Статтю опубліковано на с. 51-56
Актуальність
У багатьох клінічних дослідженнях iз вивчення хронічної ішемії мозку у хворих похилого віку доведено зв’язок артеріальної гіпертензії (АГ) із процесом старіння. Багато гістологічних змін, що відбуваються з віком у стінках судин, схожі зі змінами внаслідок атеросклерозу, проте питання про роль виключно атеросклерозу в патогенезі розвитку гіпертензивної енцефалопатії (ГЕ) у хворих похилого віку є спірним [1–3]. При дослідженні автопсійних зразків показано, що розтяжність стінок судин iз віком знижується, однак кількісні взаємини процесів старіння й атеросклерозу неможливо розділити, а в деяких популяціях доведено зв’язок поширеності атеросклерозу та систолічного артерiального тиску (АТ). Запобігання ускладненням (часто фатальним), продовження життя, а також поліпшення його якості, що досягається попередженням ускладнень артеріальної гіпертензії, підтримкою задовільного фізичного, розумового й психоемоційного стану цих хворих, є актуальним напрямком медицини [4, 5]. Усе це зумовлює необхідність розробки обґрунтованих методів, що корегують засоби підтримки й підвищення індивідуальної стійкості органів і систем організму при різних умовах його функціонування, особливо в пацієнтів похилого віку. Ці питання можуть вирішуватися за рахунок вивчення особливостей перфузії головного мозку для розширення гомеостатичного діапазону регулювання порушених функцій і підвищення резервних можливостей, підвищення стійкості церебральної гемодинаміки, дія яких залежить від характеру патогенного фактора, показників центральної гемодинаміки, особливостей циркадного типу та умов середовища функціонування [6–8].
Мета дослідження. Оцінити стан центральної гемодинаміки за допомогою методу добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) при розвитку гіпертензивної енцефалопатії у хворих похилого віку.
Об’єкт і методи дослідження
Клініко-неврологічне обстеження; нейропсихологічне обстеження (Mini-Mental State Examination); інструментальне обстеження (хронобіологічна структура артеріального тиску за даними добового моніторування АТ; електрокардіографія; ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї; однофотонна емісійна комп’ютерна томографія головного мозку (ОФЕКТ)); лабораторне дослідження (визначення гіполіпідемічного та глікемічного профілю плазми крові); статистична обробка даних за допомогою пакета прикладних програм Stаtistica 7.0.
Добовий моніторинг АТ проводили на апараті типу ВАТ 41-02 (Україна). Виміри здійснювали кожні 15 хвилин у період денної активності й кожні 30 хвилин під час нічного сну. Аналізували середні значення систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ), показники навантаження тиском — індекси часу (ІЧ) і площі гіпертензії, варіабельність САТ, ДАТ, середнього (СрАТ) і пульсового АТ (ПАТ). Усі показники оцінювали за добу, день, ніч і ранні ранкові години (період ранкового підйому АТ з 4:00 до 10:00). Адекватність циркадного ритму АТ визначали за ступенем нічного зниження (СНЗ) САТ і ДАТ. На підставі оцінки СНЗ АТ виділяли такі групи хворих і типи добових кривих АТ: dippers — нормальне нічне зниження АТ (СНЗ = 10–20 %); non-dippers — недостатнє зниження АТ вночі (СНЗ < 10 %); night-peakers — надмірно підвищений АТ вночі (СНЗ має негативне значення); over-dippers — надмірне зниження АТ вночі (СНЗ > 20 %) [1, 4, 7].
