Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Вступ

Кількість оперативних втручань з приводу дегенеративних захворювань хребта щороку зростає. Так, за даними Американського реєстру, їх кількість зросла з 2004 по 2015 рік на 62,3 % із загальною вартістю стаціонарного лікування, що перевищує 10 мільярдів доларів США у 2015 році [1]. Якщо 10 років тому переважна більшість подібних оперативних втручань виконувалась в умовах загальної анестезії (ЗА), сьогодні широко обговорюється можливість та доцільність їх виконання в умовах спінальної анестезії (СА) [2]. Однією з переваг спінальної анестезії частина авторів вважає зниження об’єму інтраопераційної крововтрати [3]. Проте не всі дослідники поділяють цю точку зору [4]. Пояснюється це тим, що різні автори порівнювали різні види загальної анестезії (внутрішньовенної та інгаляційної), які самі мають різні механізми вазодилатації, та регіонарної анестезії (спінальної та епідуральної). Крім того, методи оцінки крововтрати в цих дослідженнях використовувалися різні з різним ступенем вірогідності. Точна оцінка крововтрати при ортопедичних операціях й досі є складним завданням. Широко використовувана формула Moore на основі змін гематокриту вважається відносно точною лише при значній крововтраті. При незначному об’ємі крововтрати, що не перевищує 500 мл, нормальний об’єм циркулюючої крові підтримується в основному за рахунок спазму периферичних судин, веномоторного ефекту, без значущого збільшення об’єму плазми, гемодилюції, що не відображається на рівні гематокриту і не дозволяє вірогідно судити про об’єм крововтрати [5]. Останні дані літератури свідчать про високу вірогідність оцінки післяопераційного зниження рівня гемоглобіну для оцінки крововтрати [6].

Мета дослідження: порівняти об’єм крововтрати при оперативних втручаннях на поперековому відділі хребта при використанні спінальної або загальної внутрішньовенної анестезії.

Матеріали та методи

Дослідження проведене у ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України» у 2016–2017 рр. У дослідження включено 228 пацієнтів віком 18–70 років, ASA I–II, з дегенеративними захворюваннями хребта, яким виконувались планові оперативні втручання з транспедикулярною стабілізацією 1–2 сегментів. Пацієнтам групи СА (n = 118) виконували спінальну анестезію 0,5% розчином бупівакаїну (4 мл), пацієнтам групи ЗА (n = 110) — загальну внутрішньовенну анестезію зі штучною вентиляцією легень (пропофол, фентаніл, атракуріум у загальноприйнятих дозах). Інтубація трахеї виконувалась на спині з подальшим поворотом пацієнта на живіт. Для запобігання холодовій гіпокоагуляції усі пацієнти під час операції зігрівалися та отримували інфузійні розчини температури 38 °С. Розподіл пацієнтів за групами виконувався рандомізовано методом випадкових чисел. Ми оцінювали рівень гемоглобіну до операції та через 24 години після операції, коли всі водні сектори поверталися до збалансованого стану. Пацієнтів, у яких по ранових дренажах за перші 24 години виділялося 100 мл рідини та більше, з дослідження виключали. Усі пацієнти мали нормальні передопераційні показники коагулограми. Оперативні втручання виконувались одним хірургом із стабілізацією двох або трьох хребців транспедикулярними конструкціями.

Жорсткою умовою дослідження було підтримання гемодинамічних показників у межах середнього артеріального тиску (САТ) 60–80 мм рт.ст. Якщо САТ знижувався менше за 60 мм рт.ст., використовували титрування фенілефрину (з попереднім введенням атропіну сульфату), якщо збільшувався вище від 80 мм рт.ст. — титрування урапідилу. Урапідил вводився початково у дозі 15 мг болюсно, через 3 хвилини, за необхідності, повторний болюс 10 мг, далі 10 мг/год за допомогою інфузійного пристрою. Розріз не проводився, доки гемодинамічні покажчики не були у даному діапазоні. Якщо гемодинаміку не вдавалося підтримати даними засобами у жорсткому діапазоні, пацієнт з дослідження виключався. З дослідження виключалися також пацієнти з гіпертонічною хворобою ІІІ ст. Таким чином, для аналізу було відібрано 110 пацієнтів групи СА та 105 пацієнтів групи ЗА. Демографічна характеристиками пацієнтів наведена у табл. 1.

Жодний пацієнт не отримував антифібринолітичні засоби під час та після оперативного втручання. Нікому не проводилась трансфузія препаратів крові. Статистичний аналіз проводився із використанням програми IBM SPSS 9.0. Для оцінки варіанта розподілу використовувався метод Колмогорова — Смирнова. Вважаючи, що розподіл був нормальним, для виявлення значущої різниці між групами використовували Т-тест Стьюдента. Для оцінки кореляційних зв’язків розраховували коефіцієнт Пірсона.

Результати

Показники гемодинаміки на початку дослідження значуще не відрізнялися між групами (табл. 2).

Урапідил для корекції гемодинаміки вводився 23 пацієнтам (21,9 ± 4,0 %) групи ЗА і лише 4 пацієнтам (3,6 ± 1,8 %) групи СА. Симпатоміметики використовувались у 17 пацієнтів групи СА (15,5 ± 3,4 %) та у 2 пацієнтів групи ЗА (1,9 ± 1,3 %). Таким чином, на весь час хірургічного доступу вдалося підтримувати САТ в межах 60–80 мм рт.ст. Проте у групі СА середній артеріальний тиск був статистично значуще нижчим, ніж у пацієнтів групи ЗА.

