Международный неврологический журнал №2 (104), 2019

Вступ

Головний біль (ГБ) — це одна з найбільш актуальних проблем сучасного суспільства [1]. Поодинокі епізоди короткочасного головного болю відчуває практично кожна людина, а у 46 % дорослого населення він виникає систематично. Первинний головний біль зустрічається значно частіше і становить 95–98 % усіх форм цефалгій. Головний біль напруження (ГБН) — найбільш поширений у популяції тип ГБ, що проявляється цефалгічними епізодами тривалістю від декількох хвилин до декількох діб, і становить понад 70 % усіх ГБ [2–5]. Недавній аналіз тягаря різних форм ГБ показав, що ступінь дезадаптації і соціально-економічних збитків, пов’язаних з ГБН, більший, ніж при мігрені. ГБН зустрічається частіше за мігрень [5].

У походженні ГБН відіграють роль периферичні та центральні ноцицептивні механізми. Найбільш обговорюваними є психічні фактори (психічне напруження, гострий або хронічний стрес), зниження рівня больового порога, насамперед активації ноцицепторів м’язів і фасцій, а також дефіцит функціонування низхідних антиноцицептивних систем на різних рівнях. Це основні механізми, що призводять до напруження перикраніальних м’язів і власне головного болю [5–7].

Феномен м’язового напруження викликає формування м’язово-тонічного синдрому — болісного напруження м’язів голови і шиї [8]. Причиною може бути позове напруження, тобто стан, пов’язаний із тривалим або вимушеним незручним положенням шиї або голови під час тривалої роботи за комп’ютером, при водінні автомобіля та ін. Деякі дослідження показали, що болючість може зростати під час нападів ГБ [9]. Вивчалися різні м’язові групи з метою визначення специфічності якої-небудь з них для ГБН, однозначних відповідей не отримано [10]. Однак існує точка зору про провідну роль трапецієподібного, скроневого м’яза і задньої групи шийних м’язів у розвитку ГБН у зв’язку з наявністю в них тригерних точок. Було виявлено, що м’язове напруження значно зростає із збільшенням частоти ГБН [11–14]. Висловлено припущення, що чутливість перикраніальних м’язів може відображати не аномалії в м’язовій тканині, а скоріше сенсибілізацію периферичних ноцицепторів, нейронів другого порядку або дисфункцію в системах супраспінального контролю болю більш високого порядку. Безперервний ноцицептивний внесок периферичних міофасціальних структур може викликати центральну сенсибілізацію і, можливо, хронізацію головного болю [15, 16].

Мета дослідження: вивчити особливості больового синдрому в пацієнтів з епізодичним і хронічним головним болем напруження.

Матеріали та методи

Було обстежено 108 пацієнтів (55 чоловіків, 53 жінки) з діагнозами «частий епізодичний головний біль напруження» (ЕГБН) (група I, n = 64) та «хронічний головний біль напруження» (ХГБН) (група II, n = 44). Медіана віку (Ме) (Q1–Q3) становила 39,5 (31,00–49,00) та 41,00 (30,50–50,75) року відповідно. Критеріями включення були добровільна інформована згода, наявність головного болю напруження, що відповідає критеріям Міжнародної класифікації головного болю, відсутність тяжкої соматичної патології, зловживання медикаментами.

Клініко-неврологічне обстеження проводилося за класичною схемою історії хвороби і включало збір скарг та анамнезу, з уточненням локалізації та характеру болю, його тривалості, наявності провокуючих і полегшуючих біль факторів, результатів попереднього лікування та оцінки ступеня його успішності, а також вивчалась можливість зв’язку ГБ із зловживанням лікарськими засобами. Дослідження неврологічного статусу виконувалось за стандартною методикою для виявлення наявності симптомів ураження центральної нервової системи, які могли б свідчити про вторинний характер ГБ (проводилися магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія, електроенцефалографія за показаннями).

Для об’єктивізації ступеня вираженості больового синдрому була використана мануальна пальпація, що дозволяє визначити ступінь болючості окремих м’язів. Проводилась пальпація перикраніальних (жувальних, скроневих) і шийних (ремінного м’яза голови та шиї, переднього, середнього, заднього сходового, груднино-ключично-соскоподібного, трапецієподібного) м’язів з обох сторін. Обстеження всіх пацієнтів виконував один дослідник. Пальпація здійснювалася круговими рухами другого і третього пальців руки дослідника з легким натисканням, а також інтенсивною пресурою м’язів до збліднення нігтьової фаланги дослідника протягом 20 секунд. Болючість при пальпації відзначалася в кожному місці від 0 до 3 балів, де 0 відповідав відсутності болючості та дискомфорту, 1 — дискомфорту та слабкій болючості без видимої мімічної реакції, 2 — помірній болючості з видимою мімічною реакцією та 3 — вираженому ступеню болючості з вираженою мімічною реакцією [17]. Бали болючості перикраніальних і шийних м’язів були підсумовані окремо. Сумарну кількість балів було розподілено на кількість обстежених ділянок. Таким чином було вирахувано число болючості перикраніальних м’язів (ЧБПМ) і число болючості м’язів шиї (ЧБМШ) для кожного пацієнта і їх середнє значення в групі.

