Введение
Гемангиомы, по определению, являются доброкачественными новообразованиями, состоящими из патологических сосудов. Они могут поражать любые органы и ткани человеческого организма. При их расположении на коже они вызывают косметический дефект, во внутренних органах в большинстве случаев ведут себя асимптоматично.
Развитие и повсеместное внедрение в практику методов нейровизуализации, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволило определять их наличие в телах позвонков. Учитывая их очень высокую распространенность (по данным G. Schmorl и H. Junghanns [1] на основании аутопсийного материала, в теле хотя бы одного позвонка присутствует гемангиома у 11 % населения планеты), у пациента и доктора возникает резонный вопрос относительно дальнейших действий при их выявлении.
Следует отметить, что в большинстве случаев гемангиомы асимптоматичны и являются случайными находками [2]. Они не требуют проведения незамедлительного лечения. Обычно в таких случаях пациенту рекомендуют проведение повторного исследования через 6–12 месяцев. В случае отсутствия признаков их роста, отсутствия характерных симптомов можно констатировать наличие доброкачественного процесса, который не требует лечения.
В случае растущей гемангиомы речь идет о процессе, который разрушает тело позвонка. Это чревато двумя осложнениями. Тело пораженного позвонка может поломаться при самых незначительных травмах [3, 4]. Проросшая через заднюю поверхность тела позвонка в просвет позвоночного канала гемангиома может либо сдавить спинной мозг с развитием очаговой неврологической симптоматики, либо стать источником кровотечения, что в условиях небольшого объема позвоночного канала вызовет развитие сдавления нервных структур с последующим развитием неврологической симптоматики [5, 6].
Соответственно, перед клиницистом встает задача определения не только наличия, но и характера гемангиомы. Введение в просвет гемангиомы костного цемента исключает ее дальнейший рост и развитие вызванных им осложнений. Устранение процесса при проведении пункционной вертебропластики позволяет избежать соответствующих осложнений [7].
Цель: определить клинические симптомы, характерные для агрессивных гемангиом, в телах позвонков грудного отдела позвоночника.
Материалы и методы
В отделении малоинвазивной и лазерной спинальной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2009 по 2016 год проведено динамическое наблюдение за 128 больными с агрессивно протекающими гемангиомами грудного отдела позвоночника. Больные были распределены согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1983) на четыре возрастные группы: молодой возраст (15–29 лет), зрелый (30–44 года), средний (45–59 лет), пожилой (60–74 года). Возраст пациентов составлял от 17 до 74 лет, в среднем 49,26 ± 13,25 года. Отмечалось преобладание женщин: мужчин — 35, женщин — 93. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.
В зависимости от продолжительности заболевания, то есть времени от появления жалоб до проведения пункционной вертебропластики, больные были распределены на три группы: острое (до 3 месяцев), подострое (36 месяцев), хроническое (более 6 месяцев) течение патологии. До 3 месяцев — у 37 больных, от 3 до 6 месяцев — у 24 больных, более 6 месяцев — у 67 больных. Продолжительность заболевания представлена в табл. 2.
По данным дополнительных методов исследования (спондилография, спиральная компьютерная томография, МРТ), у 128 больных было выявлено 143 пораженных гемангиомами позвонка грудного отдела позвоночника. В зависимости от уровня поражения гемангиомы в грудном отделе позвоночника были распределены на три группы: верхнегрудной (Th1–Th4), среднегрудной (Th5–Th8), нижнегрудной (Th9–Th12) отдел позвоночника (табл. 3).
Всем пациентам была проведена пункционная вертебропластика, то есть малоинвазивное хирургическое вмешательство по заполнению просвета новообразования костным цементом через просвет пункционной иглы.
В зависимости от особенностей оперативного вмешательства в нашем наблюдении 128 больных были распределены на три основные клинические группы. Первая группа — 94 пациента, которым проводилась пункционная вертебропластика на одном уровне. Вторая группа — 30 пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство при многоуровневых поражениях (на двух и более уровнях). Третья группа — 4 пациента, которым пункционная вертебропластика проводилась в сочетании с другими методами лечения (интерламинарная дискэктомия по поводу грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника).
Также симптоматика пациентов оценивалась по шкалам VAS и Pain Score Scale. Среди наших пациентов не наблюдалось ситуаций полного отсутствия боли. Пациенты оценивали свою боль от 2 до 7 баллов, в среднем 3,5 ± 0,7 балла. Из 128 пациентов 57 (44,5 %) обходились без приема обезболивающих препаратов, в то время как 71 (55,5 %) принимал нестероидные противовоспалительные препараты, из них 43 — регулярно (33,6 %).
В послеоперационном периоде отмечалось регрессирование дооперационного синдрома. При обследовании 87 пациентов в катамнезе от 1 до 6 лет (в среднем 2,5 ± 0,7 года) наблюдалось стойкое отсутствие или регрессирование болевого синдрома. При проведении анкетирования по почте, а также контрольных осмотров из 87 пациентов (68 % от общего числа оперированных) только 19 отмечали периодические неприятные ощущения в проекции зацементированной гемангиомы. Они не требовали приема обезболивающих препаратов, по интенсивности составляли от 1 до 3 по визуально-аналоговой шкале боли и, по всей видимости, являлись отражением сопутствующих явлений остеохондроза.
Результаты и обсуждение
По определению Всемирной организации здравоохранения, боль — неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Следует учитывать, что боль, ее выраженность носят субъективный характер. Один и тот же процесс разные пациенты ощущают по-разному. Общей чертой является развитие психоэмоциональных расстройств у людей с длительно персистирующей болью. Они включают в себя чувства страха и тревоги, депрессивные состояния, что, в свою очередь, также сказывается на качестве жизни пациента [8].
