Международный неврологический журнал 2 (72) 2015
Вернуться к номеру
Алгоритм клініко-параклінічного обстеження та лікувальної тактики при болях у нижньому відділі спини в жінок фертильного віку на фоні хронічного аднекситу
Авторы: Бельська І.В., Головченко Ю.І. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра неврології № 1, м. Київ
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена вивченню патогенетичних особливостей взаємозв’язку між перебігом хронічного аднекситу, формуванням ураження периферичного відділу нервової системи та розвитком астенодепресивних розладів на додаток до диференціальної діагностики клінічних проявів болю в нижньому відділі спини. Предметом дослідження були клінічні прояви, особливості перебігу, патофізіологічні механізми, структурні зміни міжхребтових дисків при попереково-крижовому болі із змінами психоемоційної сфери в жінок фертильного віку із супутньою патологією органів малого таза. Отримані результати дозволяють сформувати діагностично-лікувальний алгоритм.
Статья посвящена изучению патогенетических особенностей взаимосвязи между развитием хронического аднексита, формированием поражения периферического отдела нервной системы и развитием астенодепрессивных расстройств в дополнение к дифференциальной диагностике клинических проявлений боли в нижнем отделе спины. Предметом исследования были клинические проявления, особенности течения, патофизиологические механизмы, структурные изменения межпозвоночных дисков при пояснично-крестцовой боли с изменениями психоэмоциональной сферы у женщин фертильного возраста с сопутствующей патологией органов малого таза. Полученные результаты позволяют сформировать диагностически-лечебный алгоритм.
The article deals with the study of pathogenic features of the correlation between the clinical course of chronic adnexitis, formation of peripheral nervous system lesions and the development of asthenodepressive disorders in addition to the differential diagnosis of clinical manifestations of lower back pain. The subject of the study were clinical manifestations, peculiarities of the clinical course, pathophysiological mechanisms, structural changes of intervertebral discs in the lumbar-sacral pain and changes in the psychoemotional sphere in women of childbearing age with concomitant pelvic pathology. The obtained results allow us to create diagnostic and treatment algorithm.
Ключевые слова
біль у нижньому відділі спини, центральна сенситизація, вертеброгенний больовий синдром, хронічний больовий синдром, хронічний аднексит, клінічний алгоритм.
боль в нижнем отделе спины, центральная сенситизация, вертеброгенный болевой синдром, хронический болевой синдром, хронический аднексит, клинический алгоритм.
lower back pain, central sensitization, vertebrogenic pain syndrome, chronic pain syndrome, chronic adnexitis, clinical algorithm.
Статья опубликована на с. 160-168
Біль у нижній частині спини (БНС) є однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем. Це пов’язано з поширеністю захворювання, з тим, що БНС є однією з найбільш частих причин тимчасової непрацездатності осіб молодого та середнього віку, із цілою низкою питань щодо патогенезу, клінічних проявів, діагностики та диференціальної діагностики болю в нижньому відділі спини, що потребують вирішення. Дослідження механізмів виникнення, розвитку та характеристики больового синдрому спини при соматичній патології є важливим із позиції необхідності їх уточнення для оптимізації спільної діагностичної тактики невропатолога та гінеколога. Сьогодні формується уявлення про те, що клінічний біль є не просто наслідком периферичного ушкодження, але і значною мірою виражає функціональний стан центральної нервової системи. Однією з найважливіших у патогенезі різних типів болю є центральна сенситизація [29]. Проте, незважаючи на значний прогрес, що був досягнутий у розумінні клітинних і молекулярних механізмів болю, ще багато чого належить дізнатися про роль генетичних, імунних і зовнішніх чинників у розвитку центральної сенситизації [2, 3, 29]. Однак відкриття цього феномена дозволило пояснити багато нез’ясовних больових синдромів, їх коморбідність і запропонувати стратегію їх лікування [2, 3]. Незалежно від типу болю при розвитку центральної сенситизації використання препаратів, що його зменшують, можна обґрунтувати, спираючись на коморбідність і верифікацію діагнозу [4, 5]. Саме тому останнім часом спостерігається посилена увага з боку науковців і клініцистів до питань вивчення взаємозв’язку болю в нижній частині спини із захворюваннями органів малого таза. Найімовірніше, вертеброгенні чинники є не першопричинними в клініці больового синдрому в жінок, а провокуючими та декомпенсуючими факторами на тлі вже сформованого рубцево-спайкового