Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 3(3) 2007

Back to issue

Метаболический профиль Небиволола и его место в лечении больных артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Развитие эссенциальной гипертензии обусловлено сложным взаимодействием гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и других факторов. Определенную роль в формировании и прогрессировании АГ играет нарушение функции эндотелия.

Одним из основных классов гипотензивных лекарственных средств являются β-адреноблокаторы. Однако в последнее время высказывается мнение о том, что эти препараты нельзя рассматривать в качестве препаратов первой линии у всех пациентов с АГ. Например, в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) в группе пациентов, принимавших β-блокатор атенолол в комбинации с диуретиком или без него, по сравнению с пациентами, получавшими блокаторы кальциевых каналов в сочетании с ингибиторами АПФ или без них, отмечалось более 24 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в 14 % случаев развивались кардиальные события, в 23 % — кардиоваскулярные события. В этой группе пациентов наблюдалось также более 30 % случаев развития сахарного диабета по сравнению с теми, кто получал блокаторы кальциевых каналов с ингибиторами АПФ или без них. Также неоднократно сообщалось, что у пациентов, получающих лечение β-блокаторами в комбинации с диуретиками или без них, сахарный диабет развивается чаще, чем у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) или блокаторы кальциевых каналов.

В связи с этим последние рекомендации Европейского общества кардиологов (2007 г.) уже не рассматривают комбинацию β-блокаторов с диуретиками как оптимальную. В разделе «Фармакотерапия» отмечено, что β-блокаторы и тиазидные диуретики не должны рассматриваться как препараты первой линии у пациентов с метаболическим синдромом или его отдельными компонентами, такими как абдоминальное ожирение или нарушение толерантности к глюкозе. Здесь же сказано, что это положение не относится к вазодилатирующим β-блокаторам, таким как Небиволол и карведилол, поскольку этим препаратам не только не присущи дисметаболические эффекты, но и число новых случаев диабета на фоне их приема не увеличивается, а уменьшается в сравнении с классическими β-блокаторами. В разделе «Метаболический синдром» еще раз подчеркивается положение о том, что у этих больных следует избегать назначения β-блокаторов (если нет специфических показаний). При этом еще раз отмечается, что данное положение не распространяется на Небиволол и карведилол.

Небиволол является новым представителем класса β-адреноблокаторов, потенцирующим высвобождение оксида азота из эндотелия сосудов. Сочетание механизмов действия антагониста β-адренорецепторов и NO-опосредованной вазодилатации усиливает эффективность препарата в отношении снижения артериального давления. Подтверждены антиоксидантные свойства Небиволола, а также доказано отсутствие негативного влияния этого препарата или даже его благоприятное действие как на углеводный, так и на липидный обмен. Эти свойства отличают Небиволол от других β-блокаторов без вазодилатирующего эффекта (атенолола, метопролола, бисопролола). Вазодилатирующие свойства Небиволола реализуются по L-аргинин-NO-зависимому пути в отличие от других β-блокаторов, например лабеталола, карведилола и бусиндолола, вазодилатирующие свойства которых реализуются через антагонизм к α1-адренорецепторам.

Подробно метаболический профиль Небиволола рассматривается в статье «Metabolic Profile of Nebivolol, a β-adrenoceptor Antagonist with Unique Characteristics» Enrico Agabiti Rosei и Damiano Rizzoni (Италия), вышедшей в журнале «Drugs» в 2007 году.

Ввиду высокой клинической актуальности данной темы мы предлагаем рассмотреть отдельные положения данной публикации.

