Статтю опубліковано на с. 47-51
Актуальність
Одним із пріоритетних напрямків міжнародних досліджень у неонатології в ХХІ сторіччі є вивчення особливостей розвитку дітей, народжених із малою масою тіла. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, щорічно у всьому світі передчасно народжується близько 15 млн дітей та 1 млн із них помирає (Женева, 2013 р.). Новітні технології інтенсивної терапії забезпечують зниження показників летальності, але в таких дітей залишається великий ризик розвитку в подальшому церебрального паралічу, затримки когнітивного розвитку, нейросенсорних порушень та поведінкових розладів [2, 6–10].
Частота передчасних пологів в Україні з урахуванням нових критеріїв реєстрації перинатального періоду становить 4–4,5 %. Питома вага дітей, народжених з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ), в нашій державі становить 0,2–0,25 % від усіх новонароджених [1].
Із впровадженням в Україні нових критеріїв реєстрації перинатального періоду показники когнітивного та моторного розвитку дітей, народжених з ЕНМТ, аналізувалися недостатньо. Іноземні дослідження переважно присвячені кореляції між показниками розвитку дітей та терміном гестації, а не масою тіла при народженні.
Одне із перших досліджень, присвячених вивченню показників летальності та захворюваності дітей, народжених на 20–25-му тижні гестації, проведено у Великій Британії та Ірландії (EPICure). Перший етап було розпочато в 1995 році. Метою дослідження було визначення кількості дітей, які вижили, та аналіз їх розвитку в 2,5, 6 та 11 років. Показник летальності серед дітей, народжених на 22-му тижні гестації, становив 91,0 %, на 23-му тижні — 80,0 %, на 24-му — 66,0 %, на 25-му — 48,0 %. Серед дітей, які вижили, помірні та тяжкі когнітивні розлади мали 21,0 % дітей. Церебральний параліч був діагностований у 20,0 % дітей, переважно спастична диплегія (15,0 %), спастичний геміпарез (1,7 %), тетрапарез (3,7 %), дискінетичний тетрапарез (0,4 %), 3,7 % дітей мали інші рухові порушення (м’язова гіпотонія). Порушення зору мали 2,0 % дітей (амавроз та амбліопія тяжкого ступеня). Порушення слуху верифіковані в 10 % дітей (у 3,0 % — повна втрата слуху, у 7,0 % — значне зниження слуху, що потребувало протезування з використанням слухових апаратів) [7]. На другому етапі дослідження, проведеного в 2006 році, показники порівнювалися з показниками 1997 року. Порівняно з 1997 роком знизився показник летальності з 61,0 до 48,0 %, збільшилась кількість дітей, які вижили, без формування неврологічного дефіциту з 23,0 до 34,0 %. Серед дітей, народжених на 22–23-му тижні, в 40,0 % випадків були відхилення показників розвитку, на 24-му тижні — у 30,0 %, на 25-му — у 25,0 %, на 26 — у 20,0 % [8]. Відмічалося незначне зниження захворюваності на церебральний параліч (14,0 %). Серед форм церебрального паралічу переважали спастична диплегія (5,4 %), геміпаретична форма (3,5 %), тетрапарез (1,7 %), дискінетичний тетрапарез (1 %), 2,7 % дітей мали м’язову гіпотонію. Амавроз діагностований в 1 % дітей, глухота — у 0,2 % [8].