процесу, обумовленого тривалими хронічними інфекційно-запальними процесами гінекологічної сфери [6, 7, 11, 13]. Захворювання органів малого таза в жінок нерідко супроводжуються різними неврологічними проявами. Зважаючи на те, що жіноча статева сфера має розвинуту вегетативну іннервацію, включена до мережі вегетативно-ендокринного апарату, є важливою ланкою підтримки гомеостазу, вегетативний відділ нервової системи реагує на розлади, що виникають у жіночій статевій сфері. Передменструальні розлади, під якими розглядають численні функціональні порушення соматичного та психоемоційного стану жінки внаслідок дії несприятливих ендо- чи екзогенних факторів на тлі вродженої чи набутої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, є одним із найбільш поширених нейроендокринних синдромів у жінок, що значно знижує не лише працездатність, а і якість їх життя [7, 11]. Вищезазначене обумовлює особливу актуальність проблеми, що розглядається, адже ця патологія виникає в жінок у віці їх найбільшої соціальної та професійної активності. Відомо, що запальні процеси внутрішніх статевих органів — надзвичайно поширені захворювання. Больові синдроми при цьому мають інтенсивний характер, порушують працездатність та впливають на психічний стан хворих і, таким чином, є серйозною проблемою, що заслуговує на активну увагу як дослідників, так і лікарів-практиків.
По-перше, базуючись на результатах комплексного клініко-неврологічного обстеження, нейропсихологічного обстеження (з використанням візуально-аналогової шкали болю (ВАШ), DN4-діагностичного опитувальника невропатичного болю, опитувальника порушення життєдіяльності при болі в нижній частині спини (опитувальник Освестрі — Oswestry Low back paindisability Questionaary), PHQ-9 [1, 21, 29]), методах нейровізуалізації (рентгенографія та МРТ попереково-крижового відділу хребта) [13–15] та кореляційних статистичних методах, ми удосконалили клініко-інструментальну діагностику болю в нижньому відділі спини вертеброгенного генезу при наявності аднекситу в жінок фертильного віку та розробили клініко-діагностичний алгоритм. Згідно з проведеним комплексним обстеженням хворих, за даними клінічних, інструментальних та морфологічних методів дослідження вперше уточнено особливості больового синдрому в нижньому відділі спини в жінок фертильного віку при наявності аднекситу, а також досліджено їх зв’язок стосовно реалізації болю. Нами поглиблено уявлення щодо патогенезу болю в нижньому відділі спини, що має схожий клініко-неврологічний симптомокомплекс у хворих із остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта та вертеброгенною патологією із хронічним аднекситом. Більш виражений і вегетативно забарвлений больовий симптом притаманний жінкам із хронічним аднекситом у вигляді переважання сенсорних розладів на ділянці із залученням інших дерматомерів та формуванням іритативного вегетативного синдрому.
Загальна характеристика обстежених хворих
Нами обстежено 110 пацієнток із больовими синдромами попереково-крижової локалізації. Середній вік хворих становив 34,4 ± 9,0 року (мінімальний — 21, максимальний — 49 років). Усі пацієнти знаходилися на амбулаторному спостереженні або стаціонарному лікуванні в гінекологічному та неврологічному відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 9, що є базою кафедри неврології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика, Київського міського клінічного ендокринологічного центру та поліклініки № 2 Дніпровського району міста Києва. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були:
— наявність болю в попереково-крижовій ділянці з іррадіацією або без неї;
— біль у попереково-крижовому відділі хребта — головна причина для звернення з приводу больового синдрому по медичну допомогу;
— відсутність зв’язку болю в спині із специфічними, потенційно небезпечними соматичними захворюваннями (системні нейродегенеративні інвалідизуючі захворювання, цукровий діабет, ревматологічні захворювання, гостра хірургічна патологія, СНІД, цукровий діабет) або захворюваннями хребта (з пухлинним, інфекційним, запальним, травматичним його ураженням, компресійними переломами тіл хребців при остеопорозі), виключеними на підставі загального клінічного і параклінічного обстеження (загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рентгенографія поперекового відділу хребта в прямій і боковій проекції, при необхідності — МРТ поперекового відділу хребта, УЗД органів малого таза, консультація гінеко-лога);
— наявність хронічного аднекситу, підтвердженого консультативним висновком гінеколога з урахуванням даних інфекційного анамнезу, бімануального гінекологічного обстеження, даних УЗД-обстеження органів малого таза, з больовими синдромами на фоні латентного перебігу чи загострення процесу.
