывают развитие устойчивых, иногда необратимых патологических процессов [35].

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о роли факторов иммунного ответа в поддержании нормального состояния показателей гомеостатической системы, от функционирования которой зависит жизнедеятельность всего организма в целом. Изменение функции факторов иммунной системы может существенно влиять на дилатацию и констрикцию сосудов, в основном за счет инициации каскада цитокинов, регуляции экспрессии рецепторов иммунокомпетентных клеток, стимуляции специфического антителообразования в ответ на эндогенные антигены (при закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ), развитии аутоиммунного процесса на фоне хронической инфекции). Наличие специфических аутоантигенов определяет индивидуальную иммунореактивность каждого пациента [1, 2]. Поскольку эндокринная система (ЭС) наряду с нервной и иммунной относится к системе интегральной регуляции, то гормоны, вырабатываемые ЭС, и вырабатываемые в нервной системе нейропептиды влияют на все функции организма, в том числе на иммунный ответ. Большинство гормонов, синтезируемых головным мозгом, — это регуляторные пептиды и стероиды, которые способны связываться с альбуминами и глобулинами крови, выполняющими транспортную и регуляторную функцию, а также роль гормональных факторов клеточных функций [34, 35]. Возможно, изменение концентрации гормонов и количества их рецепторов может влиять на клиническое течение заболевания больных Аг в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы (ОПЗЧМТ), при церебральном арахноидите (ЦА) и у пациентов с вегетативной дисфункцией.

Определяет актуальность проблемы еще и тот факт, что в комплексе неврологических проявлений в отдаленном периоде ЗЧМТ при ЦА наряду с вегетативными нарушениями, сопровождающимися Аг, одно из ведущих мест занимают ликвородинамические нарушения, то есть синдром ликворно-венозной дистензии. Сочетание Аг и синдрома ликворно-венозной дистензии является фактором, отягощающим традиционные подходы к лечению данной категории больных [12, 37, 38].

Таким образом, исследование вопросов патогенеза, особенностей гетерогенности индивидуальных клинических фенотипов Аг и лечения неврогенных сосудистых синдромов, тесно связанных с раскрытием механизмов сосудистой регуляции, главную роль в которых играют нервные и гуморальные факторы, — актуальная проблема неврологии, а детальное изучение нарушения основных маркерных признаков формирования патологической Аг в структуре неврологической патологии позволяет обосновать алгоритм основных диагностических критериев и сформировать стратегию индивидуальной адресной иммунокоррекции иммунофизиологических и гормональных нарушений при разных клинических фенотипах артериальной гипотонии.

Классификация артериальной гипотонии

Не вызывает сомнений тот факт, что артериальная гипотония может быть вариантом нормы — физиологическим состоянием. Еще L. Bishop (1904–905) обращал внимание на то, что в одних случаях низкие показатели артериального давления (АД) не сопровождаются какой-либо болезненной симптоматикой, в других — больные испытывают тягостные ощущения. Г.Ф. Ланг (1936) считал, что «большинство людей с постоянной гипотензией в пределах 80–100 мм рт.ст. для систолического АД и 50–60 мм рт.ст. для диастолического АД можно считать здоровыми». Такого рода артериальную гипотензию он предлагал называть физиологической. Тем не менее тогда же артериальная гипотензия наряду с гипертензией была выделена в «Классификации и номенклатуре болезней аппарата кровообращения» (фактически, действующей и поныне) и отнесена к болезням нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение.

В современной клинической практике, в соответствии с классическими воззрениями на проблему и классификацией Н.С. Молчанова (1962), различают артериальные гипотонии физиологические и патологические, хотя четкую границу между ними провести достаточно сложно. Физиологическая гипотония обусловлена преимущественно конституциональными и наследственными факторами, состояние артериального давления обычно находится на уровне нижних границ нормы 105/60–90/50 ± 5 мм рт.ст. со свойственным здоровым людям отсутствием жалоб, объективных нарушений и достаточным уровнем адаптации. К ней относятся: гипотония как индивидуальный вариант нормы; гипотония повышенной тренированности (у спортсменов); адаптивная компенсаторная гипотония жителей высокогорья [6, 7, 28].