З метою розв’язання поставлених завдань нами було обстежено 90 хворих (27 чоловіків, 63 жінки) з есенціальною АГ 2-го ступеня при розвитку ГЕ. Верифікацію діагнозу, визначення ступеня АГ проведено згідно з критеріями, рекомендованими Європейським товариством гіпертензії/Європейським товариством кардіологів (ESH/ESC, 2013) та Українським товариством кардіо-логів (2009), а також підтверджено у кардіологічних дослідженнях. Клінічне обстеження хворих виконане за двохетапною методикою, що включала встановлення або виключення симптоматичної АГ. До дослідження не включали пацієнтів із вторинною АГ та есенціальною АГ 3-го ступеня, транзиторними ішемічними атаками, гострим порушенням мозкового кровообігу, цукровим діабетом, порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю, інфарктом міокарда. Середній вік обстежених становив: чоловіків — 62,6 ± 7,3 року і жінок — 64,70 ± 6,37 року, тривалість АГ — 11,27 ± 6,54 року. Діагноз ГЕ встановлювали з урахуванням характеристики клініко-неврологічного синдрому відповідно до класифікації судинних захворювань головного мозку, рекомендованої у Мiжнароднiй класифiкацiї хвороб 10-го перегляду.
Залежно від перебігу АГ хворі були розподілені на дві групи: 1-ша група — 45 пацiєнтiв похилого віку з ГЕ ІI стадії на тлі АГ; 2-га група — 45 хворих середнього віку з ГЕ II стадії на тлі АГ. В обстежених пацієнтів відзначена висока частота надлишкової маси тіла (iндекс маси тіла — 30,11 ± 3,12 кг/м2) й абдомінального ожиріння (68,9 %), низький рівень фізичної активності (51,1 %). Характерною була гіпертрофія лівого шлуночка, що вірогідно (р < 0,05) частiше зустрічалась у хворих першої, ніж другої групи (100 та 86,7 % відповідно).
При дуплексному скануванні екстракраніальних судин не було виявлено патології, що потенційно впливала на гемодинамічний стан. Макросудинні зміни представлені у вигляді подовження судин — С- та S-подібних деформацій, кутових вигинів. S-подібні деформації правої загальної сонної артерії (ЗСА) зустрічались у 25 (55,6 %), а лівої ЗСА — у 19 (42,2 %) хворих 1-ї групи, у 2-й групі S-подібні деформації правоi ЗСА мали 18 (40,0 %) пацієнтів, а лівої — 13 (28,9) %. Патологічне подовження внутрішньої сонної артерії зустрічалося з однаковою частотою на відміну від хребетної артерії (ХА), S-подібні деформації якої в сегменті V1 правих ХА мали 22 (48,8 %) хворi, лівих — 25 (55,6 %) хворих порівняно з другою групою: 14 (31,1 %) та 18 (40,0 %) пацієнтів відповідно, що може ускладнювати перебіг ГЕ у хворих похилого віку. Середня величина комплексу iнтима-медiа у хворих похилого віку з ГЕ та АГ вірогідно вища (dextra — 1,10 ± 0,03 та sinistra — 1,11 ± 0,03, р < 0,01), ніж у хворих середнього віку з ГЕ та АГ, що свідчить про порушення еластичних властивостей судинної стінки. Гіперхолестеринемія вірогідно частіше (р < 0,01) зустрічалась у першiй, нiж у другiй групi, — у 77,8 та 57,8 % пацієнтів вiдповiдно. Особливу небезпеку становить поширеність тютюнопаління, яка досягає 37,8 % у хворих 1-ї групи та 20,0 % — 2-ї. До групи контролю увійшло 29 осіб (13 чоловіків та 16 жінок) iз нормальним рівнем АТ, середній вік становив 64,0 ± 3,2 року.
Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в неврологічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 8 та були госпіталізовані виключно в плановому порядку.
Результати та їх обговорення
Аналіз добового моніторування АТ у хворих похилого та середнього віку з ГЕ характеризувався підвищеним АТ, що вважається одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань. У всіх хворих, якi увійшли в дослідження, рівень САТ коливався в діапазоні 160–170 мм рт.ст., ДАТ — 100–110 мм рт.ст., що відповідає 2-му ступеню АГ. Вивчення особливостей добового профілю АТ в обстежених хворих дозволило одержати істотно більшу клінічну інформацію порівняно із традиційним способом вимірювання АТ і розширило діагностичні можливості [9, 10]. Вірогідність зв’язку між показниками ДМАТ, ступенем ураження органів-мішеней і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень у хворих iз різним типом перебігу АГ важлива при проведеннi стратифікації пацієнтів залежно від ступеня змін добових параметрів АТ.