Усім пацієнткам проводилися загальний огляд, загальне неврологічне та нейроортопедичне обстеження, бімануальне гінекологічне обстеження.
Залежно від захворювання всі хворі були розділені на три групи:
— перша — 34 хворі з хронічним аднекситом та тазовими болями;
— друга (основна група) — 46 хворих із поєднанням БНС, остеохондрозу попереково-крижового рівня хребта та хронічним аднекситом;
— третя — 30 хворих із БНС та виключно вертеброгенною патологією.
Розподіл хворих за віком наведений у табл. 1.
Як видно з табл. 1, основну частину становили хворі віком від 26 до 36,8 року (60 %), що, безперечно, має велике соціальне значення, враховуючи демографічну ситуацію в Україні та старіння нації.
/162/162.jpg)
До того ж, керуючись даними табл. 1, ми можемо стверджувати, що майже 30 % наших пацієнток віком від 36,8 до 49 років, тобто найбільш працездатного віку, що збігається з даними багатьох авторів про віковий аспект захворювання.
Обстеження хворих включало: ретельний збір скарг та анамнезу захворювання і життя, дані медичної документації, детальне клініко-неврологічне обстеження. Дані про тривалість болю вертеброгенного генезу в нижній частині спини та хронічного аднекситу з моменту початку захворювання наведені в табл. 2, 3.
З наведених табл. 2, 3 видно, що тривалість БНС вертеброгенного генезу в більшості спостережень становила до 1 року (52 жінки — 68,4 %), що було подібним до анамнезу захворювання на хронічний аднексит (19 хворих — 55,8 %), середня тривалість больового синдрому становила 11,2 ± 4,0 місяця.
Клінічне обстеження пацієнток включало: аналіз розвитку захворювання, історії життя, неврологічне обстеження. Проводився детальний аналіз ситуації, у якій виник біль, чинників, що посилюють і послаблюють БНС, особливостей попередніх загострень. При зборі анамнезу враховувалися тривалість захворювання, кількість і тривалість загострень, характер провокувальних чинників, кількість госпіталізацій, пов’язаних із болями в спині чи хронічним аднекситом, як планових, так і екстрених, раніше отримана терапія з приводу захворювання та її переносимість. Також уточнювалася наявність інших супутніх хронічних больових синдромів.
/164/164.jpg)
Ми звертали увагу на наявність таких симптомів, описаних G. Waddell’em (1980) [28] і характерних для неадекватної больової поведінки, що ґрунтуються на скаргах і анамнезі пацієнтів: 1) біль на вершині куприка (кокцигодинія може бути наслідком травми, проте в пацієнтів із хронічними БНС зазвичай виникає разом з іншими «поведінковими» симптомами); 2) скарга на біль «у всій нозі» (характерна зона болючості за типом «панчох» або «гольфів»); 3) відчуття заніміння «у всій нозі»; 4) відчуття, що «віднімаються ноги», за відсутності об’єктивних рухових порушень; 5) відсутність періодів без болю протягом останнього року (деякі пацієнтки відзначають, що протягом року або навіть декількох років біль ні на хвилину не залишає їх, вони часто повідомляють (від огляду до огляду), що біль «безперервно наростає»); 6) непереносимість або неадекватні реакції на різні медичні дії (невелике число пацієнтів повідомляє, що практично будь-який метод обстеження та лікування викликає різні ускладнення, як правило, ці пацієнти багато говорять про свої реакції на лікування і мало — про реальні фізичні проблеми); 7) болі в попереку, що призводять до госпіталізації по «швидкій» (це може виражати ставлення самого пацієнта до болів у спині) [8, 13–15]. Також аналізувалися такі чинники, як особливості умов праці, ставлення пацієнтки до виконуваної нею роботи, оцінка пацієнткою фізичного та психологічного навантаження на робочому місці, її ставлення до припинення трудової діяльності через болі в спині, пов’язані, на думку хворої, з умовами праці.
