Вступ
Розлади моторики язика, що зустрічаються в практиці лікарів-неврологів, є наслідком великої кількості різноманітних патологій [1, 2]. Такі розлади часто мають різноманітний етіопатогенез та потребують диференційованих підходів до їх діагностики та лікування [3].
На сьогодні відомі неврологічні, ендокринні, інфекційні та вроджені патології, що викликають порушення в моториці язика. При клінічному обстеженні симптоматика таких хвороб може значно відрізнятися або бути подібною, що ускладнює диференціальну діагностику [3, 4].
Серед неврологічних патологій із даною симптоматикою поширеними є дисциркуляторна енцефалопатія, черепно-мозкова травма, гострі порушення мозкового кровообігу, екстрапірамідні та нервово-м’язові патології [5–7].
Найпоширенішими захворюваннями, що можуть супроводжуватися розладами лінгвомоторики, є гострі порушення мозкового кровообігу та їх віддалені наслідки [7, 8]. Уніфіковані протоколи діагностики та лікування вищезазначених патологій містять рекомендації щодо курації неврологічних пацієнтів лікарями в складі міждисциплінарних груп [9, 10]. Особливо важливим такий підхід є в реабілітації пацієнтів у періоді залишкових явищ гострих порушень мозкового кровообігу.
Аналіз неврологічної наукової періодики вказує на такі симптоми порушення рухової активності язика, як дизартрія та дисфагія [11–13]. Дана симптоматика часто зустрічається в пацієнтів з оклюзійною патологією у вигляді дефектів зубного ряду, що пояснюється втратою звичного балансу між твердими тканинами ротової порожнини та язиком. Втрата опори твердих тканин призводить до викривлення функцій язика та порушення артикуляції мовлення [14]. Розлад ковтання також є симптомом порушення цілісності зубного ряду. Внаслідок збігу симптоматики між пацієнтами з неврологічною та оклюзійною патологією можна зробити висновок про актуальність залучення лікарів-стоматологів до складу міждисциплінарних реабілітаційних груп.
Актуальним також залишається питання участі лікаря-стоматолога в міжгалузевому підході до діагностики порушень моторики язика [9]. Поширеним методом діагностики розладів функціонування м’язів є поверхнева електроміографія [15–18]. Найбільш вивченою в стоматології є методика електроміографії жувальних м’язів.
У той же час актуальною є проблема адаптації даної методики для вивчення стану рухової активності м’язів язика. Вирішення даного питання дозволить підвищити якість діагностики розладів лінгвомоторики не лише оклюзійного, а й неврологічного генезу.
Метою даного дослідження було удосконалення методики електроміографічної діагностики патології лінгвомоторики в пацієнтів із віддаленими наслідками гострих порушень мозкового кровообігу в комбінації з оклюзійними дефектами.
Матеріали та методи
Відповідно до поставленої мети нами було виконано поперечне дослідження «випадок — контроль». Загалом обстежено 236 пацієнтів неврологічного стаціонару Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського з віддаленими наслідками гострих порушень мозкового кровообігу (діагноз за МКХ-10 І69.3–І69.8 «Наслідки інфаркту або інсульту головного мозку»). Критерієм відбору в дослідження була наявність оклюзійної патології у вигляді дефектів зубного ряду. Критерієм виключення з дослідження були тяжкі форми афазії, двостороннє ураження ядер черепних нервів, повна ремісія симптомів дизартрії та дисфагії або їх поєднання із симптомами порушення дихання та серцевої діяльності.
Із загальної кількості пацієнтів було виключено 149 осіб (71 особа відмовилась від участі в дослідженні, у 36 осіб відсутні дефекти зубних рядів, 26 осіб не мали симптомів порушення моторики язика, 16 осіб мали тяжкі форми афазії).
До клінічної групи дослідження увійшли 87 пацієнтів (49 чоловіків та 38 жінок), середній вік 52 роки, з патологією лінговомоторики змішаного (неврологічного та оклюзійного) генезу (табл. 1).