При порівняльному аналізі особливостей змін показників ДМАТ у хворих на ГЕ залежно від перебігу АГ встановлено, що рівень підвищення систолічного АТ за всі періоди доби у пацієнтів похилого віку значно перевищує рівень САТ у хворих середнього віку, особливо в нічні години (більше на 22,80 ± 1,63 мм рт.ст.). Рівень ДАТ у денні години був вищим на 14,2 ± 0,4 мм рт.ст., а вночі — на 15,70 ± 0,62 мм рт.ст. При аналізi показників ДМАТ у першій групі хворих на ГЕ з АГ виявлено значні підвищення середньодобових значень (САТ — на 18,2 %, ДАТ — на 9,1 % та СрАТ — на 7,2 %; p < 0,01) порiвняно iз загальноприйнятими, що рекомендовані Міжнародним товариством гіпертензії.
Був оцінений рівень середніх показників АТ за добу, день і ніч за результатами ДМАТ у хворих похилого віку першої групи до та після лікування та в контрольній групі. При порівнянні ДМАТ у хворих до лікування та після проведеного лікування отримана вірогідна різниця (p < 0,01) між показниками.
У хворих похилого віку середньодобові значення САТ були на 24,30 ± 1,14 мм рт.ст. (17,8 %), ДАТ — на 11,60 ± 1,54 мм рт.ст. (15,6 %) та середнього АТ — на 14,70 ± 1,63 мм рт.ст. (6,7 %) вище, чим після лікування (p < 0,01). Важливим показником для оцінки серцево-судинного ризику та предиктором серцево-судинних подій є ПАТ, що характеризує динамічну складову пресорної дії на органи-мішені, а також є індикатором ригідності великих артеріальних судин. Установлено, що у хворих похилого віку з АГ до лікування середньодобове значення ПАТ вірогідно (p < 0,01) збільшене на 13,20 ± 0,65 мм рт.ст. (28,9 %) на відміну від показників після лікування — 10,70 ± 0,34 мм рт.ст. (22,2 %) порівняно з хворими другої групи.
Доведено діагностичне значення навантаження тиском на органи-мішені та оцінено ІЧ за добу, день та ніч. Установлено, що у хворих похилого віку з ГЕ та АГ до лікування ІЧ САТ був вищий на 47 % порівняно з контрольною групою, а ІЧ ДАТ — на 28 % вночі, що свідчить про стабільне значне добове підвищення АТ і прогресуючий розвиток ГЕ з акцентуацією вночі.
Збільшення варіабельності АТ у хворих на АГ є незалежним фактором ризику ураження органів-мішеней. Зокрема, велика варіабельність САТ у денні години асоціюється зі збільшенням ризику розвитку атеросклерозу і кардіоваскулярних подій. За результатами ДМАТ, у хворих 1-ї групи до лікування вірогідно (p < 0,05) вища варіабельність САТ вдень і вночі (14,83 ± 0,65 мм рт.ст. та 11,72 ± 0,76 мм рт.ст. відповідно) порівняно з даними після лікування (8,29 ± 0,21 мм рт.ст. i 8,43 ± 0,12 мм рт.ст.) та контрольною групою (7,63 ± 0,41 мм рт.ст. й 6,51 ± 0,21 мм рт.ст.).