При неврологічному обстеженні уточнювалися наявність і характер рухових порушень, чутливих і трофічних розладів, зміни сухожильних рефлексів. При ураженні поперекових і крижових корінців разом із «позитивними» чутливими порушеннями у вигляді болю, алодиній, парестезій і дизестезій виявлялися і «негативні» сенсорні симптоми (гіпестезія, анестезія окремих видів чутливості: тактильної, больової, температурної, суглобово-м’язової). Гіпестезія визначалася у 23 випадках (21,5 %). Механічна (тактильна) алодинія викликалася тактильними стимулами, наприклад дотиком до шкіри ватою або пензликом. Температурна алодинія (на холод чи тепло) досліджувалася при подразненні шкіри стимулом низької або високої температури. Гіперестезія виявлялася при порівнянні відчуттів болю при нанесенні уколу тупою голкою в зоні локалізації болю та на ділянці шкіри поза зоною болю у 3 випадках (1,9 %), наприклад на контралатеральній симетричній шкірній зоні або на проксимальній ділянці шкіри при дистальній локалізації болю. Больова чутливість досліджувалася шляхом нанесення легкого уколу. Суглобово-м’язова чутливість досліджувалася в суглобах термінальних фаланг пальців на ногах. Для оцінки стану сухожильних рефлексів застосовувалася така градація: 0 — відсутні; 1 — різко понижені; 2 — помірно знижені; 3 — нормальні. Зниження колінного рефлексу мало місце в 45 випадках (42,1 %), зниження ахілового рефлексу — в 46 випадках (43,4 %).
При оцінці вегетативних і трофічних порушень ми звертали увагу на зміну забарвлення і тургора шкірних покривів, мармуровість, виражений білий чи червоний дермографізм, наявність гіперкератозу, лущення, гіпо- і гіпертрихозу, зміну швидкості росту нігтів, дистальний гіпергідроз. Вазомоторні порушення та мармуровість шкіри визначалися у 35 випадках (32,7 %), виражений червоний дермографізм відмічався в 60 випадках (56,1 %), білий — у 46 (43,1 %), дистальний гіпергідроз — у 56 (54,2 %). Ми звертали увагу на наявність неанатомічних чутливих і рухових порушень.
При нейроортопедичному обстеженні, при огляді пацієнток ми звертали увагу на зміни пози, осанки, ходи, наявність контрактур, деформацій і асиметрії кінцівок, оцінювали конфігурацію хребетного стовпа — збереження або зміни фізіологічного кіфозу в грудному та лордозу в поперековому відділах хребта (посилення або згладження), наявність сколіозу в положенні стоячи, сидячи і лежачи. Як орієнтир оцінювалося положення надпліч, кутів лопаток, остей, гребенів клубових кісток, спотворення ромба Міхаеліса, асиметрія сідничних складок, наявність деформації суглобів. Визначався обсяг активних рухів у грудному та попереково-крижовому відділі хребта. Обмеження флексії визначалося за допомогою тесту Шобера, обмеження екстензії та латеро-флексії — якщо їх кут становив менше 30°, кут ротації — менше 45°. Як орієнтири використовувалися остисті відростки Thl–Sl. Оцінювалася конфігурація хребетного стовпа, наявність кіфозу, гіперлордозу, компенсованість сколіозу. Для оцінки стану м’язів проводилося пальпаторне дослідження з метою виявлення симптомів м’язового напруження; проби на розтягнення структур тазового дна, що дозволяє визначити симптом Бонне (пасивне приведення стегна і заведення за серединну лінію з одночасною ротацією його всередину, що викликає напруження грушоподібного м’яза та появу болю в глибині сідниці); симптом Бонне — Бобровникової (виникнення болю в ділянці сідниці та великого вертлюга в місці прикріплення грушоподібного м’яза) [13, 15]. Частота виявлення симптомів: напруження грушоподібного м’яза — у 12 випадках (11,12 %), симптом Бонне — у 50 (46,7 %), симптом Ласега — у 19 (17,9 %), симптом Вассермана — у 8 (7,5 %).
Оскільки у всіх хворих першої та другої групи був діагностований хронічний аднексит, то анамнестично нами встановлювалася етіологія першого загострення. Ці дані про етіологію збудників хронічного аднекситу свідчать, що найбільш частим його етіологічним чинником були мікоплазми, які ми виявили у 8 (10,0 %) жінок. Друге місце за частотою виявлення займають уреаплазми, що спостерігалися в 6 хворих (7,5 %) та були більш притаманними для жінок із хронічним аднекситом без наявності вертеброгенної патології. У 2 (2,5 %) пацієнток в анамнезі виявляли трихомоніаз, у 3 (3,8 %) — хламідіоз. У більшості пацієнток з анамнезу невідомо про первинний збудник аднекситу.
