Международный неврологический журнал 4 (74) 2015
Вернуться к номеру
Прояви ураження нервової системи у ВІЛ-інфікованих і стратегія подальшого спостереження
Авторы: Євтушенко С.К. - Харківська медична академія післядипломної освіти; Єфіменко О.М. - Донецький обласний центр із профілактики та боротьби зі СНІДом
Рубрики: Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Актуальність проблеми, що розглядається у статті, пов’язана з тією обставиною, що нервова система, крім імунної, є єдиною, яка уражається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) безпосередньо (нейроінфекції, синдром набутого імунного дефіциту — нейроСНІД), а отже, саме неврологічні прояви з глобальним ураженням психіки і прогресуючою деменцією можуть бути єдиними й первинними, є дебютом, який передує розвитку імунодефіциту в крові й активізації опортуністичних інфекцій. Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні залишається однією з найтяжчих серед країн Східної Європи. За оцінками експертів, у країні проживає 230 тисяч ВІЛ-позитивних осіб, а показник поширеності ВІЛ серед дорослого населення віком від 19 до 49 років становить 0,78 %. За даними офіційної статистики, щодня ВІЛ-інфекцію діагностують у 58 осіб, ще у 25 осіб встановлюють діагноз СНІДу, окрім того, 10 осіб помирають від захворювань, зумовлених СНІДом.
За наявності СНІДу, що вже виник, можливий розвиток як первинного, так і вторинного нейроСНІДу. Існує ще один важливий аспект цієї проблеми — наявність змін з боку нервової системи, не пов’язаних із ВІЛ, що лікарями помилково трактуються як нейроСНІД.
Актуальность проблемы, рассматриваемой в статье, связана с тем обстоятельством, что нервная система, кроме иммунной, является единственной, которая поражается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) непосредственно (нейроинфекции, синдром приобретенного иммунного дефицита — нейроСПИД), а следовательно, именно неврологические проявления с глобальным поражением психики и прогрессирующей деменцией могут быть едиными и первичными, являются дебютом, предшествующим развитию иммунодефицита в крови и активизации оппортунистических инфекций. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Украине остается одной из самых тяжелых среди стран Восточной Европы. По оценкам экспертов, в стране проживает 230 тысяч ВИЧ-позитивных лиц, а показатель распространенности ВИЧ среди взрослого населения в возрасте от 19 до 49 лет составляет 0,78 %. По данным официальной статистики, каждый день ВИЧ-инфекция диагностируется у 58 человек, еще у 25 человек устанавливают диагноз СПИДа. Кроме того, 10 человек умирают от заболеваний, обусловленных СПИДом. При наличии уже возникшего СПИДа возможно развитие как первичного, так и вторичного нейроСПИДа. Существует еще один важный аспект этой проблемы — наличие изменений со стороны нервной системы, не связанных с ВИЧ, которые врачами ошибочно трактуются как нейроСПИД.
The urgency of the problem discussed in the article is related to the fact that the nervous system, in addition to immune, is the only one that is affected by human immunodeficiency virus (HIV) directly (neuroinfections, acquired immune deficiency syndrome — neuroAIDS) and, therefore, the neurological manifestations with the global mental disorder and progressive dementia may be the only and primary ones, which are the onset that precedes the development of immune deficiency in the blood and activation of opportunistic infections. The HIV epidemic in Ukraine remains one of the worst in Eastern Europe. According to experts, the country is a home to 230,000 HIV-positive people, and HIV prevalence among adults aged 19 to 49 years is 0.78 %. According to official statistics, every day 58 people is diagnosed with HIV infection, and another 25 persons are diagnosed with AIDS, 10 people die from AIDS-related diseases.
If AIDS already exists, both primary and secondary neuroAIDS may develop. There is another important aspect of this problem — the presence of changes in the nervous system not related to HIV, which are wrongly treated by doctors as neuroAIDS.
Ключевые слова
ВІЛ-інфіковані, СНІД, нервова система, клініка, діагностика.
ВИЧ-инфицированные, СПИД, нервная система, клиника, диагностика.
HIV-infected patients, AIDS, nervous system, clinical picture, diagnosis.
Статтю опубліковано на с. 20-26
Епідемія вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в Україні характеризується значним поширенням серед різних верств населення, в першу чергу серед осіб, які належать до груп високого ризику інфікування, нерівномірним поширенням ВІЛ-інфекції у країні, зміною домінуючих шляхів передачі ВІЛ та переважним ураженням людей працездатного віку.