До контрольної групи увійшли 40 осіб (23 чоловіки та 17 жінок), середній вік 51 рік, що звернулись до клініки кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» з метою планового профілактичного огляду (табл. 2). Досліджувані контрольної групи не мали неврологічної патології та дефектів зубних рядів.
На час відбору до дослідження пацієнти клінічної групи пройшли неврологічне обстеження в стаціонарі та мали встановлений клінічний неврологічний діагноз.
При стоматологічному обстеженні пацієнтів клінічної групи дані щодо діагнозу були отримані з медичної документації неврологічного стаціонару.
Методика клінічного обстеження пацієнтів включала збір скарг та анамнезу життя і захворювання. Стоматологічне обстеження включало зовнішній огляд та обстеження ротової порожнини на наявність дефектів зубних рядів за класифікацією Кеннеді та визначення інтенсивності каріозного процесу за індексом КПВ(з).
Електроміографічне дослідження м’язів язика відбувалося за допомогою розробленого нами пристрою для накладної поверхневої глобальної електроміографії («Пристрій для запису біоелектричного потенціалу м’язів язика». Деклараційний пат. № 115407 А Україна, МПК А61В 5/04. Заявл. 23.11.2016; Опубл. 10.04.2017. Бюл. № 7).
Дослідження проводилось за допомогою біполярних срібних електродів діаметром 5 мм із міжелектродною відстанню 10 мм, що закріплені на окремих пластикових базисах та спільному латексному чохлі (рис. 1). Таким чином вдалося досягнути надійної адгезії гнучкого латексного чохла до поверхні язика та збереження постійної міжелектродної відстані під час запису біоелектричних потенціалів м’язів язика.
Електроди накладалися по черзі на слизову оболонку нижньої поверхні правої та лівої половин язика. Завдяки під’язиковому розташуванню електродів язик здійснював тиск на них своєю вагою, що сприяло фіксації електрода під час запису електроміограми. Реєстрація біопотенціалів м’язової системи язика відбувалась за допомогою електроміографа «Нейро-МВП-Мікро» виробництва компанії «Нейрософт», що був під’єднаний до персонального комп’ютера з програмою для запису й аналізу електроміограм компанії «Нейрософт».
Реєструючий та відвідний електроди кожного з біполярних датчиків розташовувалися в сагітальній площині, а базис електродів був паралельним вуздечці язика та знаходився на відстані 1–2 мм від неї.
Методика електроміографічного дослідження включала визначення максимальної та середньої амплітуди та середньої частоти біопотенціалів м’язів язика в періоді спокою та під час напруження. Період напруження реєструвався за допомогою функціональної проби. Пацієнта просили натиснути кінчиком язика на фронтальні зуби з максимально можливим зусиллям. Запис функціональної проби здійснювався після попереднього тренування.
Отримані дані обробляли методом варіаційної статистики. Для нормально розподілених кількісних ознак знаходили середнє арифметичне, обчислювали стандартне відхилення. Результати подано у форматі M ± s, де M — середнє арифметичне, s — стандартне відхилення.
Для кількісних ознак, незалежно від виду розподілу, а також для якісних ознак застосовували обчислення медіан, верхнього та нижнього квартиля й інтерквартильних інтервалів. Результати подано у форматі Me (Q1=, Q3=), де Me — медіана, Q1 — нижній квартиль, Q3 — верхній квартиль.
При порівнянні двох груп за одною ознакою для нормально розподілених кількісних ознак за умови рівності їх дисперсій використовувався t-критерій Стьюдента для незалежних вибірок. У всіх інших випадках застосовувався критерій хі-квадрат.
Статистична обробка всього цифрового матеріалу проводилась на персональному комп’ютері за допомогою пакета програм Excel, Statistica ver. 13, IBM SPSS Statistics ver. 24.
Результати
З анамнезу пацієнтів клінічної групи було з’ясовано, що всі обстежені перебували на плановому лікуванні від наслідків перенесеного інсульту або інфаркту головного мозку. Основними скаргами пацієнтів були складність у вимові тяжкоартикульованих слів, захлинання питвом та/або їжею.
Під час обстеження пацієнтів клінічної групи було виявлено симптоматику порушення лінгвомоторики у вигляді розладу артикуляції мовлення (дизартрії) та/або розладу ковтання (дисфагії) (табл. 3).