При болях у спині в стадії виявлення больового синдрому реабілітаційні заходи проводяться в умовах стаціонару та мають симптоматичний характер: вони спрямовані на зменшення інтенсивності болю, що найбільше дезадаптує пацієнта. Тому наша основна увага була спрямована на ступінь вираженості та регресу больового синдрому. Для оцінки больового синдрому використовувалися ВАШ, DN4-діагностичний опитувальник невропатичного болю, опитувальник порушення життєдіяльності при болі в нижній частині спини (опитувальник Освестрі — Oswestry Low back pain disability Questionaary), розроблений J.C. Fairbank та співавторами ще в 1980 р. [18]. При ультразвуковій діагностиці запальних змін матки і придатків акустична картина характеризується значним поліморфізмом.
Сальпінгоофорит (аднексит, запалення придатків матки) проявляється потовщенням стінок маткових труб, збільшенням розмірів яєчників, розпливчатими межами яєчників, обмеженням рухливості яєчників. На ехограмах визначаються товстостінні неправильної форми, з розмитими контурами, утворення в ділянці придатків матки.
У пацієнток першої та другої груп частота спайкових змін дорівнювала 39 (43,3 %), фіброзно-запальні зміни придатків відзначалися з частотою 77 (84,6 %), розширення та повнокров’я судин ендометрію — з частотою 32 (35,6 %), варикозне розширення вен тазового дна було в 4 пацієнток (4,6 %).
Дослідження хребта ми починали з рентгенографії, враховуючи те, що томограми при КТ повноцінно не замінюють рентгенограм у двох стандартних проекціях, для уточнення дегенеративно-дистрофічних змін хребта та його суглобово-зв’язкового апарату з метою порівняння виявлених змін із даними клінічного обстеження та МРТ попереково-крижового відділу хребта.
У всіх хворих третьої та другої груп і більшості пацієнтів третьої групи виявлені різноманітні ознаки остеохондрозу поперекового відділу хребта: склероз замикальних пластинок, звуження міжхребтової щілини, наявність передніх і задніх крайових розростань (остеофіти), деформуючого спондильозу тощо.
Нами наведено зведені дані про частоту виявлення рентгенологічних ознак остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта в обстежених хворих: деформуючий спондильоз визначався в 37 випадках (34,6 %), субхондральний склероз — у 40 (37,4 %), бокові та передні остеофіти — у 22 (20,6 %), задні хрящові вузли та задні остеофіти — у 14 (13,1 %), сколіоз та сколіотична постава — у 13 (12,1 %), звапнення задньої поздовжньої зв’язки — у 8 (7,5 %), випрямлення лордозу — у 27 (25,2 %), звуження міжхребтової щілини — у 31 (29 %), грижі Шморля — у 5 (4,6 %), звуження хребтового каналу — у 7 випадках (6,5 %).
Рентгенологічні ознаки остеохондрозу були притаманні хворим третьої та другої груп і майже відсутні в пацієнток із хронічним аднекситом.
МРТ-дослідження підтверджувало наявність гриж міжхребтових дисків (МХД) медіанного та парамедіанного поширення. У хворих другої групи частота випадків протрузій і гриж становила: в 1 — МХД L1–L2, у 5 — МХД L3–L4, у 10 — МХД L4–L5, у 10 — МХД L5–S1; у пацієнтів третьої групи з розміром грижі від 2 до 8 мм (в середньому 6,8 мм): у 2 — МХД L1–L2, в 1 — МХД L2–L3, у 4 — МХД L3–L4, у 5 — МХД L4–L5, у 5 — МХД L5–S1. У 21 (45,6 %) жінки з поєднанням остеохондрозу та хронічного аднекситу були протрузії МХД. У 5 пацієнток другої групи (10,7 %) та в 3 (10 %) — третьої групи було поєднання грижі зі звуженням хребтового каналу. Дегенеративні зміни та зневоднення МХД визначалися з частотою 24 випадки, що становить відповідно 22,4 %.