У 1997 році розпочато перший етап дослідження EPIPAGE у Франції, метою якого було вивчення неврологічного здоров’я дітей, народжених до 32-го тижня гестації. Показники когнітивного та моторного розвитку аналізувались в 5-річному віці. Усього обстежено 1817 дітей. Церебральний параліч був діагностований у 9,0 % дітей. Помірні когнітивні порушення мали 32,0 % дітей, тяжкі — 12,0 % [6]. Другий етап дослідження був продовжений у 2011 році. Кількість дітей, які були виписані з неонатальних центрів, народжених до 24-го тижня гестації, становила лише 0,7 %, на 24-му тижні гестації — 31,2 %, на 25-му — 59,1 %, на 26-му — 75,3 %, на 27–31-му тижнях гестації — 93,6 %. Неонатальна захворюваність у новонароджених, які були виписані додому, обернено пропорційна до терміну гестації: на 23-му тижні становила 100 %, на 24-му — 88,4 %, на 25-му — 70 %, на 26-му — 52,5 %, на 27–31-му тижнях — 18,7 % [2]. Порівняно з результатами першого дослідження кількість екстремально недоношених дітей, народжених на 25–29-му тижнях гестації, які вижили, зросла на 14,4 %, на 6 % — на 30–31-му тижнях.
З 1999 по 2000 рік проведено аналогічне дослідження в Бельгії (EPIBEL). Усього народилося 525 дітей із гестаційним віком до 27 тижнів. Показник летальності становив 46,0 %. Помірно-тяжкі порушення встановлено в 36,0 % дітей, тяжкі — у 17,0 % [10].
Дані дослідження EXPRESS (extremely preterm infants in Sweden study), що проведено у Швеції, свідчать, що з 707 дітей, які народилися живими з гестаційним віком менше ніж 27 тижнів, 216 дітей (31 %) померли. При обстеженні когнітивного розвитку в 5,0 % дітей верифікували помірні когнітивні розлади, у 6,3 % — тяжкі. Порушення мовленнєвого розвитку помірного ступеня мали 9,4 % дітей, тяжкого — 6,6 %. Церебральний параліч було діагностовано лише в 7,0 % дітей. Серед нейросенсорних порушень 0,9 % дітей мали амавроз, така ж кількість дітей мала порушення слуху. Достатньо великий відсоток дітей (42,0 %) на час обстеження були здорові [9].
Дослідження японських вчених (Nozomi Ishii et al., 2013) присвячено вивченню показників розвитку дітей, народжених із 22-го по 25-й тиждень гестації. Когорта обстеження становила 1057 дітей, із них померло 266 дітей (25,2 %). Серед дітей, які вижили, церебральний параліч мали 13,7 %, порушення слуху — 1,7 %, порушення зору — 4,6 %, когнітивні порушення — 35,4 % [5].
Дослідження, яке було проведено в місті Йоханнесбург (ПАР), аналізувало стан неврологічного здоров’я дітей, народжених із масою тіла менше 1500 г. Усього обстежено 106 дітей. Церебральний параліч був сформований у 4 дітей (3,6 %). Когнітивні порушення виявлені в 9 дітей (8,5 %), затримка мовленнєвого розвитку — у 10 дітей (9,4 %) [3].
На сьогодні показники летальності та захворюваності серед глибоко недоношених дітей, навіть у державах із високим рівнем економічного розвитку, залишаються сумними.
Мета дослідження: визначити показники летальності та структуру захворюваності на хвороби нервової системи дітей, народжених з екстремально низькою масою тіла з 2007 по 2014 роки в Херсонській області.
Матеріали та методи дослідження
Проведено ретроспективний аналіз історій хвороби дітей, народжених із масою тіла менше ніж 1000 г з 2007 по 2014 роки, які перебували на лікуванні в КЗ «Херсонська обласна дитяча клінічна лікарня». Усі новонароджені були розподілені на дві групи: І група — діти, які вижили; ІІ — діти, які померли в неонатальному періоді. Відповідність маси до терміну гестації визначалася за допомогою перцентильних діаграм [4]. При нейросонографічній верифікації внутрішньошлуночкових крововиливів використовувалась класифікація Papile. Усім дітям, які вижили, був проведений неврологічний огляд та визначені показники розвитку за Денверським скринінговим тестом.
