Международный неврологический журнал 1 (79) 2016
Вернуться к номеру
Пароксизмальное состояние в романе «Хитроумный идальго Дон Кихот Ламанчский»
Авторы: Пономарев В.В. - Д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, г. Минск
Рубрики: Неврология
Разделы: История медицины
Версия для печати
Статья опубликована на с. 169-171
/169.jpg)
В последнее десятилетие население всех стран мира (в том числе Беларуси) стало меньше читать бумажных книг и чаще просматривать ленты новостей (чаще — с негативным содержанием). Это не брюзжание, а констатация факта. Особенно печально, что молодежь стремится не прочитать книгу, а посмотреть ее экранизацию или, в лучшем случае, пролистнуть в Интернете укороченную версию, тем самым себя обворовывая. Ведь именно в книгах кроется не краткосрочное, но вечное.
Так сложилось, что в конце 2015 года у меня появилось достаточно свободного времени, чтобы перечитать несколько книг из домашней библиотеки (уверен, что у большинства они сохранились). Среди прочих перечитал роман «Хитроумный идальго Дон Кихот Ламанчский», который последний раз брал в руки только в школьном возрасте, да и то, наверно, читал его в рамках учебной программы. После этого прошло много лет, получил классическое медицинское образование, стал профессором, сам учу врачей. И, представьте себе, сколько интересного в области медицины я почерпнул из книги, которая написана свыше 510 лет назад! Некоторыми наблюдениями готов поделиться с читателями «Международного неврологического журнала». Но для начала несколько слов о самом романе и, конечно, о его авторе.
Перу известного испанского писателя, полное имя которого Мигель Сервантес де Сааведра (1547–1616), принадлежит всего несколько книг, но только одна из них, названная «Хитроумный идальго Дон Кихот Ламанчский» (исп. El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha), принесла автору мировую славу. Этот роман выдержал большое число переизданий, переведен на множество языков мира, в том числе русский. Образы романа легли в основу произведений других видов искусства: балета, симфонических поэм, театральных постановок, опер, мюзиклов, кинематографа. Эта книга — одна из немногих в мире, которую режиссеры различных стран начиная с 1903 года экранизировали более 50 раз! Имена многих персонажей романа в настоящее время стали нарицательными, например Санчо Панса (верный, но простодушный оруженосец), Дульсинея Тобосская (выдуманный образ сеньоры, являющейся простой крестьянкой), Росинант (кляча, старый и тощий конь), Рыцарь печального образа и др. Сформировались даже философское понятие «донкихотство» и устойчивые словосочетания, например «воевать с ветряными мельницами». Данные факты, несмотря на свою длительную историю, указывают на то, что эта книга действительно входит в сокровищницу мировой литературы.
/169_2.jpg)
Ее автор прошел непростой и драматичный жизненный путь. Мигель Сервантес де Сааведра служил в армии, принимал активное участие в вооруженных столкновениях с турками, был ранен в сражении при Лепанто, после чего у него осталась парализованная рука (вероятно, был травматический плексит). В 1575 году, при возвращении в Испанию морем, Мигель и его брат Родриго были захвачены пиратами, попали в плен к маврам и предпринимали многократные безуспешные попытки к бегству. Вернувшись на родину только через 5 лет, Сервантес по каким-то причинам не получил статуса ветерана, а, напротив, был ложно обвинен в растрате и помещен в долговую тюрьму. Именно там, в возрасте старше 50 лет, он начал писать свою вторую по счету книгу (первый роман «Галатея» был опубликован в 1585 г.). Выпущенный из тюрьмы благодаря вмешательству герцога Бехарского, Сервантес в 1605 году опубликовал I том книги и посвятил ее этому вельможе. Второй том романа вышел в свет через десять лет, в 1615 году, незадолго до смерти автора.