Форамінальне поширення грижі МХД відмічалося в 18 хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу, що становило 16,8 %; в 1 пацієнтки другої групи були виявлені менінгоцеле та асептичний дисцит, що перебігав асимптомно.
Також МРТ-ознаки підтверджували наявність остеохондрозу у всіх обстежених пацієнтів.
Зведені дані результатів нейропсихологічного обстеження наведено у табл. 4.
/165/165.jpg)
Вірогідність розбіжностей між результатами дослідження в трьох групах (перша — хворі із хронічним аднекситом та тазовими болями; друга — хворі з поєднанням БНС, остеохондрозу попереково-крижового рівня хребта та хронічним аднекситом; третя — хворі із БНС та виключно вертеброгенною патологією) визначалася за допомогою однофакторного дисперсійного аналізу Краскела — Уолліса для к-незалежних вибірок. Групи відрізняються за результатами шкал опитування: перша — шкали DN4 (р = 0,02), друга — шкали DN4 (р = 0,02), опитувальника Освестрі (р = 0,02), опитувальника Вейна (р = 0,003), шкали Спілбергера — Ханіна (р = 0,03), третя — опитувальника Вейна (р = 0,001), шкали Спілбергера — Ханіна (р = 0,02).
При порівнянні груп із використанням критерію U-тесту Манна — Уїтні перша група вірогідно відрізняється за результатами лише шкали DN4 (р = 0,02). Друга група вірогідно відрізняється за результатами шкали DN4 (р = 0,02), опитувальника Освестрі (р = 0,02), опитувальника Вейна (р = 0,003), шкали Спілбергера— Ханіна (р = 0,03), крім шкали PHQ-9 (р = 0,13). Вірогідність розбіжностей результатів дослідження в третій групі виявлена за шкалами опитувальника Вейна (р = 0,001), шкали Спілбергера — Ханіна (р = 0,02).
На основі проведеного нами дослідження особливостей патогенезу БНС розроблені рекомендації щодо покращення диференціальної діагностики вертеброгенної патології попереково-крижового рівня хребта при поєднанні з хронічним аднекситом (рис. 2).
/166/166.jpg)
Біль у нижньому відділі спини обумовлений різними етіологічними та патогенетичними факторами, що є підґрунтям для значного поширення серед захворювань нервової системи. Ця проблема має велике соціально-економічне значення з урахуванням фертильного та найбільш працездатного віку хворих, для яких притаманна дана патологія. Виражені клінічні прояви БНС вертеброгенного генезу спостерігаються в період активної трудової діяльності та з віком все більше наростають, тому є однією з найчастіших причин тимчасової непрацездатності. Больові синдроми вертеброгенної природи та хронічний аднексит значно поширені у всіх країнах незалежно від ступеня їх економічного розвитку, за даними експертів ВООЗ, досягають ступеня пандемії в останні десятиліття у зв’язку з урбанізацією нашого суспільства.
З метою покращення диференціальної діагностики попереково-крижового болю в жінок фертильного (репродуктивного) віку слід використовувати більш детальне клініко-неврологічне обстеження з консультацією гінеколога для виявлення захворювань органів малого таза.
Для підвищення ефективності діагностики, диференціації больового синдрому в нижньому відділі спини та ефективної лікувальної тактики доцільно використовувати шкали для діагностики невропатичного болю, нейропсихологічне обстеження для скринінгу рівня тривоги, депресії та порушення життєдіяльності.
Список литературы
1. Белова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук-во для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. — М.: Антидор, 2002. — 439 с.
2. Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли / Данилов А.Б., Давыдов О.С. // PМЖ. — 2008. — 16. — С. 11-16.
3. Данилов А.Б. Эпидемиология нейропатической боли / Данилов А.Б., Давыдов О.С. // Боль. — 2007. — № 4(17). — С. 12-16.
4. Данилов А. Современные подходы к лечению боли. Новые возможности: флупиртин. — М.: Алмед Лтд, 2011. — 144 с.
5. Клименко А.В., Головченко Ю.И., Калищук-Слободин Т.Н. и др. Особенности ведения больных с хроническим вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации // Здоров’я України. — 2007. — № 2(159). — С. 38-39.
6. Кукушкин М.Л. Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В.; под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. — М.: ИМА-пресс, 2011. — 72 с.
