Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019

Вступ

За даними ВООЗ, 80 % онкологічних хворих потребують паліативної допомоги. Проте якщо на ранніх стадіях біль турбує 30–40 % пацієнтів, то при генералізації пухлинного процесу їх не менше від 90 % [5]. Хронічний біль є основним чинником, що знижує фізичну активність і викликає психоемоційні розлади. Якщо для хворого з онкологічним захворюванням біль є основною, а часто єдиною скаргою, то лікар-онколог розглядає її як симптом основного захворювання. Тому продовження або посилення больового синдрому на фоні позитивної динаміки в лікуванні онкологічного процесу часто призводить до втрати взаєморозуміння між пацієнтом і лікарем і може сприйматись останнім як результат самонавіювання хворого. І навпаки, успіх у терапії хронічного больового синдрому завжди сприймається хворим як перемога в лікуванні онкологічного процесу й підвищує довіру до лікаря. Тому важливість розуміння причин і методів ефективної терапії болю, особливо під час генералізації пухлинного процесу, важко переоцінити.

Біль може бути викликаний безпосереднім впливом пухлинного процесу на навколишні тканини, впливом продуктів розпаду пухлинних мас, а також протипухлинним лікуванням (хірургічним і хіміотерапевтичним). Біль, що сприймається рецепторами вільних нервових закінчень, є ноцицептивним, при змінах у периферичній або центральній нервовій системі — нев–ропатичним. В онкологічних хворих на пізніх стадіях захворювання біль виникає і за рахунок подразнення ноцирецепторів, і через пошкодження провідних шляхів, тому найчастіше має змішаний характер [4].

Лікування хронічного больового синдрому базується на триступеневій схемі ВООЗ 1988 р. Схема базується на поетапному використанні ненаркотичних анальгетиків, слабких і сильних опіоїдів [2, 6]. Такий принцип спрацьовує при терапії ноцицептивного болю, проте на пізніх стадіях онкологічного процесу, коли біль має змішаний (ноцицептивний і невропатичний) характер, знеболююча терапія може зазнавати невдачі. Часткового контролю за невропатичним компонентом онкологічного болю вдається досягти шляхом призначення протисудомних препаратів, антагоністів ГАМК-рецепторів, антидепресантів, блокаторів кальцієвих каналів, які в триступеневій схемі віднесені до ад’ювантної терапії [2, 6]. Досвід роботи з онкологічними пацієнтами на пізніх стадіях захворювання показує, що досягти повного контролю за больовим синдромом лише фармакологічними методами, особливо в умовах амбулаторного лікування, не вдається майже ніколи.

Декілька основних причин неефективності знеболювання:

— суб’єктивний страх хворого (іноді також і лікаря) перед наркотичними знеболюючими. Як наслідок, невиправдане зменшення дозування або повна відмова від таких препаратів;
— виражені побічні ефекти опіоїдів, такі як нудота, запори, головокружіння, порушення орієнтації [8, 13]. Слід відмітити, що пригнічення дихання, яке істотно знижувало б показники сатурації крові в паліативних пацієнтів, на фоні постійного прийому опіатів спостерігати не доводилось;
— відмова від ад’ювантної терапії;
— надзвичайно сильний біль при пошкодженні нер–вових стовбурів або спинного мозку [1].

Мета дослідження: оптимізувати метод застосування епідуральної анестезії й вивчити можливість широкого її застосування у хворих із хронічним больовим синдромом.

Матеріали та методи

У групу дослідження було включено 42 хворих, яким була застосована епідуральна анестезія з тунелізацією катетера й підключенням постійної інфузії анестетиків через мікроінфузійну помпу. Хворі перебували на різних стадіях онкологічних захворювань. 36 із них попередньо отримували опіоїдні знеболювальні з невеликою ефективністю, а 6 пацієнтів свідомо відмовились від наркотичних знеболювальних засобів із соціальних мотивів. Тунелізація катетера проводилась на відстані 30–60 см від місця пункції за допомогою спиці-провідника Кіршнера з вушком для фіксації катетера. Спиця-провідник і методика встановлення катетера описані в книзі Г.В. Бондаря «Хронический болевой синдром у онкологических больных» (Донецьк, 2011).