Індекс КПВ(з) у клінічній групі варіював від 3 до 20 (Me = 11, Q1 = 9, Q3 = 15).
Результати оцінки порушення оклюзії у вигляді дефектів зубних рядів у пацієнтів першої групи викладені в табл. 4.
При дослідженні інтерференційної кривої в пацієнтів даної групи було виділено декілька типів патернів, характерних для неврологічних уражень центрального або периферичного мотонейрона (рис. 2, 3).
У пацієнтів із патологією центрального мотонейрона на боці ураження спостерігались показники, що відображені в табл. 5.
При ураженні периферичного мотонейрона спостерігалися показники інтерференційної кривої, що відображені в табл. 6.
Досліджувані контрольної групи не скаржилися на порушення мовлення або ковтання. Симптоматики розладів моторики язика в контрольній групі виявлено не було.
У досліджуваних контрольної групи індекс КПВ(з) варіював від 1 до 8 (Me = 4, Q1 = 3, Q3 = 6).
Кількісні показники інтерференційної кривої досліджуваних контрольної групи відображені в табл. 7.
Період спокою м’язів язика досліджуваних конт-рольної групи характеризувався рівною ізолінією без осциляцій, що характерно для стану нормальної тонічної активності стану спокою. Період довільного максимального напруження м’язів язика досліджуваних у контрольній групі характеризувався поступовим наростанням амплітуди інтерференційної кривої зі стабільним плато максимального зусилля та поступовим плавним спадом амплітуди без переривань та аномальних осциляцій (рис. 4).
Обговорення
Учасникам дослідження було проведено повне клінічне неврологічне та стоматологічне обстеження.
Досліджувані клінічної групи скаржилися на порушення мови, а саме на тяжкість у вимові складно артикульованих слів, порушення вимови шиплячих звуків — шепелявість, часте захлинання їжею та/або питвом. Дані симптоми також часто описуються в роботах інших авторів [19–21].
Найчастішим випадком при аналізі об’єктивної симптоматики було виявлення дизартрії та її поєднання з дисфагією. За даними літератури, поєднання симптомів є характерним при судинних ураженнях головного мозку, оскільки вони рідко охоплюють ізольовані ділянки мозку, що найчастіше клінічно проявляється бульбарним або псевдобульбарним синдромом [4, 22, 23].
Також слід відмітити високу інтенсивність каріозного процесу в клінічній групі, що, на нашу думку, може бути наслідком поганого загальносоматичного стану таких хворих та свідчить про необхідність залучення лікаря-стоматолога до процесу реабілітації даних пацієнтів.
У пацієнтів даної групи характерна зміна кількісних показників також відповідала характеру нервового ураження. Для пірамідного патерну періоду спокою характерне збереження нормального вигляду ізолінії з візуально підвищеною амплітудою та поодинокими потенціалами фасцикуляцій. Період довільного максимального напруження характеризується збереженням вигляду нормальної веретеноподібної кривої з візуальним зменшенням максимальної амплітуди. Для ураження периферичного мотонейрона характерний «розріджений» характер кривої на фоні підвищення амплітуди довільного максимального напруження, що відповідає процесам реінервації.
При порівнянні показників пацієнтів клінічної групи з отриманими даними досліджуваних контрольної групи нами були отримані статистично вірогідні (p < 0,05) відмінності між кількісними показниками інтерференційної кривої за максимальною та середньою амплітудою періодів спокою та напруження, а також за середньою частотою періоду напруження.
Порівняльні результати електроміографічного дослідження пацієнтів із патологією центрального мотонейрона вказують на зниження максимальної амплітуди періоду напруження в 4,2 раза та підвищення максимальної амплітуди періоду спокою в 1,9 раза. Аналогічно знижена середня амплітуда періоду напруження в 3,6 раза та зросла середня амплітуда періоду спокою у 8,4 раза.