Варіабельність ДАТ вірогідно (p < 0,01) вище вдень у хворих 1-ї групи до лікування (10,22 ± 0,42 мм рт.ст.), не має відмінностей вночі (7,58 ± 0,41 мм рт.ст. та 7,49 ± 0,29 мм рт.ст. відповідно), але вірогідно (p < 0,05) вища, ніж у групi контролю (6,71 ± 0,17 мм рт.ст.). Таким чином, у хворих 1-ї групи до лікування варіабельність АТ підвищена за весь період доби, з більш істотною тенденцією до зростання вдень.
На підставі оцінки ступеня нічного зниження САТ у хворих 1-ї групи з ГЕ до лікування виділяли такі типи добових кривих АТ: dippers — у 15,5 %, non-dippers — у 51,1 %, night-peakers — у 11,1 %, over-dippers — у 24,4 % пацієнтів. Недостатнє зниження ДАТ у цих хворих спостерігалось у 42,2 % випадкiв, значний підйом ДАТ вночі — у 20,0 %, у 37,8 % пацієнтів ДАТ знижувався достатньою мірою, у 8,9 % — надмірно.
Розподіл хворих за типом циркадного ритму, враховуючи показник СрАТ, дозволив установити, що у 14 осiб (31,1 %) АТ мав фізіологічну двофазну криву, у 16 (35,6 %) зниження АТ вночі було недостатнє, у 9 — (20,0 %) надмірне, у 6 (13,3 %) спостерігалось збільшення АТ.
Установлено, що варіабельність АТ знижується на фоні стабільно підвищеного АТ, тому при оцінці даних ДМАТ у таких хворих ми надавали перевагу індексам навантаження: виявлено від’ємну кореляцiю (r = –0,51) між варіабельністю САТ (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) та індексом часу (76,4 ± 14,3 %) за денний період вимірів, що свідчить про наростання критичного рівня САТ за цей проміжок доби зі зменшенням показників варіабельності САТ. При аналізі варіабельності САТ за нічний період у 15,5 % хворих iз двофазною кривою спостерігалися високі показники (17,10 ± 0,31 мм рт.ст.), в 11,1 % пацієнтів iз типом циркадного ритму non-dipper варіабельність САТ уночі також була висока (18,20 ± 0,67 мм рт.ст.), значна варіабельність вiдзначалась у 8,9 % хворих iз надмірно високим САТ уночі (22,20 ± 0,62 мм рт.ст.). У 35 осiб (77,8 %) варіабельність САТ вночі не перевищувала допустимі норми, але від’ємно корелювала зі значно підвищеним індексом часу.
Добовий профіль АТ у хворих похилого віку характеризується стабільно високим рівнем як САТ, так і ДАТ за добу, вдень і вночі, а також ПАТ. Порівняльний аналіз показників ДМАТ при розвитку ГЕ довів, що у хворих 1-ї групи рівень СрАТ був на 17,0 % вищим, ніж у хворих 2-ї групи, та на 20 % вищим, ніж в осіб контрольної групи. Рівень середнього САТ — на 17 % вищий, ніж у хворих 2-ї групи, та на 24 %, ніж у контрольній групі. Істотна різниця відмічалась за показниками середнього ДАТ, що перевищував такий у хворих 1-ї групи на 6,96 ± 0,44 мм рт.ст. (17,8 %) порівняно з пацієнтами 2-ї групи та на 14,82 ± 0,85 мм рт.ст. (20,0 %) — контрольної.
Проведено порівняльний аналіз усіх показників АТ, що показує, що при розвитку ГЕ рівень підвищення САТ за всі періоди доби вищий у хворих похилого віку, ніж у хворих середнього віку та в контрольній групі: вдень — на 12,47 ± 0,23 мм рт.ст. та 24,65 ± 0,27 мм рт.ст. відповідно, вночі — на 9,34 ± 0,65 мм рт.ст. та 29,42 ± 0,50 мм рт.ст. За рівнем ПАТ, ДАТ, СрАТ картина була аналогічною: більш високі значення зареєстровані у хворих похилого віку вдень, без чіткої різниці вночі.