Результати та обговорення

Роз’єднання місця пункції й виходу катетера на шкіру дає ряд переваг:

— мінімізує інфекційні ускладнення епідурального простору;
— запобігає випадковій екстракції катетера;
— дає можливість вибрати найбільш зручну для хворого ділянку шкіри, що не заважає перебувати в найбільш зручних положеннях.

Саме завдяки поєднанню таких переваг епідуральний катетер може працювати декілька місяців. У 85 % хворих термін роботи катетера був обмежений перебігом онкологічного захворювання. У 6 хворих все ж відбувалась випадкова екстракція і катетер доводилось встановлювати повторно. З огляду на ефективність епідуральної анестезії жоден пацієнт не відмовився від повторного встановлення катетера.

Для введення анестетика в епідуральний простір була використана мікроінфузійна помпа з регулятором швидкості. Постійне рівномірне введення препарату дає можливість цілодобово контролювати больовий синдром. Також відсутність частих ін’єкцій дає можливість користуватись епідуральною системою в домашніх умовах без постійного нагляду медичного персоналу, тому періодичні введення анестетика без інфузійної помпи не використовувались.

Для знеболювання використовувались такі анестетики, як ропівакаїн 0,2% і бупівакаїн 2,5% у поєднанні з морфіном 10 мг/100 мл або без нього. Використання анестетика в поєднанні з опіоїдом майже в 2 рази зменшує його дозу, необхідну для повного контролю больового синдрому, порівняно з монотерапією.

У 90 % хворих як базовий анестетик використовувався бупівакаїн, як більш доступний для пацієнта. У 10 % використовувався ропівакаїн, проте клінічно помітної різниці в переносимості цих двох препаратів не було помічено.

Метод епідурального знеболювання застосовувався в основному хворим із сильно вираженим больовим синдромом, коли опіоїдні анальгетики давали лише часткове полегшення. В усіх хворих вдалось досягти повного контролю болю. У стані пацієнта після епідурального знеболювання можна виділити 3 етапи:

1. Перша доба. Ейфорія. Біль не турбує, особливо порівняно з попереднім станом. Спостерігається зниження артеріального тиску на 15–20 % від попереднього (за рахунок спінального блоку й зникнення стресового больового напруження).

2. Друга — четверта доба. Підбір швидкості введення анестетика. У цей час артеріальний тиск відновлювався до попередніх показників. У результаті намагання досягти мінімальної ефективної швидкості введення спостерігались періоди прориву болів, що купірувались болюсним введенням 2–4 мл анестетика.

3. Період ефективного знеболювання. Хворий може перебувати дома. Заправку інфузійної помпи здійснює патронажний медичний персонал або члени сім’ї.

Із побічних ефектів хворий найчастіше звертає увагу на слабкість і затерплість нижніх кінцівок. Слід зазначити, що, незважаючи на парез (приблизно 15–20 % від початкової м’язової сили), пацієнти рухались легше, ніж до цього, за рахунок відсутності болю при рухах. Порушення при акті дефекації й сечовипускання були клінічно не значними, і хворі легко до них пристосовувались.

При швидкості введення анестетика понад 6 мл/год іноді відмічався набряк люмбальної ділянки. Такий набряк пов’язаний із проникненням розчину по ходу катетера в м’які тканини.

Також із часом у місці виходу катетера назовні можливий розвиток запальних процесів й мацерацій як реакція на клейкі матеріали. Хоча такі процеси завжди мали локальний характер і не досягали люмбальної ділянки, вони були причиною прорізання фіксуючих лігатур і незапланованого видалення катетера.

Незаплановане видалення або дислокація катетера завжди призводили до вираженого больового синдрому, який лише частково знімався наркотичними анальгетиками. Це пов’язано із звиканням хворого до відсутності болю за час роботи епідурального катетера, тому повернення до рівня болю, який пацієнт відчував до цього, було психологічно дуже тяжким. Повторне встановлення епідурального знеболювання вирішувало проблему болю.

Висновки

Метод епідурального знеболювання при хронічному больовому синдромі в онкологічних хворих показав себе як високоефективний і водночас складний у виконанні й подальшому догляді за системою введення анестетика. Тому можна рекомендувати його для використання як альтернативний метод знеболювання при сильному болі, коли інші засоби вичерпали себе або з різних причин не можуть бути використані.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.