Патологическая артериальная гипотония подразделяется на первичную артериальную гипотонию, или гипотоническую болезнь, и вторичную Аг, или симптоматическую. Первичная Аг, или гипотоническая болезнь, связана в основном с наследственной неполноценностью нейрогуморального звена сосудистой регуляции, в результате чего нарушается равновесие между прессорным и депрессорным аппаратом, возникает дистония и понижается артериальное давление [12, 34]. Наряду с нарушениями сосудистой регуляции при гипотонической болезни возникают нарушения в вегетативной сфере, причем с характерным превалированием парасимпатических влияний над симпатическими.

У больных с гипотонической болезнью на первой стадии развития заболевания констатируются только изменения функционального характера. Далее под воздействием различных неблагоприятных факторов могут формироваться неврологические синдромы, которые в большинстве случаев отягощают клиническое течение артериальной гипотонии, и развивается вторичная (или симптоматическая) артериальная гипотония [31].

Вторичная (симптоматическая) Аг является следствием органической патологии со стороны различных органов и систем организма, в частности сердечно-сосудистой системы (миокардиты, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма и т.д.); нервной системы (опухоли, гидроцефалия, посткоматозные состояния, травмы, воспалительные, интоксикационные поражения ЦНС и др.); эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гипофункция коры надпочечников, сахарный диабет); гематологической патологии (анемии различного генеза); хронической интоксикации, а также результатом применения неадекватных доз лекарственных препаратов (антигипертензивных, отдельных противоаритмических, антидепрессантов, антигистаминных). Очевидно, артериальную гипотонию, представляющую собой одно из проявлений вегетативной дисфункции, также целесообразнее относить ко вторичной [12, 35, 36, 42].

Этиологические (триггерные) факторы, формирующие артериальную гипотонию

Наиболее убедительно этиология и патогенез вегетативной дистонии объясняются с точки зрения теории В.В. Скупченко (1985–1990) «О существовании фазотонного нейродинамического вегетативного регулирования» [12]. Согласно этой теории, нейровегетативный статус на уровне организма обеспечивается единством функционирования парасимпатического и симпатикотонического отделов вегетативной нервной системы, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма соматовегетативного регулирования. При этом парасимпатический отдел нервной системы обеспечивает активацию генетического аппарата, стимуляцию синтеза РНК и увеличение синтеза белка, активацию митоза и анаболических процессов, трофотропный эффект, снижает интенсивность иммунного ответа. Симпатический отдел оказывает диаметрально противоположное действие — активирует катаболические процессы и иммунный ответ, угнетает синтез белков и углеводов, вызывает эрготропный эффект. По мнению ряда авторов [35], нарушение баланса между этими двумя системами может приводить к вегетативным нарушениям, проявляющимся в виде болезней дезадаптации [11, 13].

Рост технического прогресса, в связи с этим — ускорение темпа жизни, стремительная урбанизация населения и ухудшение экологической обстановки — все эти факторы отрицательно влияют на человека [7, 22]. Увеличивается количество стрессовых нагрузок, возрастает уровень инфекционных заболеваний, особенно вирусной этиологии, а также травматических поражений центральной нервной системы. В связи с этим формируются заболевания с разнообразием клинических проявлений, в контексте которых и рассматривается артериальная гипотония.

Одним из побуждающих моментов к развитию патологической артериальной гипотонии являются острые и постоянно действующие психогенно-травмирующие факторы, то есть стрессорное воздействие. В ответ на действие чрезвычайного раздражителя любой природы в организме возникает целый ряд приспособительных реакций [5, 9]. Факторы, вызывающие реакцию стресса, получили название стрессоров. В качестве них могут выступать различные психоэмоциональные воздействия, травмы, интоксикации, хронические инфекции, повышенные интеллектуальные и физические нагрузки [16, 48].