По мнению большинства литературных критиков, «Хитроумный идальго Дон Кихот Ламанчский» задумывался, вероятно, как пародия на рыцарские романы, весьма распространенные в Западной Европе того времени. Но, даже отставив возможную иронию Сервантеса, при внимательном прочтении романа обнаруживается несколько занятных медицинских деталей. Первое, что сразу бросается в глаза, во многих местах романа описаны явные поведенческие нарушения Дон Кихота: нападение на ветряные мельницы, которые казались ему чудовищами; обычный постоялый двор, который чудился замком; начищенный медный таз для бритья принимается им за волшебный шлем Мамбрина и др. Дон Кихот другими персонажами романа расценивается как рыцарь «сумасшедший», «неизлечимо помешанный» (с. 195, т. 2); «поврежден в уме» (с. 326, т. 1); «у него не все дома» (с. 90, т. 2); «зашел ум за разум» (с. 109, т. 2).
Однако девиантное поведение Дон Кихота имеет одну, но достаточно существенную особенность. Ее заметил один из персонажей — каноник: «Необычайность этого великого безумия поражала, ибо все ответы и рассуждения Дон Кихота были исполнены здравого смысла, только если дело касалось рыцарства, он, как уже не раз было сказано, начинал нести околесицу» (с. 359, т. 1). В этот момент периодически Дон Кихот становился агрессивным по отношению к окружающим, не согласным с его мнением. Напротив, становясь «буйным», в других ситуациях (иногда сразу после агрессии) он рассуждал и вел себя вполне адекватно и «мог быть невероятно щедрым», как, например, в случае со странствующим кукловодом с «говорящей» обезьянкой, когда Дон Кихот в приступе ярости порубил мечом всех его тряпичных кукол, но следом, не торгуясь, рассчитался «за возмещенные убытки доброю и имеющую хождение кастильскою монетой» (с. 158-159, т. 2). Не являясь психиатром по образованию, не могу высказаться точно о характере имеющихся у Дон Кихота психических расстройств и оставляю это для рассуждения коллегам.
Для неврологов, наверно, более интересно, как не вполне обычное, но явное пароксизмальное состояние на страницах романа Сервантес красочно описал у одного второстепенного персонажа. Это юноша из богатой семьи, которого звали Карденьо. После бурной и неудачной любовной истории он решил уединиться в самом глухом участке гор. Поселений там не было, его мул издох от истощения, продукты и деньги закончились, одежда износилась, питался он только тем, чем изредка с ним делились пастухи. Справедливости ради в период «помутнения разума» он забирал у них хлеб и сыр силой, а затем «с невиданной быстротой снова скрывался в горах». Именно в этот дикий район совершенно случайно забрели Дон Кихот на Росинанте и Санчо Панса на осле. Здесь они встретили козопаса, который им рассказал о необычном человеке, которого в этих местах видят пастухи. Рыцарь и его верный оруженосец «разыскивали его почти два дня в самой неприступной части гор и, наконец, нашли в дупле кряжистого и могучего дуба. Одежда на нем была изорвана, лицо обезображено и обожжено солнцем, одежда порвана». При этом «…это был юноша красивый и статный, и его учтивые и рассудительные речи обличали в нем человека знатного и благовоспитанного, а любезность его даже деревенщине невольно в глаза бросалась. И вот в пылу красноречия он вдруг остановился, умолк и уставил глаза в землю, мы же, остолбеневшие и ошеломленные, ждали, чем кончится это его длительное оцепенение, и с великим участием на него взирали, ибо по тому, как он то открывал, то закрывал глаза и, не мигая, долго и пристально глядел в землю, то снова закрывал их, стискивал зубы и хмурил брови, мы без труда могли догадаться, что с ним случился припадок умоисступления. И вскоре предложение наше подтвердилось, ибо он повалился на землю, но тут же в превеликом гневе вскочил и бросился на пастуха, стоявшего рядом, с такой запальчивостью и бешенством, что если б мы его не отняли, он загрыз бы его или ударом кулака убил наповал. …С немалым трудом освободили мы пастуха, юноша, ни слова не говоря, удалился от нас и — бегом сквозь чащу кустарника, так что мы никакими силами не могли бы его догнать. Из всего этого мы заключили, что у него по временам мутится рассудок…» (с. 151-152, т. 1).