В разделе, посвященном обзору литературы по влиянию Небиволола на функцию эндотелия, указано, что Небиволол улучшает эндотелиальную функцию как путем увеличения продукции NO через стимуляцию эндотелиальной NO-синтазы, так и путем уменьшения оксидативной инактивации NO. Ladage и соавт. считают, что в процесс стимуляции эндотелиальной NO-синтазы Небивололом могут вовлекаться β3-адренорецепторы и эстрогеновые рецепторы. Кроме того, Небиволол может стимулировать серотониновые 5-НТ1А-рецепторы, которые, в свою очередь, усиливают активность эндотелиальной NO-синтетазы. Troost и соавт. описали, что при применении Небиволола отмечается статистически достоверное снижение экскреции с мочой маркера системного оксидативного стресса, 8-изо-простагландина F2α, у здоровых добровольцев. А по данным Fratta Pasini и соавт., Небиволол уменьшает оксидативный стресс у пациентов с эссенциальной гипертензией и увеличивает содержание NO. В этом же исследовании показано, что Небиволол (но не атенолол) снижает показатели холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и интенсивность перекисного окисления липидов. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что Небиволол оказывает защитное действие на эндотелий сосудов путем увеличения биодоступности NO.

В разделе статьи, посвященном метаболическому профилю препарата, авторы приводят данные нескольких исследований, где показано, что препарат является либо нейтральным в отношении углеводного и липидного обмена, либо оказывает благоприятное влияние на них.

Таблица 1. Исследования, посвящённые изучению метаболических эффектов Небиволола

Интересные сведения о Небивололе были получены в недавно проведенном новом анализе данных исследования SENIORS, где оценивались эффекты Небиволола по сравнению с плацебо у 2128 пациентов старше 70 лет с сердечной недостаточностью (продолжительность терапии 36 мес.). Был сделан вывод, что при приеме Небиволола у пациентов преклонного возраста с сердечной недостаточностью не отмечается рост числа новых случаев сахарного диабета, наоборот, отмечена тенденция к их снижению, которая, правда, не достигла статистической достоверности. Кроме того, Небиволол не оказывает влияния на массу тела у пациентов как с сердечной недостаточностью, так и без нее.

При анализе исследований, посвященных сравнению эффектов и переносимости Небиволола и других гипотензивных препаратов, выявлено следующее.

Артериальное давление при приеме как Небиволола, так и атенолола снижается в одинаковой степени, однако атенолол в отличие от Небиволола в значительно снижает чувствительность к инсулину.

В другом исследовании было показано выраженное снижение уровня триглицеридов в сыворотке крови в группе пациентов, страдающих артериальной гипертензией, ИБС и сахарным диабетом 2-го типа, которые принимали Небиволол, по сравнению с пациентами, получавшими метопролол.

Rizos и соавт. провели исследование, целью которого было определение влияния атенолола и Небиволола, в сочетании с правастатином или без, на метаболический профиль. В группе приема атенолола уровень триглицеридов в сыворотке крови увеличился на 19 %, липопротеина (а) — на 30 %, тогда как при приеме Небиволола отмечалась тенденция к увеличению уровня холестерина липротеидов высокой плотности и к уменьшению уровня триглицеридов. При приеме Небиволола уровень глюкозы в плазме крови не изменялся, а уровень инсулина снизился на 10 %. Таким образом, Небиволол является предпочтительным препаратом для лечения артериальной гипертензии у пациентов с гиперлипидемией или нарушением толерантности к углеводам.

В ряде других исследований продемонстрировано сходное влияние карведилола и Небиволола на сердечный ритм и артериальное давление у здоровых добровольцев, но лечение карведилолом ассоциировалось с достоверным ухудшением качества жизни по сравнению с Небивололом (р < 0,05). Кроме того, Небиволол оказывал ингибирующее влияние на агрегацию тромбоцитов в большей степени, чем карведилол. Таким образом, можно сказать, что Небиволол является более безопасным препаратом, чем карведилол.

При исследовании влияния Небиволола и лизиноприла на артериальное давление и уровни гликемии и липидов в сыворотке крови при приеме этих препаратов на протяжении 12 недель выявлено, что оба препарата в одинаковой степени снижают АД, одинаково хорошо переносятся и не оказывают какого-либо неблагоприятного влияния на показатели липидного и углеводного обмена.

В другом исследовании сравнивали метаболические эффекты Небиволола и нифедипина длительного высвобождения. У пациентов, которые принимали Небиволол, уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП в плазме достоверно снижались на 5 и 8 % соответственно, а у пациентов, которые принимали нифедипин, — на 3 %. На основании этого сделан вывод, что оба препарата оказывают благоприятное влияние на липидный профиль, однако для подтверждения этого дополнительно необходимо провести еще ряд исследований.