У 1987–2013 рр. офіційно було зареєстровано 245 161 випадок ВІЛ-інфекції серед громадян України, в тому числі 65 735 випадків захворювання на синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) та 32 012 випадків смерті від нього. Однак розрахунки вказують на більш високі цифри. Згідно з оцінками, 0,8 % дорослого населення (230 000 людей віком 15 років і старше) є людьми, які живуть з вірусом, і лише половина з них знає про свій ВІЛ-статус.
Відкрили ВІЛ незалежно один від одного Люк Монтаньє, Франсуаза Барре-Сінуссі (1983) з Інституту Пастера (Франція) та американський учений Роберт Галло (США). За розробку методики ідентифікації ВІЛ (2008) усім трьом була присуджена Нобелівська премія. За 32 роки з моменту відкриття ВІЛ у світі інфіковано 90 млн чоловік. З огляду на важливість проблеми спів-автор цієї статті клінічний нейроімунолог професор С.К. Євтушенко у складі наукової делегації СРСР (1990) ознайомився з роботою неврологічної клініки М. Шарко (Сальпетрієр, Франція) та імунологічної лабораторії в Інституті Пастера (Франція), де працював великий І.І. Мечников.
Показник охоплення диспансеризацією ВІЛ-позитивних осіб за 2009–2013 рр. в Україні має тенденцію до збільшення — 54,5; 60,6; 62,7 % відповідно, але його рівень залишається недостатнім — нижче від 70 %. Отже, третина осіб, виявлених за даними сероепідмоніторінгу, не перебуває під диспансерним наглядом у закладах охорони здоров’я з різних причин (не звернулися за результатами тестування, не бажають пройти медичне обстеження тощо) та є джерелом збудника інфекції, що призводить до подальшого поширення ВІЛ.
Зростання епідемії ВІЛ-інфекції спостерігається в першу чергу серед представників груп високого ризику, зокрема споживачів ін’єкційних наркотиків, працівників комерційного сексу, чоловіків, які мають секс із чоловіками (ЧСЧ), дітей вулиці (від 10 до 18 років), а також ув’язнених. За прогнозами, кожен п’ятий випадок інфікування ВІЛ у 2015 р. буде реєструватися серед ЧСЧ. Епідемія у в’язницях поширюється в першу чергу через споживання внутрішньовенних наркотиків. Поширеність серед ув’язнених становить від 13 до 30 % залежно від джерела інформації (Балакірєва, Судакова та ін., 2012; Альянс, 2012). Державна пенітенціарна служба України знає про ВІЛ-статус тільки третини з приблизно 20 000 ВІЛ-інфікованих ув’язнених, а інші дві третини не отримують лікування та догляду.
Сьогодні в Україні досить гостро стоїть проблема дітей вулиці, які мають ризик ВІЛ-інфікування через незахищену сексуальну поведінку, вживання наркотиків, велику ймовірність насильства, а також недоступність профілактики, тестування та лікування.
Діти (приблизно 5 % нових випадків інфікування) та вагітні жінки (приблизно 5 % зареєстрованих ВІЛ-позитивних осіб) становлять невелику групу щодо епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, а ВІЛ-позитивні діти майже не є фактором передачі ВІЛ іншим.
Частка нових випадків інфікування серед людей віком 25–49 років зростає, а серед людей віком 15–24 роки зменшується (з 15 % у 2007 р. до 9 % у 2011 р.) (МОЗ, 2012).
Ситуація з ВІЛ-інфекції та СНІДу в Донецькій області залишається складною. Розвиток епідемії в області має тенденцію до збільшення поширеності захворювання і темпів виявлення ВІЛ-інфікованих. За показниками поширеності та захворюваності на ВІЛ-інфекцію, Донецька область посідає 3-тє рейтингове місце і належить до регіонів України з високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції (після Одеської, Дніпропетровської областей).
За весь період епідемії станом на 01.01.2014 р. в області, згідно з оперативними даними, виявлені 72 084 ВІЛ-позитивних особи, що становить 20 % від загальної кількості виявлених по Україні. Але дані офіційної статистики не відображають реальну ситуацію з ВІЛ-інфекції. За орієнтовними підрахунками, в області проживають близько 300 тис. ВІЛ-інфікованих осіб.