Спустя несколько дней Дон Кихот и Санчо Панса вновь встретили Карденьо в горах, находившегося в добром здравии. Юноша охотно вступил с нашими героями в разговор и попросил их выслушать «отчет о своих бессчетных злоключениях и что послужило причиной его недуга» (с. 183, т. 1). Поведал путникам длинную историю о предательстве своего друга и невесты, бегстве из дома, плутании в горах без пищи несколько суток и намерении закончить свою жизнь на этом диком горном хребте. В заключение своей истории Карденьо отмечает: «Да я и сам впоследствии стал замечать, что не всегда я в здравом уме: порою мой ум повреждается и помрачается, и тогда я прихожу в неистовство, рву на себе одежды, оглашая воплями безлюдные эти места, проклиная судьбу свою…» (с. 190, т. 1), «...не трудитесь уговаривать меня и давать советы, которые, как подсказывает вам здравый смысл, могут помочь мне, ибо пользы мне от них ровно столько, сколько больному от лекарства, которое прописал знаменитый врач, но которое больной принимать не желает» (с. 191, т. 1).
Подробнейшее и яркое описание этих повторяющихся состояний дает врачам широкое поле для различных умозаключений. Причем коллеги могут по этому поводу иметь диаметрально противоположное мнение. Не вызывает сомнений только тот факт, что у юноши на фоне дистресса повторяются внезапные пароксизмальные состояния, в момент которых нарушается сознание, наблюдаются выраженное психомоторное возбуждение, различные моторные феномены без явных генерализованных судорог, очевидно, с последующим постприступным оглушением. О длительности нарушения сознания и частоте приступов, времени дня, других его видах, наличии физических повреждений в момент этого состояния, прикусе языка, непроизвольном мочеиспускании Сервантес нам не сообщает. Могу высказать только свое мнение, которое, безусловно, не является окончательным. При описании приступов и рассказе о них самого Карденьо можно заподозрить два патологических состояния.
/171.jpg)
В первом случае могу предположить сложные парциальные приступы эпилептического генеза (возможно, в рамках юношеской абсанс-эпилепсии, G40.1 по МКБ-10). В пользу этого утверждения свидетельствуют подходящий для этого возраст (до 21 года), повторяющийся характер приступов, преобладающие в момент приступа симптомы нарушения когнитивных функций и резкая, вероятно, кратковременная выраженная агрессия, сменяющаяся амнезией. В этом ключе напоминаю, что эпилепсия — это не только приступы grand mal. Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникших вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга. На сложные парциальные приступы, возможно, указывает нарушение сознания, дереализация, деперсонализация, дисмнестические приступы и, возможно, эпилептические автоматизмы.
Во втором случае следует думать о психогенном (возможно, диссоциативном) характере указанных пароксизмов. Об этом свидетельствует предшествующая выраженная (личностно) психотравмирующая ситуация. Такие приступы чаще возникают у женщин до 30 лет, без предвестников и сразу после конфликтных ситуаций. Как правило, полной утраты сознания не наступает, сохраняется речевой контакт; вегетативные нарушения выражены слабо или отсутствуют; длительность определяется окружающей обстановкой (может длиться часами и сутками); амнезии, недержания мочи или травматизации не бывает; нет постприступного оглушения. Кроме того, у пациента явно выражено нежелание избавиться от приступов. Отчасти против умозаключения о психогенном характере приступов говорят два факта: 1) приступы случаются в одиночестве; 2) падение происходит внезапно. Справедливости ради следует сказать, что у пациентов с генуинной эпилепсией возможны одновременно эпилептические и психогенные приступы, так называемая истероэпилепсия, нозологическая принадлежность которой дискутируется.
Окончательно разобраться в характере приступов смогли бы помочь современные методы исследований: картированная электроэнцефалография, рутинная и функциональная нейровизуализация, различные психологические методики и др. Естественно, в далеком XVII веке наши предшественники об этом не могли даже мечтать. Таким образом, окончательный диагноз в данном случае останется исторической тайной, неведомой, подозреваю, даже автору Мигелю Сервантесу де Сааведра.
Список литературы
1. Дон Кихот. Материал из Википедии. — https: ru.wikipedia.org/w/index.
2. Сервантес Сааведра Мигель де. Хитроумный идальго Дон Кихот Ламанчский: Роман в двух частях: Пер. с исп. Н.М. Любимова. — Мн.: Народная асвета, 1988. — Т. 1. — 398 с.; Т. 2. — 431 с.