Результати дослідження
За період із 1 січня 2007 р. по 31 грудня 2014 р. народилося 97 482 дитини, з масою 500–999 грамів — 209 (0,2 %). За терміном гестації діти з ЕНМТ були розподілені таким чином: на 22-му тижні — жодної дитини (0 %), на 23-му — 15 дітей (7,18 %), на 24-му — 19 (9,09 %), на 25-му — 41 (19,62 %), на 26-му — 55 (26,32 %), на 27-му — 34 (16,27 %), на 28-му — 18 (8,61 %), на 29-му — 7 дітей (3,35 %), на 30-му — 8 (3,83 %), на 31-му — 7 (3,35 %), на 32-му — 2 (0,95 %), на 33-му — 2 (0,95 %), на 34-му — 0 (0 %), на 35-му — 1 дитина (0,48 %). Питома вага дітей з ЕНМТ, народжених від багатоплідної вагітності, становить 16,7 %.
В неонатальному періоді померло 138 дітей (66,03 %). Треба відмітити, що з 2007 по 2014 рік летальність серед дітей з ЕНМТ значно зменшилась — з 82,6 % у 2007 році до 38,5 % у 2014 (рис. 1). Четверо дітей померли після виписки з КЗ «Херсонська обласна клінічна лікарня» (1 дитина після 1 року життя, 3 дитини — до 1 року).
Середній гестаційний вік серед дітей, які померли, становив 25,54 тижня, середня маса тіла — 782,83 грама. Найменша дитина, яка народжена в Херсонській області, важила 460 грамів. За терміном гестаційного віку питома вага летальних випадків серед дітей, народжених з ЕНМТ, була розподілена таким чином: серед народжених на 23-му тижні вона становила 100 %, на 24-му — 95 %, на 25-му — 76 %, на 26-му — 76 %, на 27-му — 62 %, на 28-му — 44 %, на 29-му — 9 %, на 30-му — 25 %, на 31-му — 14 %, на 32–35-му тижнях — 0 %. Летальність серед дітей з ЕНМТ, народжених від багатоплідних вагітностей, становила 74 %.
Середній гестаційний вік дітей, які вижили в неонатальному періоді, становив 27,84 тижня, середня маса тіла при народженні — 897,13 грама.
Вагові перцентилі в І групі розподілилися таким чином: менше 3 перцентилів — 13 дітей (18,3 %), 3–10 перцентилів — 19 дітей (26,8 %), 10–50 перцентилів — 29 дітей (40,8 %), 50–90 перцентилів — 10 дітей (14,1 %). Серед дітей ІІ групи: менше 3 перцентилів — 6 дітей (4,3 %), 3–10 перцентилів — 15 (11 %), 10–50 перцентилів — 95 (68,8 %), 50–90 перцентилів — 21 (15,2 %), 90–97 перцентилів — 1 (0,7 %).
Аналізу підлягала медична документація 51 дитини (3 дітей виключені з обстеження, діти віком до 1 року не включені до когорти).
За допомогою нейросонографії діагностовано такі патологічні зміни: внутрішньошлуночкові крововиливи І ступеня — у 24 дітей (47,1 %), ІІ — у 3 дітей (5,9 %), ІІІ — у 5 дітей (9,8 %), ІV — у 2 дітей (4 %), обструктивна гідроцефалія — в 1 дитини (2 %). Кістозна перивентрикулярна лейкомаляція встановлена у 11 дітей, що становило 21,6 %, відсутність значних патологічних змін та наявність тільки перивентрикулярного набряку — у 12 дітей (23,5 %).
При неврологічному обстеженні дітей, народжених з ЕНМТ, церебральний параліч діагностовано в 22 дітей (43 %) (табл. 1). Структура захворюваності виглядає таким чином: тетрапарез — 14 дітей (64 %), диплегія — 4 (18 %), геміпарез — 4 (18 %). У групі дітей, народжених із масою нижче 10 вікових перцентилів, церебральний параліч установлений у 7 випадках (36,8 %), а в дітей із масою, що відповідала гестаційному віку, — у 15 (46,9 %).