Висока частота серцевого ритму — самостійний фактор ризику атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, серцево-судинної захворюваності та смертності [1, 2, 11]. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) мала вірогідну (р < 0,01) різницю між показниками ЧСС вдень і вночі в усіх групах. Підвищення ЧСС за всі періоди доби у хворих похилого віку при розвитку ГЕ свідчить про активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової системи та позитивно корелює з рівнем САТ та ДАТ.
Отримані дані ДМАТ свідчать про стабільне підвищення САТ і ДАТ у хворих 1-ї групи за всі періоди доби, незначні коливання АТ за добу при значних показниках САТ, ДАТ, ПАТ, СрАТ за всі проміжки часу. Ураховуючи дані багатьох світових досліджень чинників ризику серцево-судинних подій, у хворих з АГ вирішальними залишаються показники САТ, ДАТ та ПАТ.
При оцінці даних ОФЕКТ рівень перфузії головного мозку у хворих на ГЕ становив: у правій гемісфері — 39,0 ± 3,7 мл/100 г/хв, у лівій — 38,4 ± 3,7 мл/100 г/хв, що свідчить про помітне зниження щодо показників контрольної групи. Як контрольнi данi були використані результати досліджень здорових пацієнтів схожої вікової групи, згідно з якими об’єм мозкового кровотоку (ОМК) у правiй півкулі був 43,1 ± 3,8 мл/100 г/хв, а у лівій — 42,2 ± 3,3 мл/100 г/хв (Мурашко Н.К., Макєєв С.С., 2006). У групі хворих на ГЕ з АГ середнього віку ОМК у півкулях головного мозку становив: у правій півкулі — 40,3 ± 3,8 мл/100 г/хв, а в лівій — 39,9 ± 3,5 мл/100 г/хв.
У групі хворих похилого віку з ГЕ та АГ: у правій півкулі — 37,2 ± 4,1 мл/100 г/хв, а в лівій — 37,0 ± 3,4 мл/100 г/хв. Це свідчило про більш виражене зниження півкульового кровотоку в групі цих хворих з АГ порівняно як з контрольною групою, так і з групою хворих середнього віку. У 20,0 % пацієнтів загальної групи з ГЕ на фоні зниженого щодо контрольної групи ОМК у півкулях головного мозку перфузія була симетричною, без вогнищевих порушень. А у 34 осiб (84,4%) відзначалася міжпівкульова асиметрія кровотоку або наявність вогнищевої гіпоперфузії.
У 16 з 45 пацієнтів (35,6 %) діагностований кросцеребелярний діасхіз (КЦД). Порівняльний аналіз даних свідчить не тільки про більш виражене зниження ОМК у хворих похилого віку, але й про наявність істотних відмінностей у виникненнi вогнищевих порушень перфузії або її міжпівкульової асиметрії в пацієнтів обох груп.
Так, одностороннє локальне зниження перфузії в 1-й групі відзначено у всіх хворих, а в 2-й групі — у 13 з 20 (65,0 %), що підтверджує більш істотне порушення кровотоку у пацієнтів похилого віку. КЦД, що також є одним із доказiв порушення мозкової перфузії в півкулях великого мозку, у першій групі відзначався у 17 з 20 хворих (85,0 %), у той час як у другій — у 5 з 20 (25,0 %).
Доведено, що виражене порушення перфузії головного мозку у вигляді двосторонніх вогнищевих змін мають 40,0 % хворих похилого віку, тоді як у пацієнтів середнього віку такі зміни не спостерігалися. Середній коефіцієнт асиметрії (КА) у зонах зниженої перфузії в 1-й групі дорівнює 0,84 ± 0,10, а в 2-й — 0,89 ± 0,10, що також свідчить про більш виражене порушення кровотоку у похилих хворих.