Підтверджено діагноз ВІЛ-інфекції у 3648 випадках (показник поширеності на 100 тис. населення — 83,62).
Упродовж 2010–2014 рр. в області продовжувала відзначатися тенденція до збільшення частоти статевого шляху передачі ВІЛ (7,9 % — 1996 р., 45,9 % — 2008 р., 47,76 % — 2013 р.) і зниження частоти парентерального шляху (85,1 % — 1996 р., 50,9 % — 2008 р., 49,23 % — 2013 р.), тобто відзначається вихід інфекції з кола уразливих груп та «вторгнення» ВІЛ-інфекції у благополучні верстви населення. Така різка зміна шляхів передачі сприяє збільшенню темпів поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу.
Однак, незважаючи на загальну тенденцію до зростання частоти статевого шляху передачі ВІЛ, споживачі ін’єкційних наркотиків, як і раніше, є рушійною силою епідемії ВІЛ в області, про що свідчать результати дозорного епіднагляду, проведеного у 2010–2013 рр. серед уразливих груп населення. Серед споживачів ін’єкційних наркотиків рівень інфікованості коливається в межах 38,0–40,0 %, серед жінок секс-бізнесу — 29,3 %. Даний показник упродовж декількох років залишається стабільним, що свідчить про певну ефективність програм зниження шкоди, що реалізуються в області з 1999 р. за підтримки міжнародних фондів.
Продовжується зниження частоти вертикального шляху пeредачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини з 1,11 % у 2010 р. до 0,35 % у 2013 р., що пов’язано з ефективністю системи профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ, впровадженої з 2000 р.
На 01.01.2014 р. у лікувально-профілактичних закладах області перебували на диспансерному обліку 27 933 пацієнти, з яких із клінічними проявами захворювання було 9070, що становить 32,5 %.
Серед 49 672 ВІЛ-інфікованих осіб, які зареєстровані з діагнозом «ВІЛ-інфекція», за весь період епідемії 14 657 осіб були з діагнозом СНІДу (29,5 % від загальної кількості осіб із встановленим діагнозом).
Необхідно відзначити, що показник захворюваності на СНІД уперше за останні роки у звітному році знизився майже на 11 %, що пов’язано з ефективністю антиретровірусної терапії (АРТ), що проводиться в області з 2004 р.
Показник захворюваності на ВІЛ віддзеркалює загальну епідситуацію в області: зростання епідемії до 2010 р. та відносну стабілізацію у 2011 р. (табл. 1).
/21.jpg)
Завдяки впровадженню АРТ знизилась захворюваність дітей на СНІД, але смертність від СНІДу у 2012 р. вища, ніж у 2010 р. (рис. 1).
За весь період епідемії станом на 01.01.2014 р. в області, згідно з оперативними даними, виявлені 72 084 ВІЛ-позитивні особи.
У віковій структурі інфікованих (рис. 2) основну частину (91,84 %) становлять особи віком понад 25 років, які належать до найбільш сексуальної та репродуктивної групи, тобто уражається найбільш працездатна частина населення, через що виникають соціально-економічні та демографічні проблеми.
/21_2.jpg)
У 2014 р. показник співвідношення виявлених ВІЛ-інфікованих жінок і чоловіків дорівнював 1 : 1,6.
За період 2010–2014 рр. серед вагітних виявлено тенденцію до стабілізації та зменшення показника ВІЛ-інфекції — від 0,56 у 2010 р. до 0,46 у 2014 р. при незмінній кількості обстеження вагітних.
Зважаючи на зростання кількості ВІЛ-інфікованих жінок, переважна більшість яких знаходяться в репродуктивному віці, збільшення кількості дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, прогресує.
У цілому по області ситуація з обстеженням вагітних щодо ВІЛ залишається на одному рівні: 2013 р. двократно обстежено 81,0 % від кількості тих, хто підлягає обстеженню, у 2012 р. — 82,8 %, у 2011 р. цей показник становив 80,0 %.
З упровадженням програми «Попередження передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини» за допомогою медикаментозної профілактики ризик внутрішньоутробного інфікування дітей знизився з 25,2 % (до впровадження профілактики) до 3,9 % серед дітей, які отримали комплексне лікування. З наростаючим підсумком із 6385 дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів за весь період епідемії, спостереження закінчено у 5280 дітей, діагноз ВІЛ-інфекції підтверджено у 594 дітей.