Значительное место в данном контексте отводится эмоциональному стрессу, который является одной из основных причин развития многочисленных заболеваний, как соматических, которые относятся к группе психосоматических заболеваний, так и заболеваний с поражением центральной нервной системы [17, 18]. Стресс — комплексный феномен, сопровождающийся сдвигами сердечно-сосудистой системы, возникновением ангиотрофоневрозов, полиэндокринопатий, перестройкой нейрогуморальных, иммунных и биохимических механизмов защиты организма, способствующих возникновению, развитию и исходу стресс-обусловленных заболеваний, которые могут проявляться поражением различных анатомо-функциональных систем организма, в том числе поражением ЦНС. Нарушение нейрогуморальных реакций приводит к изменению вегетативного статуса, который проявляется преобладанием симпатического либо парасимпатического тонуса [19, 42, 46].

После длительного действия сильного раздражителя компенсаторные возможности центральных и периферических механизмов на стрессовые реакции исчерпываются, поэтому при стрессе закономерно изменяются функциональное состояние, энергетический метаболизм, кровоток в различных участках мозга [32, 33]. При повышении энергетических потребностей в нервной ткани активируются механизмы гипоксии, ишемии и повышается интенсивность свободнорадикальных процессов, что может в конечном итоге инициировать механизмы клеточной смерти. Поэтому достижение адаптации при стрессе происходит за счет перестройки энергетических обменных процессов в организме. Активация механизмов гиперметаболизма при стрессе может отмечаться под влиянием различных гормонов, в частности кортизола [2, 19].

Говоря о стрессорах, нельзя обойти вниманием влияние травматического воздействия на ЦНС, опасность которого определяется формированием в ОПЗЧМТ различных неврологических симптомокомплексов, включающих синдром вегетативной дистонии [27, 31]. Черепно-мозговая травма — наиболее распространенный вид повреждений, частота ее составляет 1,8–5,4 случая на 1000 населения и, по данным Всемирной организации здравоохранения, возрастает в среднем на 2 % в год, составляет 30–50 % от всего травматизма [24, 43]. Важным является тот факт, что чаще переносят ЧМТ люди в возрасте до 50 лет, активные в социальном и трудовом отношении. Поэтому ЧМТ — частая причина потерь рабочего времени и экономического ущерба. Как причина смертности и инвалидности у лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережают сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, а полное выздоровление после перенесенной черепно-мозговой травмы зафиксировано всего у 30–50 % пострадавших. Кроме того, ЧМТ является частой причиной инвалидизации пациентов, что представляет собой актуальную не только медицинскую, но и социальную проблему [16, 30].

Практически всегда повреждения головного мозга различной степени выраженности (тяжелой, средней и легкой степени) имеют вегетативное сопровождение [39, 40]. В момент получения травмы страдают преимущественно глубинные отделы белого вещества полушарий мозга, мезодиэнцефальные структуры, нарушается функция нейронных кругов, объединяющих лобные доли с базальными ганглиями и лимбико-ретикулярной системой, в результате чего возникает (на определенное время) дезинтеграция деятельности головного мозга. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ [18, 44].

Высокочувствительно к механическим воздействиям также и мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — с ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии. Сочетание ликвородинамических и сосудистых нарушений, в частности артериальной гипотонии, можно рассматривать как фактор, затрудняющий традиционные подходы к лечению травматического поражения мозга, что и послужило причиной более пристального рассмотрения данного вопроса [5, 39].

С другой стороны, при легкой ЧМТ, особенно повторной, в 20–30 % случаев наблюдается инвалидизация с выраженными вегетативными и соматическими нарушениями. Вероятной причиной тяжелой посттравматической аксонопатии может служить аутоиммунное воспаление, вызванное нарушением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) в момент травмы и стойким контактом иммунной системы организма с антигенами мозга, в том числе с белками, формирующими миелин аксонов [46, 47]. В ряде исследований показано, что сразу после тяжелой ЧМТ выявляются изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета с появлением в периферической крови циркулирующих иммунных комплексов и антител к мозговым антигенам, а иммунопатологический процесс при ЧМТ протекает непосредственно в мозговых структурах [16, 18].

Немаловажным фактором стрессорного воздействия на организм, которое приводит к запуску целого каскада иммунопатологических реакций, является влияние различных инфекций. Герпетическая инфекция — классический представитель латентного инфекционного процесса. Свыше 90 % населения инфицированы вирусами простого герпеса и имеют антитела к вирусам герпетической группы [10, 15]. Особенностью вирусов простого герпеса является способность колонизировать нейроны чувствительных краниальных и спинальных ганглиев, что обусловливает пожизненную персистенцию герпетических вирусов и формирование ряда осложнений, таких как ЦА, различные формы гидроцефалии, имеющие сходную клиническую картину [17, 19].