Використовувався метод візуальної аналогової шкали (ВАШ), який дозволяє оцінити суб’єктивну вираженість болю, вказавши її ступінь на прямій лінії довжиною 10 см, кінці якої відповідають крайнім ступеням інтенсивності болю («відсутність болю» на одному кінці, «нестерпний біль» — на іншому) [18].

Для якісної характеристики болю використовувався больовий опитувальник Мак-Гілла, який складається із 78 прикметників (дескрипторів), що розбиті на 3 класи. Перший клас (13 пунктів) дає можливість оцінити сенсорну характеристику болю. Другий клас (6 пунктів) характеризує біль на психоемоційному рівні. Третій клас (1 пункт) являє собою вербальну шкалу характеру болю. При заповненні опитувальника пацієнт вибирає слова, що відповідають його відчуттям на даний момент, у будь-якому з 20 підкласів (не обов’язково в кожному). Кожне вибране слово має числовий показник, що відповідає порядковому номеру слова в підкласі. Підрахунок зводиться до визначення двох показників:

1) індекс числа вибраних дескрипторів (ІЧВД), який являє собою кількість (суму) вибраних слів;
2) ранговий індекс болю (РІБ) — сума порядкових номерів дескрипторів у підкласах. Обидва показники були розраховані для сенсорної та афективної шкал окремо.

Евалюативна шкала за своєю суттю — вербальна шкала рейтингів, в якій вибране слово відповідає певному рівню [19].

Статистична обробка даних проводилася з використанням програми SPSS 17.0 та Microsoft Excel for Windows (2013). Оцінювалися вірогідні відмінності за допомогою непараметричного критерію Манна — Уїтні для незалежних груп, проводився аналіз рангових кореляцій за Спірменом. Дані подавалися у вигляді Me (Q1–Q3), де Me — медіана, Q1 — 25-й квартиль, Q3 — 75-й квартиль. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез приймали рівним 0,05.

Результати та обговорення

Інтенсивність ГБ на момент обстеження за ВАШ становила Ме (Q1–Q3) 5,00 (4,00–6,00) у групі I і 6,00 (4,00–7,50) — у групі II. Середня тривалість ГБ за місяць у групі I становила Ме (Q1–Q3) 9,50 (6,25–12,00), у групі II — 20,00 (18,00–20,75) дня, мінімальний показник — 1 і 15 днів, максимальний — 15 і 27 днів відповідно. Медіана середньої тривалості ГБ за рік дорівнювала 100,00 (50,00–123,00) і 210,00 (200,00–230,00) дня відповідно, мінімальний показник становив 5 і 85 днів, максимальний — 120 і 260 днів відповідно (табл. 1).

При пальпації перикраніальних і шийних м’язів з обох боків виявлено, що в групі I болючість при пальпації в межах від слабкої до помірної відзначена в жувальному, сходовому, груднино-ключично-соскоподібному м’язах зліва та справа, а також у скроневому м’язі справа; болючість у межах від помірної до вираженої — у ремінному голови, ремінному шиї, трапецієподібному м’язах зліва та справа й у скроневому м’язі зліва. У групі II болючість у межах від слабкої до помірної зафіксована в жувальному, сходовому, груднино-ключично-соскоподібному м’язах зліва та справа, а також у скроневому та ремінному шиї м’язах справа, болючість у межах від помірної до вираженої — у ремінному голови, трапецієподібному м’язах зліва й справа й у скроневому та ремінному шиї м’язах зліва (табл. 2).

У результаті мануального дослідження скелетних м’язів голови та шиї пацієнтів нами було встановлено число болючості перикраніальних м’язів і число болючості м’язів шиї (табл. 3).

Із табл. 3 видно, що ЧБПМ в групі I зліва та справа було в межах слабкої — помірної хворобливості, Ме (Q1–Q3) становила відповідно 1,50 (0,63–2,00) і 1,00 (0,50–1,50); у групі II даний показник також був у межах від слабкого до помірного і Ме (Q1–Q3) дорівнювала 1,50 (0,50–2,00) і 1,50 (0,50–1,50) відповідно. ЧБМШ в групі I зліва та справа було в межах від помірного до вираженого, Ме (Q1–Q3) — 1,60 (1,25–2,20) і 1,60 (1,05–2,20) бала відповідно; у групі II даний показник спостерігався в аналогічних межах і становив 1,40 (1,00–2,20) і 1,60 (1,20–2,00) бала відповідно. Міжгрупове порівняння груп за значеннями вищезазначених показників здійснювалося за допомогою тесту Манна — Уїтні; відмінності виявлені між ЧБПМ груп I і II зліва (р = 0,0001), між ЧБМШ груп I і II зліва (р = 0,001), незначні відмінності спостерігалися між ЧБПМ груп I і II справа (р = 0,048) і не відзначено відмінностей між ЧБМШ груп I і II справа (р = 0,622).