При порівнянні даних пацієнтів із патологією периферичного нейрона з показниками групи контролю спостерігається зниження максимальної амплітуди періодів напруження (в 1,7 раза) та спокою (у 2,6 раза). Зниження показників періоду максимального напруження зареєстроване для середньої амплітуди та частоти в 1,5 та 2,3 раза відповідно.
На нашу думку, такі результати свідчать про інформативність та можливість застосування вищеописаної методики для покращання діагностики порушень лінгвомоторики неврологічного й оклюзійного генезу.
Підсумовуючи вищевикладене, зазначимо, що запропонована методика дозволяє отримати якісні та кількісні показники стану м’язової системи язика у хворих із неврологічною та комбінованою патологією. Отримані дані можливо використовувати для уточнення діагнозу та контролю динаміки стану пацієнтів у реабілітаційному періоді. До переваг методики можна віднести низьку інвазивність та простоту виконання дослідження.
Отримані результати свідчать про необхідність подальших досліджень даної методики із збільшенням вибірки пацієнтів та їх розподілом на підгрупи відповідно до рівня ураження нервової системи. Для посилення статистичної потужності подальших досліджень рекомендована диференціація контингенту дослідження на клінічну групу з комбінованою патологією та окремі групи порівняння з неврологічною та оклюзійною патологією.
Висновки
З отриманих результатів та їх обговорення можна зробити такі висновки:
1. Висока інтенсивність каріозного процесу та висока поширеність порушень оклюзії в групі пацієнтів із неврологічною патологією свідчать про можливість розширення складу міждисциплінарних реабілітаційних груп із включенням до них лікарів-стоматологів.
2. Запропонована методика електроміографії дозволяє виявити кількісні відмінності в показниках біоелектричної активності між клінічною та контрольною групами.
3. Наявність статистично вірогідних відмінностей між групами дослідження свідчить про можливість доопрацювання алгоритмів діагностики неврологічних захворювань у рамках міждисциплінарного підходу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Дослідження було профінансовано з власних джерел.
Інформація про внесок кожного автора: Циганок О.В. — написання тексту; Кіндій Д.Д. — аналіз отриманих даних; Малюченко М.М. — формування груп дослідження; Оджубейська О.Д. — збір та обробка матеріалів; Калашніков Д.В. — збір та обробка матеріалів; Король Д.М. — концепція та дизайн дослідження
Список литературы
1. Holstege G. Two different motor systems are needed to generate human speech / G. Holstege, H.H. Subramanian. — 2016.
2. Adams V. A systematic review and meta-analysis of measurements of tongue and hand strength and endurance using the iowa oral performance instrument (iopi) / V. Adams, B. Mathisen, S. Baines et al. // Dysphagia (0179051X). — 2013. — V. 28, № 3. — P. 350-369.
3. Darley F.L. Differential diagnostic patterns of dysarthria / F.L. Darley, A.E. Aronson, J.R. Brown // Journal of speech and hearing research. — 1969. — V. 12, № 2. — P. 246-269.
4. Ishihara K. Pseudobulbar dysarthria in the initial stage of motor neuron disease with dementia: a clinicopathological report of two autopsied cases / K. Ishihara, S. Araki, N. Ihori et al. // European Neurology. — 2013. — V. 69, № 5. — P. 270-274.
5. Tsang K.K.-T. Traumatic brain injury: review of current management strategies / K.K.-T. Tsang, P.C. Whitfield // The British journal of oral & maxillofacial surgery. — 2012. — V. 50, № 4. — P. 298-308.
6. Karpov S.M. Structure and specific diagnostic features of neurologic deficiencies in patients with maxillofacial injuries admitted to stavropol maxillofacial surgery unit / S.M. Karpov, D.I. Khristoforando, R.R. Semenov et al. // Stomatologii͡a. — 2014. — V. 93, № 4. — P. 27-29.
7. Lee M.J. Characteristics of stroke mechanisms in patients with medullary infarction / M.J. Lee, Y.G. Park, S.J. Kim et al. // European Journal of Neurology. — 2012. — V. 19, № 11. — P. 1433-1439.
8. Zhang D.P. Basilar artery bending length, vascular risk factors, and pontine infarction / D.P. Zhang, S.L. Zhang, J.W. Zhang et al. // Journal of the Neurological Sciences. — 2014. — V. 338, № 1–2. — P. 142-147.