Усього за 2013 р. померла 1451 особа, що становить 6,3 % пацієнтів, які знаходяться на диспансерному обліку. Показник смертності на 100 тис. населення дорівнює 33,26 та має чітку тенденцію до зниження, тому що у 2012 р. він становив 40,56 на 100 тис. населення; у 2011 р. аналогічний показник був 35,99 на 100 тис. населення, 2010 р. — 35,16. Серед загального числа померлих із діагнозом СНІДу померло 44,7 %, практично кожний другий померлий — з діагнозом СНІДу. Показник смертності від СНІДу становив 14,85 на 100 тис. населення. Порівняно з аналогічними показниками 2010–2012 рр. він має чітку тенденцію до зниження. Своєчасно проведене профілактичне лікування опортуністичних інфекцій дозволило знизити смертність від пневмонії, токсоплазмозу, криптококозу протягом останніх 3 років.
АРТ є невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим особам поряд із діагностикою, профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій.
Основною метою АРТ є збереження повноцінного і якісного здоров’я, збільшення тривалості життя ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД. Крім того, ефективна АРТ має профілактичне значення, оскільки у випадку невизначеного вірусного навантаження ризик передачі ВІЛ істотно знижується.
Станом на 01.01.2014 р. у Донецькій області перебуває на АРТ 9615 чоловік, із них 437 дітей віком від 0 до 18 років.
Необхідно зважити й на те, що в останні роки відзначається все більша кількість ВІЛ-інфікованих осіб, виявлених шляхом клінічних показань. За результатами епідмоніторингу, у 2011 р. понад 22 % усіх позитивних результатів було виявлено серед осіб, обстежених за клінічними показниками.
У жовтні 1990 р. був організований Донецький обласний центр із профілактики та боротьби зі СНІДом як самостійна спеціалізована лікувально-профілактична установа, на яку було покладено функції організаційно-методичного керівництва з проблеми ВІЛ/СНІДу, а також організація діагностики, обліку, диспансерного спостереження, клініко-імунологічного обстеження та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.
У 1998 р. за пропозицією професора С.К. Євтушенко у центрі було введено 0,5 ставки лікаря-невролога для надання неврологічної допомоги ВІЛ-інфікованим.
Актуальність обговорюваної проблеми пов’язана з тим, що нервова система, окрім імунної, є єдиною, що уражується ВІЛ безпосередньо. До 70 % ВІЛ-інфікованих, за даними наукової літератури, мають різні неврологічні симптоми, що розвиваються на всіх стадіях захворювання. При патоморфологічному дослідженні ураження нервової системи виявляються у 80–90 % померлих від СНІДу. У 45 % пацієнтів неврологічні симптоми є ініціюючими симптомами ВІЛ.
Збудником ВІЛ-інфекції є ретровірус із лімфотропними та нейротропними властивостями, який направлено вражає клітини, що мають на своїй мембрані молекулу СD4-рецептора. Серед клітин імунної системи цей рецептор мають в основному Т-лімфоцити, що виконують функції хелперних клітин. Меншою мірою цей білок виявляється на мембранах клітин нервової системи, особливо мікроглії, клітин судинної стінки та ін. ВІЛ зв’язується з СD4-рецептором клітини за участі свого поверхневого білка, який у подальшому може експресуватися на поверхні інфікованої клітини. Причиною розвитку неврологічної симптоматики є як прямий цитотоксичний ефект, так і порушення взаємодії між клітинами нервової системи за типом дисбалансу в імунній системі.
Тому неврологічні прояви з ураженням психіки та прогресуючою деменцією, наявність полінейропатії можуть бути у 45 % хворих єдиними і первинними, виступаючи в ролі дебюту, передуючи розвитку імунодефіциту в крові та активізації опортуністичних інфекцій. Є ще один важливий аспект цієї проблеми — наявність змін із боку нервової системи, не пов’язаних із ВІЛ, але які трактуються лікарями як нейроСНІД.
ВІЛ-інфекція — найважливіша світова медична, соціальна та політична проблема XXI століття. Діагностика її включає в себе два послідовні етапи: встановлення саме діагнозу ВІЛ-інфекції та розгорнутого клінічного діагнозу, у тому числі визначення стадії, характеру перебігу ВІЛ-інфекції і прогнозу захворювання. Клінічне обстеження пацієнтів на першому етапі проводять лікарі різних спеціальностей у поліклініках та стаціонарах. Рання первинна клінічна діагностика ВІЛ-інфекції залежить як від знань лікарями різноманітних проявів цієї патології, так і від законодавства, що регламентує порядок обстеження цих пацієнтів та якість наданої медичної допомоги.