За даними больового опитувальника Мак-Гілла, у пацієнтів I і II групи часто зустрічались такі дескриптори ГБ: стискаючий — у 15 (23,44 %) і 10 (22,73 %), тягнучий — у 18 (28,13 %) і 12 (27,27 %), давлячий — у 12 (18,75 %)
і 7 (15,91 %), викручуючий — у 12 (18,75 %) і 16 (36,36 %), пронизуючий — у 13 (20,31 %) і 8 (18,18 %), стомлю-ючий — у 30 (46,88 %) і 19 (43,18 %), вимотуючий — у 21 (32,81 %) і 15 (34,09 %) відповідно. ГБ викликав тривогу у 22 (34,38 %) і 23 (52,27 %), страх — в 11 (17,19 %) і 7 (15,91 %), пригнічував — 11 (17,19 %) і 9 (20,45 %), дратував — 12 (18,75 %) і 12 (27,27 %), злив — 20 (31,25 %) і 9 (20,45 %), знесилював — 26 (40,63 %) і 16 (36,36 %), доводив до відчаю — 9 (14,06 %) і 3 (6,82 %) осіб відповідно. Біль як перешкоду сприймали 20 (31,25 %) і 13 (29,55 %), як досаду — 13 (20,31 %) і 6 (13,64 %), як страждання — 13 (20,31 %) і 15 (34,09 %), як мучення — 10 (15,63 %) і 6 (13,64 %) пацієнтів відповідно.

У табл. 4 наведено результати тестування пацієнтів за опитувальником Мак-Гілла. Індекс числа обраних дескрипторів для сенсорної шкали становив Ме (Q1–Q3) 6,00 (5,00–9,00) у групі I і 5,00 (3,00–7,00) — у групі II, для афективної шкали — 4,00 (3,00–5,00) і 4,50 (4,00–5,75) відповідно. Ранговий індекс болю для сенсорної шкали становив Ме (Q1–Q3) 14,00 (9,25–20,25) і 10,50 (6,00–15,75), для афективної — 8,00 (7,00–10,75) і 6,50 (5,00–8,00) відповідно. Оцінка інтенсивності болю за евалюативною шкалою — 3,00 (2,00–3,00) і 2,50 (2,00–3,00) відповідно. Виявлено перевищення в групі I, за даними міжгрупового порівняння за допомогою тесту Манна — Уїтні, показників ІЧВД для сенсорної шкали (р = 0,028), ІЧВД для афективної шкали (р = 0,043), РІБ для сенсорної шкали (р = 0,02), РІБ для афективної шкали (р = 0,001), інтенсивності болю за евалюативною шкалою (р = 0,048).

У групі I був виявлений статистично значущий кореляційний зв’язок за Спірменом між показником ВАШ та віком пацієнтів (r = 0,543, р = 0,002), між інтенсивністю болю за евалюативною шкалою та середньою тривалістю ГБ за місяць (r = 0,263, р = 0,036), між ЧБПМ зліва та ЧБПМ справа (r = 0,429, р = 0,0001), між ЧБПМ зліва та ЧБМШ справа (r = 0,271, р = 0,03), між ЧБМШ зліва та ЧБПМ справа (r = 0,579, р = 0,0001), між ЧБМШ зліва та ЧБМШ справа (r = 0,399, р = 0,001), між показником ВАШ та ЧБМШ справа (r = 0,464, р = 0,011), а також негативний кореляційний зв’язок між віком та ЧБМШ справа (r = –0,467, р = 0,0001).

У групі II статистично значущий кореляційний зв’язок за Спірменом був виявлений між ЧБМШ зліва та віком пацієнтів (r = 0,327, р = 0,03), між середньою тривалістю ГБ за місяць та ІЧВД для сенсорної шкали (r = 0,382, р = 0,011), між середньою тривалістю ГБ за місяць та РІБ для сенсорної шкали (r = 0,390, р = 0,009), між ЧБМШ зліва та ЧБМШ справа (r = 0,669, р = 0,001), між ЧБМШ справа та ЧБПМ зліва (r = 0,472, р = 0,001), між показником ВАШ та РІБ для сенсорної шкали (r = 0,406, р = 0,044).