Отримані дані дозволяють говорити про наявність чітких ознак порушення перфузії головного мозку у більшості хворих похилого віку з ГЕ на тлі АГ, про що свідчать дані про порушення ОМК у півкулях головного мозку, наявність локальних ділянок зниження перфузії або її міжпівкульової асиметрії, а також візуалізації КЦД у частини з них. У пацієнтів похилого віку виявлені більш виражені порушення мозкового кровотоку порівняно з хворими середнього віку, що підтверджується більш низьким півкульовим ОМК, наявністю більшої кількості локальних односторонніх і двосторонніх знижень перфузії з більш низьким КА і частішої візуалізацією КЦД.
Ураховуючи надвисокі показники САТ, ДАТ, ПАТ протягом доби у хворих 1-ї групи, у них була проведена оцінка характеристик циркадних змін САТ, ДАТ та СрАТ після зниження АТ протягом лікування. Було виявлено, що фізіологічний ритм (dipper) САТ після лікування мали 51,1 % хворих, у 4,4 % хворих спостерігався надмірно підвищений САТ вночі (night-peaker), у 44,4 % пацієнтів зниження САТ вночі було недостатнім (non-dipper). За даними багатьох дослідників, недостатнє зниження САТ та ДАТ вночі підвищує ризик розвитку інсульту, інфаркту міокарда, ураження нирок, смерті від серцево-судинних захворювань, а надмірне зниження АТ у нічні години є причиною розвитку церебральних ішемій.
Рівень гемодинамічного навантаження на серцево-судинну систему і характер роботи міокарда обчислювався за значенням подвійного добутку (індекс Робінсона, ІР). ІР, об’єднуючи ЧСС і САТ, відображає більше рівень гемодинамічного навантаження на серцево-судинну систему, ніж його складові окремо. При кореляційному аналізі ІР у хворих похилого віку до та після проведеного лікування виявлена вірогідна залежність гемодинамічного навантаження на міокард та підвищення САТ за добу, вдень і вночі. Доведено, що найбільше гемодинамічне навантаження на серцевий м’яз у хворих похилого віку спостерігається вдень (12344,11 ± 330,16), з незначною тенденцією до зменшення вночі (10987,80 ± 234,23), тоді як після рекомендованої комплексної терапії (комбінована антигіпертензивна терапія, статини та голкорефлексотерапія) показник значно зменшився і вдень, і вночі (9675,67 ± 143,89 й 6544,54 ± 123,78), досягнувши майже умовно допустимих значень, та наблизився до показників здорових осіб (7658,2 ± 113,3 й 6983,19 ± 114,02). Таким чином, при призначенні лікування хворим похилого віку при розвитку ГЕ необхідно враховувати рекомендації міжнародних та європейських товариств кардіологів та неврологів, при цьому терапія повинна бути спрямована на захист органів-мішеней і профілактику ускладнень.
Проведене дослідження дозволило обґрунтувати особливості діагностики для подальшої профілактики та лікування хворих похилого віку з гіпертензивною енцефалопатією на тлі АГ.
Висновки
За даними добового моніторування АТ установлено стабільне підвищення САТ і ДАТ у хворих похилого віку при розвитку ГЕ за всі періоди доби, незначні коливання АТ за добу при значних показниках САТ, ДАТ, ПАТ, СрАТ за всі проміжки часу. Вирішальними є показники САТ, ДАТ та ПАТ, що вірогідно збільшені (р < 0,05). Високий пульсовий АТ супроводжується погіршенням перфузії мозку (за даними ОФЕКТ) і є незалежним фактором ризику розвитку ГЕ на тлі АГ у хворих похилого віку. Таким чином, комплексне обстеження пацієнтів iз ГЕ повинно базуватися не тільки на клініко-неврологічних та інструментальних методах дослідження, а й ураховувати тривалість та рівень АТ, і в план обстеження слiд включати вивчення добового моніторування АТ у хворих похилого віку для виявлення порушень циркадних ритмів, це дозволяє розробити цілеспрямоване лікування, що запобігає прогресуванню захворювання.