Гемодинамические эффекты Небиволола также изучались в нескольких исследованиях. Показано, что Небиволол так же эффективно снижает офисное артериальное давление, как и атенолол, но его действие является более плавным и длительным (более 24 часов). Кроме того, по сравнению с атенололом отмечалось более благоприятное влияние Небиволола на кардиальный индекс, достоверно увеличивался индекс ударного объема и снижалось среднее давление в легочной артерии как в состоянии покоя, так и при нагрузке. Подобные результаты были получены в исследовании гемодинамических эффектов Небиволола и метопролола или бисопролола. При этом на фоне приема Небиволола в отличие от других β-блокаторов не отмечается снижение толерантности к физической нагрузке. Предположительно, это происходит потому, что препарат не угнетает образование свободных жирных кислот, которые являются энергетическим субстратом, в такой степени, как другие β-блокаторы.

Также было отмечено, что Небиволол при назначении пациентам с артериальной гипертензией в дозе 5 мг/сутки имеет либо одинаково хороший, либо лучший профиль переносимости, чем другие β-адреноблокаторы. Лучший профиль безопасности Небиволола частично можно объяснить тем, что этот препарат в меньшей степени влияет на сердечный ритм и сократительную способность сердца. Кроме того, при приеме Небиволола реже (приблизительно в 1 % случаев) развиваются типичные для β-адреноблокаторов побочные эффекты, такие как брадикардия, другие брадиаритмии, депрессия, импотенция, ухудшение сократительной способности сердца и бронхоспазм.

Таким образом, результаты клинических исследований высокоселективного β-блокатора III поколения, обладающего NO-опосредованной вазодилатирующей активностью, — Небиволола подтверждают уже имеющиеся данные о том, что препарат отличается от других β-блокаторов. Он имеет более широкий метаболический профиль, что является клинически значимым в лечении пациентов с артериальной гипертензией. Также подтверждены антиоксидантные свойства Небиволола и его нейтральное или благоприятное влияние на углеводный и липидный обмен. Нейтральность в отношении уровня липидов и инсулинорезистентности отмечены и при приеме низких доз бисопролола. Однако Небиволол является наиболее высокоселективным β-блокатором и единственным представителем класса препаратов, обладающим дополнительными вазодилатирующими свойствами. Эти свойства отличают Небиволол от невазодилатирующих препаратов, таких как атенолол, метопролол и бисопролол. NO-зависимая вазодилатация играет важную роль у пациентов с АГ, так как сегодня убедительно доказана ее роль в предотвращении воздействия сердечно-сосудистых факторов риска, особенно в отношении развития атеросклероза.

Немаловажное клиническое значение имеют выявленные в недавних исследованиях преимущества Небиволола в отношении метаболического профиля, а именно: снижение уровня липидов сыворотки крови, повышение чувствительности к инсулину и отсутствие новых случаев развития сахарного диабета при приеме этого препарата. Такие преимущества отмечаются и при его применении у пациентов с метаболическим синдромом, который часто встречается у больных с артериальной гипертензией. Применение Небиволола один раз в сутки обеспечивает дозозависимый антигипертензивный эффект. Обычная терапевтическая суточная доза препарата — 5 мг.

В заключении статьи авторы отмечают, что благодаря разностороннему механизму действия Небиволол имеет преимущества в отношении безопасности и переносимости по сравнению с другими β-блокаторами и, возможно, с гипотензивными препаратами других классов. На основании этих данных можно с уверенностью утверждать, что нет никаких оснований исключать β-блокаторы III поколения, например Небиволол, из препаратов первой линии для лечения артериальной гипертензии. Последние рекомендации ЕОК, представленные в июле этого года на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии, полностью согласуются с мнением авторов: β-блокаторы остаются в числе препаратов первой линии для лечения АГ.

По материалам Drugs 2007; 67 (8): 1097-1107

Подготовила Наталия Куприненко



Back to issue