Крововтрату оцінювали за методом Moore та різницею перед- та післяопераційного рівнів гемоглобіну. Порівнювали також непрямі вторинні ознаки, на які могла впливати підвищена кровоточивість (табл. 3). Такими ознаками були час операційного доступу (від розрізу до встановлення першого транспедикулярного гвинта) та загальний час операції.

В результаті дослідження не виявлено різниці об’єму крововтрати між пацієнтами досліджуваних груп (ні за методом Moore, ні за різницею гемоглобіну). Проте час оперативного доступу та загальний час оперативного втручання були статистично значуще більшими у групі ЗА порівняно із групою СА.

Спираючись на нещодавні дослідження впливу підвищеного індексу маси тіла (ІМТ) на об’єм крововтрати та тривалість оперативного втручання, ми провели кореляційний аналіз. Отримані нами розрахунки вказують на слабкий кореляційний зв’язок між об’ємом крововтрати та ІМТ (r = 0,24) та сильний кореляційний зв’язок між тривалістю оперативного втручання та ІМТ (r = 0,71).

Обговорення

Для зменшення операційної крововтрати з 70-х років минулого сторіччя використовують керовану гіпотензію. Методів досягнення цільових рівнів артеріального тиску існує чимало [7]. Використовують поглиблення анестезії/аналгезії, бета-блокатори, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, урапідил та зрідка інші засоби. Не існує й одностайності щодо допустимого рівня АТ. Головними лімітуючими факторами гіпотензивної анестезії при оперативних втручаннях на хребті у положенні на животі вважають ризик ішемії спинного мозку та зорового нерва [8].

Автори з Ірану використовували премедикацію клонідином (200 мкг перорально) з метою забезпечення інтраопераційної артеріальної гіпотензії та отримали вірогідне зниження інтраопераційної крововтрати, але не отримали зниження часу оперативного втручання [9].

Sadrolsadat et al. досліджували вплив виду анестезії на рівень крововтрати при операціях на хребті. До проспективного дослідження ввійшли 100 пацієнтів. Автори не знайшли, так само як і у нашому дослідженні, статистично значущої різниці у рівні крововтрати між загальною та спінальною анестезією [10].

Цікаво, що у 2016–2017 рр. були опубліковані 2 метааналізи, що порівнювали використання загальної та регіонарної анестезії при оперативних втручаннях на поперековому відділі хребта з протилежними результатами щодо впливу виду анестезії на рівень крововтрати. У дослідженні А. Zorrilla-Vaca із співавт. [11] проведений метааналіз 15 рандомізованих контрольованих досліджень (961 пацієнт) з порівнянням регіонарних методик (спінальна або епідуральна) та загальних (внутрішньовенна та інгаляційна). Метааналіз продемонстрував зниження інтраопераційної крововтрати у групі регіонарної анестезії (SMD = –1,24; 95% довірчий інтервал (ДI) від –2,27 до –0,21; р = 0,02). У дослідженні Т. Meng із співавт. [12] був проведений метааналіз 8 рандомізованих контрольованих досліджень (625 пацієнтів) з порівнянням спінальної анестезії та загальної анестезії (внутрішньовенна та інгаляційна). Метааналіз не продемонстрував різниці в інтраопераційній крововтраті (SMD = –1,56; 95% ДI від –3,12 до 0,00; р = 0,05), проте показав, що група загальної анестезії мала більш високу частоту інтраопераційної гіпертензії. Саме вона, на нашу думку, є більш важливим чинником інтраопераційної кровоточивості, ніж сам метод анестезії. Крім того, показано, що загальна внутрішньовенна анестезія пропофолом призводить до значно меншої інтраопераційної крововтрати, ніж інгаляційна анестезія севофлураном при оперативних втручаннях на хребті [13]. Це можна пояснити різною селективністю механізму вазодилатації: артеріолярної прекапілярної у випадку севофлурану та венулярною посткапілярною у випадку пропофолу [14].

Автори з США [15] показали, що при оперативних втручаннях на поперековому відділі хребта найбільш важливими чинниками, що впливають на крововтрату, є кількість ламінектомій, досвідченість хірурга, який робить доступ, необхідність забору трансплантата з крила клубової кістки та суб’єктивна оцінка хірургом ступеня розширення епідуральних вен. При цьому всі операції виконувались в умовах загальної анестезії, тож вплив цього чинника не досліджувався.

Ми припускаємо, що значуще більший час оперативного втручання при використанні загальної анестезії був зумовлений необхідністю більш частої та ретельної коагуляції для забезпечення мінімальної крововтрати у цій групі пацієнтів. Дані літератури також вказують на визначальний вплив хірургічної техніки та коагуляції на об’єм інтраопераційної крововтрати [8]. Тому, можливо, загальна анестезія призводить до збільшення кровоточивості тканин, проте загальний об’єм крововтрати завдяки ретельній коагуляції залишався однаковим в обох групах пацієнтів. На операційну крововтрату впливає також підвищений ІМТ, що узгоджується із даними А. Villavicencio et al. [16].

Висновки

1. При забезпеченні керованої гіпотензії (САТ 60–80 мм рт.ст.) під час оперативного втручання загальний рівень крововтрати не залежить від виду анестезії.

2. Спінальна анестезія забезпечує ефект керованої гіпотензії без використання додаткових фармакологічних засобів, у той час як при загальній внутрішньовенній анестезії для її забезпечення у 22 % необхідне фармакологічне зниження артеріального тиску.

3. Час оперативного втручання при загальній внутрішньовенній анестезії значуще більше, ніж при спінальній анестезії (128,5 ± 40,0 хв проти 104,6 ± 26,3 хв, р < 0,05). На нього також значуще впливає підвищений індекс маси тіла (r = 0,71, p < 0,05).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.