Обязательным условием для развития болевого синдрома является наличие болевых рецепторов, в которых возникает импульс при повреждении ткани, патологическом воздействии. Тело позвонка не является хорошо иннервируемым органом организма. Согласно классическим исследованиям Я.Ю. Попелянского, каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, часть которых заканчивается не в надкостнице, а проникает глубже в губчатое вещество костной ткани — либо самостоятельно, либо сопровождая сосуды. Источниками этих нервных волокон могут являться непосредственно спинномозговой нерв, его задняя и передняя ветви, синувертебральный нерв Люшка, симпатические узлы truncus sympathicus, а также его соединительные ветви. Волокна truncus sympathicus образуют на латеральной части тела позвонка сплетения. Непосредственно инкапсулированные рецепторы в теле позвонка и на его надкостнице отсутствуют, однако имеются в наличии свободные нервные окончания. Несколько веточек направляются к межпозвонковому суставу, отросткам позвонка, его связкам. Также надкостничные волокна ответвляются от стволиков, которые иннервируют глубокие мышцы спины. Наиболее обильно надкостница снабжена нервными волокнами в области межпозвонковых отверстий [9].
Вышеизложенные данные позволяют объяснить появление боли у пациентов с агрессивными гемангиомами тел позвонков. Растущее новообразование, представляющее собой клубок сосудов, вызывает раздражение нервных окончаний, расположенных в надкостнице и самом теле позвонка, и, соответственно, приводит к возникновению болевых ощущений. В данном случае боль носит защитный характер, сигнализируя о наличии проблемы задолго до того, как процесс приведет к разрушению тела позвонка, его компрессионному перелому либо прорастанию в просвет позвоночного канала.
В большинстве случаев она носит характер хронической дорсалгии, проецируясь в месте расположения агрессивной гемангиомы. Болевые ощущения в отличие от таковых, возникающих при грудном остео–хондрозе, не зависят от положения тела пациента и носят постоянный характер, развиваясь в положении как стоя, так и лежа. В большинстве случаев, как видно из характеристики нашего материала, они не носят острого характера и купируются нестероидными противовоспалительными препаратами. Также они сопровождаются мышечно-тоническими торакальными синдромами с появлением участков спазмированных паравертебральных мышц. Вегетативный компонент заключается в упорном эмоциональном оттенке. Пациенты описывают их как глубинные, мозжащие и жгучие.
Наличие мышечно-тонического спазма приводит к ограничению движений, формированию щадящей походки и, вследствие этого, к снижению качества жизни и ограничению физической активности.
В отличие от болей вследствие ирритации или сдавления корешка они не иррадиируют, а локализуются в проекции тела пораженного позвонка.
Стойкий клинический эффект в виде регрессирования болевого синдрома у подавляющего числа пациентов, которым была проведена пункционная вертебропластика, свидетельствует, что агрессивные растущие гемангиомы могут являться источником боли в грудном отделе позвоночника. Также при первичном выявлении данных новообразований следует уделять внимание соответствующей клинической симптоматике. При отсутствии боли в проекции процесса необходимо наблюдение в динамике с проведением контрольных томограмм в динамике. Боль является симптомом, свидетельствующим о растущем характере процесса, который требует не наблюдения, а проведения малоинвазивного хирургического вмешательства с целью недопущения грозных осложнений, обусловленных разрушением тела позвонка.
Выводы
1. Гемангиомы тел грудных позвонков могут быть растущими (агрессивными) и неагрессивными. Не–агрессивные гемангиомы требуют наблюдения с проведением томограмм в динамике. Агрессивные гемангиомы приводят к разрушению тела позвонка с развитием инвалидизирующих осложнений.
2. Боль в проекции гемангиомы свидетельствует о ее агрессивном характере.
3. Проведение пункционной вертебропластики не только позволяет восстановить прочность позвонка, устранить риск развития компрессионных переломов тел пораженных позвонков, но и приводит к регрессированию боли.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Schmorl G. The Human Spine in Health and Disease / Schmorl G.,
Junghanns H. — New York: Grune & Stratton, 1965. — P. 325-377.
2. Bartels R.H. Symptomatic vertebral hemangiomas / R.H. Bartels, J.A. Grotenhuis, J.A. Van der Spek // J. Neurosurg. Sci. — 1991. — Vol. 35. — P. 187-192.
3. Outcome f dorsolumbar vertebral hemangiomas presenting with neuraxial compression / A.P. Nair, R. Kumar, A.K. Srivastav et al. // Indian J. Ortop. — 2012. — Vol. 46. — P. 536-541.
4. Schwartz T.H. Estrogen and progesterone receptor-negative T11 vertebral hemangioma presenting as a postpartum compression fracture: case report and management / T.H. Schwartz, H. Hibshoosch, C.J. Riedel // Neurosurgery. — 2000. — Vol. 46. — P. 218-221.
5. Surgical management of symptomatic T8 vertebral hemangioma: case report and review of the literature / B. Tucer, M.A. Ekici, A. Menku et al. // Turk. Neurosurg. — 2013. — Vol. 23. — P. 680-684.
6. Acute spinal cord compression from an extraosseous vertebral hemangioma with hemorrhagic components: a case report / T. Ergun, H. Lakadamyali, A. Mukaddem // J. Manipulative Physiol. Ther. — 2007. — Vol. 30. — P. 602-606.
7. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. — К.: АЛД, 2005. — 520 с.
8. Шухов В.С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами / В.С. Шухов // РМЖ. — 2004. — № 7. — 437 с.
9. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 672 с.
/26-1.jpg)