9. Ono T. Collaboration of a dentist and speech-language patho-logist in the rehabilitation of a stroke patient with dysarthria: a case study / T. Ono, M. Hamamura, K. Honda, T. Nokubi // Gerodonto-logy. — 2005. — V. 22, № 2. — P. 116-9.
10. Циганок О. Взаємозв’язок оклюзійних дефектів та розладів лінгвомоторики на фоні неврологічної патології в практиці лікаря-ортопеда-стоматолога / О. Циганок, М. Березій, В. Новіков // Вісник проблем біології і медицини. — 2016. — V. 1(131), № 3. — P. 262-265.
11. Enderby P. Disorders of communication: dysarthria / P. Enderby // Handbook of Clinical Neurology. — 2013. — V. 110. — P. 273-281.
12. Pongmoragot J. Bilateral medial medullary infarction: a systematic review / J. Pongmoragot, S. Parthasarathy, D. Selchen, G. Saposnik // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. — 2013. — V. 22, № 6. — P. 775-780.
13. Selley W.G. Dysphagia following strokes: clinical observations of swallowing rehabilitation employing palatal training appliances / W.G. Selley, F. Hon, M.T. Roche et al. // Dysphagia. — 1995. — V. 10, № 1. — P. 32-35.
14. Циганок О. Розповсюдженість оклюзійних порушень у пацієнтів з ознаками патології моторики язика / О. Циганок, М. Березій, В. Новіков // Український стоматологічний альманах. — 2016. — V. 1, № 3. — P. 80-83.
15. Drost G. Fasciculation potentials in high-density surface emg / G. Drost, B.U. Kleine, D.F. Stegeman et al. // Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society. — 2007. — V. 24, June. — P. 301-307.
16. Winslow J. Automatic classification of motor unit potentials in surface emg recorded from thenar muscles paralyzed by spinal cord injury / J. Winslow, M. Dididze, C.K. Thomas // Journal of Neuroscience Methods. — 2009. — V. 185, № 1. — P. 165-177.
17. Kayalioglu M. Roles of intrinsic and extrinsic tongue muscles in feeding: electromyographic study in pigs / M. Kayalioglu, V. Shcherbatyy, A. Seifi, Z.J. Liu // Archives of Oral Biology. — 2007. — V. 52, № 8. — P. 786-796.
18. Minetto M.A. Reliability of a novel neurostimulation method to study involuntary muscle phenomena / M.A. Minetto, A. Botter, R. Ravenni et al. // Muscle and Nerve. — 2008. — V. 37, № 1. — P. 90-100.
19. Statement P. Dysphagia diagnosis and treatment: a multidisciplinary challenge / P. Statement. — Springer US, 2014. — P. 121-181.
20. Morimoto N. Assessment of swallowing in motor neuron disease and asidan/sca36 patients with new methods / N. Morimoto, T. Yamashita, K. Sato et al. // Journal of the Neurological Sciences. — 2013. — V. 324, № 1–2. — P. 149-155.
21. Nuckolls A.L. Tongue force and tongue motility are differently affected by unilateral vs bilateral nigrostriatal dopamine depletion in rats / A.L. Nuckolls, C. Worley, C. Leto et al. // Behavioural Brain Research. — 2012. — V. 234, № 2. — P. 343-348.
22. Grunseich C. Spinal and bulbar muscular atrophy: pathoge-nesis and clinical management. / C. Grunseich, C. Rinaldi, K.H. Fischbeck // Oral diseases. — 2014. — V. 20, № 1. — P. 6-9.
23. Abraham S.S. Co-occurrence of dystonic and dyskinetic tongue movements with oral apraxia in post-regression dysphagia in classical rett syndrome years of life 1 through 5 / S.S. Abraham, B. Taragin, A. Djukic // Dysphagia. — 2015. — V. 30, № 2. — P. 128-138.
/102-1.jpg)
/103-1.jpg)
/103-2.jpg)
/104-1.jpg)
/104-2.jpg)
/105-1.jpg)
/105-2.jpg)