В однієї дитини (2 %) сформувалась обструктивна гідроцефалія, що потребувала хірургічного втручання. У двох дітей (3,9 %) установлено глухоту, порушення зору (у т.ч. амавроз) — 8 дітей (15,7 %). Затримка психічного та мовленнєвого розвитку відмічалась у 45 дітей (88,2 %). Симптоматичну епілепсію мали 8 дітей (15,7 %). Серед дітей з ЕНМТ в одної дитини встановлено туберозний склероз із резистентними до терапії епілептичними нападами та затримкою розвитку (табл. 1).
За терміном гестації питома вага неврологічних розладів розподілилася таким чином:
— діти, народжені на 25-му тижні гестації, мають церебральний параліч в 11,1 % випадків, у 100 % — затримка психічного та мовленнєвого розвитку, 11,1 % — епілептичні напади, 22,2 % — нейросенсорні порушення (порушення зору та слуху);
— серед дітей, народжених на 26-му тижні гестації, церебральний параліч та когнітивні розлади виявлені в 100 % дітей, симптоматична епілепсія — у 16,7 %;
— у дітей, які народилися на 27-му тижні гестації, церебральний параліч діагностовано в 45,5 %, когнітивні розлади — в 90,9 %, симптоматичну епілепсію — в 18,2 %, порушення зору — в 18,2 %;
— серед дітей, народжених на 28-му тижні гестації, 28,6 % мали церебральний параліч, когнітивні розлади — 100 %, симптоматичну епілепсію — 28,6 %, порушення зору — 14,3 %;
— у дітей, народжених на 29-му тижні гестації, церебральний параліч установлено в 16,6 % випадків, симптоматичну епілепсію — в 33,3 %, когнітивні розлади — в 100 %, порушення зору — в 33,3 % (рис. 2).
/50.jpg)
Таким чином, нами був проведений ретроспективний аналіз за даними історій хвороби дітей, народжених з ЕНМТ, в окремому регіоні України (Херсонська область). Акцентуємо увагу на те, що, за даними нейросонографії, в обстежених дітей не було виявлено значних патологічних змін (було виявлено лише ознаки перивентрикулярного набряку), однак у подальшому мало місце формування суттєвого неврологічного дефіциту. Установлено, що серед цих дітей 25 % мали церебральний параліч, 8,3 % — симптоматичну епілепсію, 75 % — когнітивні розлади та 16,6 % дітей — порушення слуху. Виходячи з отриманих результатів, можна зробити висновок, що нейросонографія є недостатньо інформативним методом обстеження в даного контингенту дітей та не може використовуватися з метою діагностики структурних порушень головного мозку, зокрема вроджених вад розвитку.
Висновки
З моменту переходу на нові критерії реєстрації перинатального періоду в Україні хоча й відмічається позитивна динаміка в зменшенні летальності серед дітей з екстремально низькою масою тіла, але вона залишається високою порівняно з європейськими країнами. На жаль, відмічається висока частка формування грубих структурних пошкоджень головного мозку (кістозна перивентрикулярна лейкомаляція, мультикістозна лейкомаляція, внутрішньошлуночкові крововиливи ІІІ та ІV ступенів), що супроводжуються тяжкими моторними та когнітивними розладами. Майже кожна друга дитина, народжена з ЕНМТ, має церебральний параліч. Але когнітивна недостатність є домінуючим наслідком передчасного народження дитини. Нейросонографія повинна залишатися скринінговим методом нейровізуалізації, але її можливості в прогнозуванні моторного та когнітивного розвитку дитини обмежені. З метою своєчасної діагностики уражень головного мозку в дітей з екстремально низькою масою тіла магнітно-резонансна томографія повинна проводитись у більш ранні терміни, що дозволить прогнозувати ступінь неврологічних порушень та планувати терапевтичні заходи.
/49.jpg)
/49_2.jpg)