Особое значение отводится вопросу гнойно-воспалительных синусогенных осложнений полости черепа, таких как менингит, менингоэнцефалит, абсцессы мозга, которые довольно широко освещены в литературе в связи с их жизненной опасностью. Вместе с тем перенесенные синуситы могут быть причиной негнойных осложнений, таких как ликворная гипертензия, ЦА, которые при несвоевременной диагностике или неадекватном лечении могут перейти в латентную, рецидивирующую или хроническую форму [25, 26].

Наиболее частым негнойным осложнением синусита со стороны ЦНС является базальный арахноидит. Литература, посвященная этой проблеме, содержит определенный пробел.

Церебральный арахноидит является полиэтиологическим заболеванием и представляет собой слипчивый или кистозно-слипчивый процесс либо его остаточные явления в сосудистой и паутинной оболочках головного мозга. Рост заболеваемости ЦА связан со вспышками гриппа, гнойного и серозного менингита, очаговых инфекций, в том числе хронического тонзиллита, воспалительных процессов околоносовых пазух и др. Существенная роль отводится возрастающей аллергизации населения и увеличению тяжести и частоты черепно-мозговых травм [1, 5, 15]. Для течения ЦА в ряде случаев характерны обострения и ремиссии. Естественно, что каждое обострение сопровождается деструкцией нервной ткани. Вследствие патологического процесса в оболочках мозга нарушается проницаемость ГЭБ, сосудов, при этом в кровь попадают поврежденные элементы мозговых оболочек и мозговой ткани, что, в свою очередь, вызывает ответные иммунные реакции. Вполне вероятно, что в результате образуются спайки между мягкой и паутинной оболочками головного мозга. Ряд авторов рассматривают ЦА как заболевание с вторичными аутоиммунными нарушениями, когда аутоиммунные реакции присоединяются в ходе болезни и могут осложнить ее течение, приобретая характер аутоагрессивности [19, 25].

В соответствии с данными литературы [5, 13, 17], выделяют два клинико-патогенетических варианта ЦА. Первый является фактическим исходом в фиброз оболочек в результате перенесенного инфекционного заболевания с проникновением возбудителя в ЦНС, черепно-мозговых травм, нейрохирургических вмешательств и характеризуется стабильным на протяжении ряда лет состоянием без значительных изменений клинической картины. Второй вариант расценивается как спутник активного вялотекущего воспалительного процесса с колеблющейся, но нарастающей симптоматикой и нередкими воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости. Среди патогенетических факторов, формирующих хроническое течение заболевания, в настоящее время рассматривают нарушения в координации единой регуляторной системы организма — нейроиммуноэндокринной [25, 29]. Тем не менее до сих пор недостаточно публикаций, отражающих состояние иммунорезистентности и иммунореактивности при каждом индивидуальном клиническом фенотипе ЦА, до конца не выяснены индивидуальные особенности клинической гетерогенности данной патологии. Разобраться в столь непростой поставленной задаче в первую очередь поможет знание механизмов регуляции сосудистого тонуса, главную роль в которых играют нервные и гуморальные факторы  [10, 15, 18].

Таким образом, влияние на ЦНС стрессорных факторов травматического и инфекционного генеза, доля преобладания и доминирования которых различна у каждого индивида, приводит к формированию неврологических симптомокомплексов, в состав которых входят синдромы ликворно-венозной дистензии, поражения различных структур головного мозга, а также формирует механизмы, ведущие к стойкой ваготонии и развитию артериальной гипотонии. Эти механизмы зависят от координации единой регуляторной системы организма — нейроиммуноэндокринной. В свою очередь, развитие стойких гипотонических состояний влияет на особенности клинического течения инфекционного и травматического поражения мозга. Это связано с особенностями гемодинамических нарушений мозга, извращением ауторегуляции мозгового кровотока, с развитием нарушений иммунорезистентности в условиях ваготонии, что влияет на формирование различных клинических фенотипов артериальной гипотонии.