7. Пирогова В.І. Синдром хронічного тазового болю: сучасні підходи до розв’язання проблеми / В.І. Пирогова, С.О. Шурпяк // Здоров’я України. Темат. номер: «Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія». — 2012. — № 1. — С. 9-10.
8. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 2004. — № 10. — С. 581-584.
9. Подчуфарова E.B., H.H. Яхно. Боль в спине (монография). — Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2010. — 368 с.
10. Рачин А.П. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Здоров’я України. Неврологія. Психіатрія. Психотерапія. — 2013. — № 1. — С. 21.
11. Савченко В. Современные аспекты лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов: в фокусе — сохранение репродуктивной функции // Здоров’я України. — 2012. — № 1(5). — С. 47-49.
12. Толле Т.Р. Фокус на боль в нижней части спины / Толле Т.Р. // Здоров’я України. Неврологія. Психіатрія. Психотерапія. — 2013. — № 1(24). — С. 5.
13. Apeldoorn A.T., Ostelo R.W., van Helvoirt H., Fritz J.M., Knol D.L., van Tulder M.W., de Vet H.C. A randomized controlled trial on the effectiveness of a classification-based system for subacute and chronic low back pain // Spine. — 2012. — Vol. 11(1). — 19-21.
14. Arendt-Nielsen L. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain / Arendt-Nielsen L., Fernandez-de-las-Penas C., Graven-Nielsen T. // J. Man. Manip. Ther. — 2011. — 19(4). — P. 186-193.
15. Bennett M.I. Using screening tools to identify neuropathic pain / Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bouhassira D., Freynhagen R., Scholz J. et al. // Pain. — 2007. — 127. — P. 199-203.
16. Fein A. Nociceptors and the perception of pain / Fein A. — Farmington, CT: University of Connecticut Health Center, 2012 (Revised). — 153 р.
17. Eun Jung Chung, Young-Goo Hur, and Byoung-Hee Lee. A study of the relationship among fear-avoidance beliefs, pain and disability index in patients with low back pain // J. Exerc. Rehabil. Published online. — 2013 Dec 31. doi: 10.12965/jer.130079. PMCID: PMC3884874.
18. Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B., O’Brien J.P. The oswestry low back pain disability questionnaire // Physiotherapy. — 1980. — 66. — 271-273. [PubMed]
19. Lundberg M., Grimby-Ekman A., Verbunt J., Simmonds M.J. Pain-related fear: a critical review of the related measures // Pain. Res. Treat. — 2011. — 494196. [PMC free article], [PubMed]
20. Nijs J. Treatment of central sensitization in patients with «unexplained» chronic pain: an update Expert / Nijs J., Malfliet A., Ickmans K. et al. // Opin. Pharmacother. — 2014. — 15(12). — P. 1671-1683.
21. Patel A., Ogle А. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain // Am. Fam. Physician. — 2000. — 61. — P. 1779-1786, 1789-1790.
22. Roland M., Fairbank J. The Roland Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire // Spine. — 2000. — 25. — 3115-3124. [PubMed]
23. Samwel H.J., Ever A.W., Crul B.J., Kraaimaat F.W. The role of helplessness, fear of pain, and passive pain-coping in chronic pain patients // Clin. J. Pain. 2006. — 22. — 245-251. [PubMed]
24. Schmidt C.O. Modelling the prevalence and cost of back pain with neuropathic components in the general population / Schmidt C.O., Schweikert B., Wenig C.M. et al. // European Journal of Pain. — 2009. — 13. — P. 1030-1035.
25. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of chronic pain a national clinical guideline. — Edinburgh: SIGN, 2013. — 71 р.
26. Searle R.D. Acute Neuropathic Pain Following Surgery / Searle R.D. — The University of Leeds, School of Medicine, 2013. — P. 232.
27. Smith B.H. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life / Blair H. Smith, Nicola Torrance // Curr. Pain Headache Rep. — 2012. — 16(3). — 191-8.
28. Üçeyler N. Neuropathic Pain Assessment — An Overview of Existing Guidelines and Discussion Points for the Future / Üçeyler N., Sommer C. // European Neurological Review. — 2011. — 6(2). — P. 128-131.
29. Waddell G., Newton M., Henderson I., Somerville D., Main C.J. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disa-bility // Pain. — 1993. — 52. — 57-68. [PubMed]
30. Woolf C.J. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain / Clifford J. // Pain. — 2010. — 152(3). — P. 2-15.