Таким чином, клініко-неврологічне обстеження та вивчення суб’єктивної больової симптоматики в обстежених пацієнтів з частим ЕГБН та ХГБН показало, що пацієнти обстежених груп за інтенсивністю ГБ на момент обстеження за ВАШ суттєво не відрізнялися, показник був у межах помірного з тенденцією до більш вираженого в групі II. В обох групах при пальпації перикраніальних і шийних м’язів з обох боків болючість при пальпації переважно була в межах від слабкої до помірної, крім м’язів трапецієподібного та ремінного голови, де болючість мала характер від помірної до вираженої, що частково збігається з даними С. Alonso-Blanco із співавт. [11]. У групі I порівняно з групою II виявлено вірогідне перевищення показника ЧБПМ та ЧБМШ зліва, ЧБПМ справа і не відзначено відмінностей між ЧБМШ груп I і II справа.

Ми виявили тенденцію до більшої м’язової болючості на стороні ГБ, що узгоджується з даними Kjersti Aaseth та співавт. [20]. Хоча вищезазначені автори не виявили суттєвих зв’язків між болючістю перикраніальних м’язів та інтенсивністю й частотою ГБ за місяць, відповідно до наших даних, в групі з ЕГБН такий зв’язок наявний, що збігається з даними дослідження Ching-I Hung із співавт. [21]. У групі з ЕГБН вираженість м’язової болючості знижувалася з віком, і ми виявили статистично значущий негативний кореляційний зв’язок між віком пацієнтів і ЧБМШ справа. У той же час у пацієнтів з ХГБН нами було зафіксовано зворотну тенденцію: позитивний кореляційний зв’язок між віком і ЧБМШ зліва.

За даними больового опитувальника Мак-Гілла, пацієнти обох груп використовували різноманітні дескриптори ГБ. Для сенсорної характеристики болю майже половина пацієнтів використовувала шість і більше дескрипторів (із 13 можливих) — 35 (54,69 %) пацієнтів групи I та 19 (43,18 %) — групи II; майже кожний п’ятий хворий застосовував десять та більше дескрипторів — 11 (17,19 %) і 10 (22,73 %) осіб відповідно. Для характеристики болю на психоемоційному рівні (за даними афективної шкали) чотири і більше дескрипторів (із 6 можливих) використовували більше половини обстежених групи I — 39 (60,94 %) осіб та дві третини групи II — 32 (72,73 %) особи, максимально можливе число дескрипторів застосовував майже кожний п’ятий хворий — 11 (17,19 %) і 8 (18,18 %) осіб відповідно. За евалюативною шкалою інтенсивність болю від слабкої до помірної була наявна у 27 (42,19%) пацієнтів групи I та у 15 (34,1 %) — групи II, більше половини обстежених описували біль від сильного до нестерпного — 37 (57,81 %) і 29 (65,9 %) осіб відповідно. Пацієнти з ЕГБН більш емоційно описують суб’єктивні больові відчуття, в них виявлено статистично значуще перевищення показників ІЧВД для сенсорної та афективної шкали, РІБ для сенсорної та афективної шкали, інтенсивності болю за евалюативною шкалою порівняно з групою II.

Ми виявили в групі II, на відміну від даних групи I, кореляційні зв’язки між інтенсивністю, середньою тривалістю ГБ за місяць і сенсорними та психоемоційними характеристиками болю, що може свідчити про залучення центральних і периферичних ноцицептивних механізмів у патогенез хронічного ГБН.

Майбутні дослідження повинні бути спрямовані на виявлення джерел периферичної ноцицепції, вивчення взаємозв’язку сенсорних, психоемоційних характеристик ГБ та болючості перикраніальних і шийних м’язів, що буде сприяти розробці патогенетично обумовленого лікування та реабілітації.

Висновки

В обстежених групах вираженість м’язової болючості коливалась від слабкої до вираженої, у пацієнтів з ЕГБН виявлено вірогідне перевищення всіх показників, крім ЧБМШ справа. У групі з ЕГБН вираженість м’язової болючості знижувалася з віком, були вищими показники, що описують сенсорні та психоемоційні характеристики болю, виявлено позитивний кореляційний зв’язок між болючістю перикраніальних м’язів та інтенсивністю й частотою ГБ на місяць. У пацієнтів з ХГБН виявлено кореляційні зв’язки між інтенсивністю, середньою тривалістю ГБ в місяць і сенсорними та психоемоційними характеристиками болю. Наявність м’язової болючості, сенсорні та психоемоційні характеристики болю необхідно враховувати при плануванні лікувальних і реабілітаційних стратегій, що буде перешкоджати прогресуванню та хронізації ГБ та сприяти підвищенню якості життя пацієнтів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.