Часто на першому етапі дослідження проведення диференціальної діагностики усіх можливих симптомів, що можуть бути у цих хворих, є завданням терапевтів і неврологів поліклінік та стаціонарів. Вони першими зустрічаються з різноманітними клінічними масками ВІЛ-інфекції. Диференціальна діагностика часто ускладнена через варіабельність клінічних проявів цієї патології. Маски ВІЛ-інфекції стають дедалі більш поширеними. Клінічні прояви цієї патології стають не тільки більш різноманітними, але у стадії вторинних захворювань і термінальній можуть бути відсутніми «опорні» ознаки, відображені в клінічній класифікації ВІЛ/СНІДу.
Клінічні прояви ВІЛ-інфекції надзвичайно різноманітні і можуть нагадувати симптоми соматичних, гематологічних, онкологічних, неврологічних захворювань, що утруднює ранню діагностику, знижує якість надання медичної допомоги таким пацієнтам. ВІЛ-інфекція може бути виявлена як у хворих з опортуністичними інфекціями, так і в пацієнтів з факторами ризику ВІЛ за відсутності клінічних проявів.
Хворі частіше звертаються до лікарів у разі виникнення вторинних проявів, що на фоні ВІЛ-інфекції набувають тяжкого прогресуючого перебігу. Останніми роками значно збільшилася кількість ВІЛ-інфікованих, у яких інфекцію виявляють у термінальній стадії СНІДу.
Труднощі під час диференціальної діагностики пов’язані як зі значною різноманітністю клінічних проявів ВІЛ-інфекції, так і з наявністю супутньої патології, що патогенетично не належить до ВІЛ. Якщо лікар має «зірвати маску» неврологічного захворювання у ВІЛ-інфікованого, варто звернути увагу на надмірну кількість симптомів для конкретної хвороби і наявність СНІД-індикаторного захворювання.
Припущення про можливу наявність ВІЛ-інфекції у пацієнта частіше виникає при генералізованій лімф-аденопатії, тривалій лихоманці нез’ясованого генезу, плямисто-папульозній висипці, афтозному стоматиті, кандидозі слизових оболонок, рецидивних герпетичних інфекціях, гепатолієнальному синдромі, прогресуючому перебігу гепатиту, ураженні центральної нервової системи (ЦНС) (частіше серозному менінгіті та менінгоенцефаліті, енцефаломієлополірадикулопатіях, поліневропатіях). Діагноз у такому разі є недостатньо обґрунтованим, захворювання має стійкий прогресуючий перебіг, а лікування виявляється недостатньо ефективним.
Синдром енцефаломієлополірадикулонейропатії зустрічається найчастіше, стаючи дебютом проявів ВІЛ-інфекції. У 20 % випадків він імітує клініку гострого розсіяного енцефаломієліту, розсіяного склерозу. Але неухильна прогредієнція процесу, відсутність ремісії або стійкої стабілізації, незважаючи на проведення адекватно призначеної терапії, не характерна для вказаних захворювань. Це повинно націлювати неврологів на ретельний збір анамнезу у таких пацієнтів, особливо молодого віку, з метою активного виявлення факторів підвищеного ризику ВІЛ, що є показанням до тестування на виявлення антитіл до даного збудника.
В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції пропонується Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, розроблена експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я (2002).
I клінічна стадія
1. Безсимптомна.
2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія.
Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомний перебіг, нормальний рівень повсякденної активності.
II клінічна стадія
3. Втрата маси тіла менше ніж 10 % від початкової.
4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт).
5. Епізод оперізуючого лишаю протягом останніх п’яти років.
6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад, бактеріальний синусит) та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичний перебіг, нормальний рівень повсякденної активності.
III клінічна стадія
7. Втрата маси тіла понад 10 % від початкової.
8. Немотивована хронічна діарея, що триває понад 1 місяць.
9. Немотивоване підвищення температури тіла, що триває понад 1 місяць (постійно або періодично).
10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця).
11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота.
12. Туберкульоз легенів, що розвинувся впродовж року, що передував оглядові.
13. Тяжкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, піоміозит) та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, що передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку менше ніж 50 % денного часу.
IV клінічна стадія
14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно з визначенням CDC(a).
15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carini).
16. Церебральний токсоплазмоз.
17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад 1 місяць.
18. Позалегеневий криптококоз.
19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів.
20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу, з ураженням внутрішніх органів або хронічним (понад 1 місяць) ураженням шкіри та слизових оболонок.
21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія.
22. Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (наприклад, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз).
23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів.
24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій.
25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi, збудника черевного тифу).
26. Позалегеневий туберкульоз.
27. Лімфома.
28. Саркома Капоші.
29. ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC(b)та/або рівень функціональних можливостей пацієнта: протягом 1 місяця, що передував огляду, пацієнт проводив у ліжку понад 50 % денного часу.
Неврологічні аспекти ВІЛ-інфекції мають надзвичайно важливе значення, досягаючи самостійної проблеми нейроСНІДу. Тому знання неврологами всіх форм ураження нервової при ВІЛ-інфекції і СНІДі, їх своєчасна діагностика, створення єдиної систематизованої класифікації набувають особливої актуальності (табл. 2).
/25.jpg)
Слід зазначити, що не кожному ВІЛ-інфікованому, який має симптоми ураження нервової системи, вперше оглянутому неврологом, установлюється діагноз нейроСНІДу. До психоневрологічних розладів у ВІЛ-інфікованих осіб, не обумовлених впливом самого ВІЛ, належать [5, 6]:
1. Неврозоподібні розлади, астенодепресивні стани, гострі психогенні порушення як реакція на одержання даних про інфікованість ВІЛ або як реакція на появу ознак хвороби.
2. Неврологічний дефіцит, обумовлений перенесеними до моменту інфікування хворобами нервової системи (наслідки перинатальної патології, травми головного мозку та хребта, менінгіти, енцефаліти, полінейропатії та ін.).
3. Екзогенне токсичне ураження нервової системи у вигляді енцефалопатії та полінейропатій, обумовлених зловживанням алкоголем, наркотичних речовин.
4. Ураження нервової системи, обумовлені загостренням хронічних захворювань печінки, нирок, серця, крові та інших органів.
5. Ятрогенне ураження нервової системи, що розвивається внаслідок токсичної дії специфічних препаратів і ряду симптоматичних засобів, що використовуються для лікування ВІЛ-інфекції.
Ця група пацієнтів підкреслює необхідність ретельного вивчення анамнезу і динамічного спостереження з метою своєчасного виявлення симптоматики, безпосередньо пов’язаної з ВІЛ-інфекцією.
Виділяють дві групи неврологічних проявів, пов’язаних із ВІЛ-інфекцією. Перша група — наслідок безпосереднього, прямого ураження ЦНС і периферичної нервової системи ретровірусом (асептичний менінгіт, ВІЛ-асоці-йований менінгоенцефаліт, ВІЛ-енцефалопатія, вакуольна мієлопатія, сенсорна полінейропатія). Друга група включає патологічні стани, що є наслідком імунодефіциту. Це опортуністичні інфекції з ураженням центральної та периферичної нервової системи, саркома Капоші з локалізацією в тканині мозку, первинні лімфоми ЦНС. Ці групи хворих перебувають на лікуванні у спеціальному психоневрологічному стаціонарі.
Акцентуємо увагу неврологів на розвитку мультифокальної лейкоенцефалопатії, обумовленої JVC-вірусом. Цей опуртоністичний вирус активується в умовах імунодефіциту (системні захворювання, демієлінізуючі, ВІЛ-інфікування, а також можливий розвиток МЕЛ у хворих на розсіяний склероз, які тривалий час отримують імуномодулятор тізабрі). У зв’язку з чим у лабораторії ІНВХ ім. В.К. Гусака (м. Донецьк, Україна) освоєні методи визначення цих вірусів.
Найбільш важливими з цієї групи захворювань є прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, церебральний токсоплазмоз, криптококові менінгіти, енцефаліти та полірадикулоневрити, викликані цитомегаловірусом і вірусами роду Herpesvirus, туберкульоз з ураженням мозку, первинна лімфома ЦНС.
Таким чином, маючи на увазі епідситуацію з ВІЛ-інфекції, наявність різноманітних «масок» прояву ВІЛ, необхідно підвищити увагу неврологів щодо ранньої діагностики неврологічних симптомів ВІЛ-інфекції:
1. Звертати увагу на клінічні ознаки ураження нервової системи у людей молодого та середнього віку, якщо етіологія цих уражень неясна, а терапія, що проводиться, не дає ефекту.
2. Активно виявляти фактори підвищеного ризику інфікованості ВІЛ.
3. Слід пам’ятати, що виявлення антитіл до ВІЛ у лікворі може бути єдиним симптомом навіть при їх відсутності в крові. Титр антитіл і кількість копій РНК ВІЛ у лікворі може значно перевищувати ці показники в крові.
4. При первинному нейроСНІДі деякий час можуть бути відсутні ознаки вторинного імунодефіциту: лейкопенія, тромбоцитопенія, зниження СD4-клітин у крові.
5. Звертати увагу на СНІД-індикаторні захворювання.
6. При гангліоневритах, поліневропатіях, мієлополіневропатіях із продовженими больовими синдромами неясної етіології наполягати на тестуванні крові щодо наявності ВІЛ.
7. При підозрі на лімфому чи абсцеси мозку до проведення оперативного лікування необхідне обов’язкове обстеження хворого на ВІЛ.
Спостереження за ВІЛ-інфікованими дорослими та підлітками повинно здійснюватися спеціалістами з ВІЛ-інфекції/СНІДу у центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (діагностика ВІЛ-статусу, моніторинг імунного статусу, проведення АРТ), лікарями-інфекціоністами інфекційних стаціонарів та кабінетів інфекційних захворювань. Поряд із цим слід розробити дієву систему скерування пацієнтів до різних служб медичної допомоги, в тому числі неврологічної, щоб надати ВІЛ-інфікованим пацієнтам можливість отримати всі необхідні види допомоги в межах центрів профілактики та боротьби зі СНІДом.
АРТ дає можливість відновити функцію імунної системи, знизити захворюваність та смертність, пов’язані з ВІЛ-інфекцією, подовжити та підвищити якість життя ВІЛ-інфікованих. АРТ повинна стати невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим поряд із профілактикою та лікуванням опортуністичних інфекцій і паліативною допомогою.
Список литературы
1. Белозеров Е.С., Буланков Ю.И., Митин Ю.С. Болезни иммунной системы. — Элиста: Джангар, 2005. — 267 с.
2. ВІЛ-інфекція в Україні // Інформаційний бюлетень МОЗ України. — К., 2008. — 45 с.
3. Дядик В.П., Некрасова Л.С., Світа В.М. та ін. Епідеміологічна ситуація з ВІЛ-інфекції/СНІДу і заходи профілактики в Україні // Інфекційний контроль. — 2005. — № 1. — 21 с.
4. Гураль А.Л. і співавт. Стратегія лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції на Україні // Журнал практичного лікаря. — 2001. — № 2. — С. 5-8.
5. Євтушенко С.К., Гражданов М.П., Єфіменко О.М. Особ-ливості поразки нервової системи у ВІЛ-інфікованих осіб і при СНІДі (первинний, вторинний нейроСНІД) // Український медичний альманах. — 2005. — Т. 3, № 2. — С. 49-52.
6. Євтушенко С.К. Діагностика і лікування уражень нервової системи у ВІЛ-інфікованих та при первинному і вторинному нейроСНІДі: Методичні рекомендації МОЗ України. — К., 2001. — С. 36.
7. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Горбатенко В.В. и др. Маски ВИЧ-инфекции в клинике внутренних болезней // Укр. терапевт. журнал. — 2007. — № 2. — С. 57-65.
8. Охотникова Е.Н., Меллина К.В., Иванова Т.П. и др. Соматические маски ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста // Клін. імунолог., алерголог., інфектолог. — 2007. — № 3. — С. 82-89.
9. Пузанова О.Г. Ревматические маски ВИЧ-инфекции // Внутрішня медицина. — 2007. — № 4. — С. 45-52.
10. Сидорова Л.Л. Лихорадка неясного генеза // Укр. мед. вісник. — 2006. — № 6. — С. 30-33.
11. Cидорова Л.Л., Сидорова Н.Н., Стефанюк Н.И. и др. Диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа. Проблемы остаются // Укр. мед. вісник. — 2008. — № 2. — С. 58-63.