Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019

Із хворими на онкологічну патологію рано чи пізно стикається лікар будь–якої спеціалізації. Це пояснюється не лише збільшенням кількості хворих даного профілю, точніше, поліпшенням діагностики злоякісних захворювань, але й тим фактом, що такі хворі, на відміну від часів невіддаленого минулого, успішно і тривало лікуються, не втрачаючи при цьому соціальної активності. Така ситуація призводить до залучення спостереження онкологічних пацієнтів не лише онкологами, але й лікарями загальної медичної практики або лікарями інших вузьких спеціальностей.

Здавалося б, можна лише порадіти таким змінам. Проте, виявляється, й у цієї медалі є зворотний бік.

Загальномедична мережа виявилася неготовою до ведення хворих зі злоякісними новоутвореннями. Сімейні лікарі та терапевти губляться, отримуючи виписку з онкологічного центру. Більше того, навіть у стінах онкологічного спеціалізованого закладу питання етапності ведення таких хворих лікарями різних спеціальностей викликає суперечки між колегами, адже локальні протоколи надання медичної допомоги вже не відповідають реальним потребам наших пацієнтів. І справді, відкриваючи міжнародні протоколи, у розділах після 2–ї або 3–ї лінії паліативної хіміотерапії у більшості випадків ми бачимо рекомендації участі у клінічних дослідженнях або best supportive care — оптимальної підтримуючої, тобто симптоматичної, терапії. Локальні вітчизняні протоколи, віддзеркалюючи бажання лікаря допомагати онкологічним хворим до останньої можливості, частіше обмежуються переліком усіх класів хіміопрепаратів, що можуть дати надію на бодай мінімальний ефект.

Отже, спробуємо розібрати проблеми окремо одна від одної.

1. Проблема етапності надання онкологічної допомоги у межах спеціалізованого медичного закладу

На амбулаторному прийомі в онкологічному центрі першими хворих з онкопатологією або підозрою на неї найчастіше бачить хірург відповідного до локалізації пухлини профілю. До його завдань належить підтвердження діагнозу — перш за все морфологічна верифікація, призначення необхідного дообстеження, і, як наслідок, встановлення стадії хвороби. Від цього у подальшому буде залежати черговість надання різних видів спеціального лікування за наявності показань до нього.

Якщо хворий має операбельну пухлину за відсутності протипоказань до хірургічного лікування або якщо першочерговість оперативного втручання не викликає сумнівів, то хірург затверджує план лікування на міждисциплінарному консиліумі (МДК) і розпочинає його реалізацію. Якщо питання доцільності оперативного лікування на першому етапі спірне, то, на мою думку, саме хірург повинен виносити такий випадок на МДК, наводячи свої доводи на користь або проти такої тактики. Від рішення учасників консиліуму залежить подальший напрямок маршруту пацієнта.

Якщо оперативне лікування взагалі не може бути запропоновано хворому через ті чи інші причини, то він спрямовується до хіміотерапевта або радіолога, які й займаються подальшим веденням пацієнта згідно зі стандартами лікування в онкології, відповідно до погоджувального плану лікування на МДК.

І ось тут виникає перше «але».

Аналізуючи потік хворих на хіміотерапевтичному прийомі (думаю, що радіологи стикаються з подібною проблемою також), можна впевнено заявити, що половина з них, виходячи від хірурга, не має чітко встановленого діагнозу. Це і відсутність повного обстеження, що призводить до хибного визначення поширеності хвороби, й ігнорування приписів патогістологів щодо потреби проведення імуногістохімічного дослідження у разі неможливості встановлення точного діагнозу на основі лише гістологічного матеріалу (я вже не кажу про те, що, на мою думку, імуногістохімія вже давно повинна бути рутинною процедурою на рівні з гістологією, адже сучасні тенденції в лікуванні онкологічних хвороб базуються саме на ній), і повна відсутність у хворого інформації про його захворювання та прогнози перебігу хвороби.

Так, прийом хірурга обмежений часом, згодна. Проте якщо первинний хворий відвідує хірурга–онколога лише при першому зверненні, а потім, за потреби, ще один–два рази за весь період лікування, то ми бачимо їх десятки разів — перед кожним курсом хіміотерапії та між ними, коли контролюємо безпеку лікування. Порівняйте кількість записів хірургів та хіміотерапевтів в амбулаторних картках — цього буде цілком достатньо, адже у сучасних реаліях кількість курсів паліативної хіміотерапії (ПХТ) сягає десятків, і вони виправдані.

Також ніхто не відміняв ситуацій виникнення у хворих онкотерапевтичного профілю станів або ускладнень лікування, що потребують втручання хірурга знову. Це можуть бути запальні явища у зоні післяопераційної рани, розпад на нагноєння пухлини на фоні хіміотерапії або опромінення, гостра затримка сечі або кишкова непрохідність, кровотечі, виникнення нориць, потреба у встановленні назогастрального зонда або нефростоми. І якщо хворий на час виникнення даної ситуації перебуває на стаціонарному лікуванні в онкологічному центрі, то така допомога повинна беззаперечно надаватися лікуючим або черговим хірургом. Віддаючи належне абсолютній більшості колег–хірургів, які не відмовляють у консультації у таких випадках, мушу визнати, що деякі окремі лікарі вважають свою місію вичерпаною після зняття післяопераційних швів з рани.

Ще одне дискутабельне питання — диспансеризація хворих після проведення спецлікування. Згідно зі стандартами обстеження, онкологічний хворий після завершення курсу лікування у спеціальному закладі повинен обстежуватись щоквартально протягом першого року, щопівроку на другий рік, щорічно, починаючи з третього року спостереження. На моє переконання, це прямий обов’язок не хірурга і не хіміотерапевта, а лікаря за місцем проживання. Адже стандарти обстеження онкологічних хворих — абсолютно відкрита інформація, а інтерпретація сучасних методів обстеження, таких як ендоскопія, комп’ютерна томографія або МРТ, виконаних кваліфікованими спеціалістами на високотехнологічному обладнанні, не повинна викликати складнощів у лікаря загальної практики. Таким чином, потік хворих на амбулаторному прийомі онкологічного центру зменшиться, адже консультації будуть потребувати лише ті вторинні хворі, результати обстежень яких свідчать про ознаки продовження хвороби.

Який вихід із цієї ситуації? Продовжувати перекладати вирішення усіх рутинних питань на хіміотерапевтів, або завантажити хірургів, які попри амбулаторний прийом мають щоденну оперативну роботу по відділеннях? Окрім удосконалення процесу диспансеризації онкологічних хворих, як описано вище, потрібно згадати про те, що існують онкологи консультативних діагностичних центрів по районах міста. Маючи 15–річний досвід роботи онкологом поліклініки, можу запевнити, що питання направлення на обстеження в межах доступних на місці методів, виписування препаратів для амбулаторного лікування (наприклад, гормонотерапії при захворюваннях молочної залози або простати), огляд хворого на предмет раннього виявлення пухлин візуальних форм (включаючи пальцеве дослідження прямої кишки), медикаментозне або малоінвазивне лікування передпухлинної патології — усе це успішно вирішувалося власними силами, а також силами хірурга, гінеколога і лікарів інших спеціальностей тощо. Якщо наповнити штати закладів первинної медичної допомоги достатньою кількістю онкологів, а також нагадати лікарям загальної медичної практики про їх обов’язки згідно з концепцією онконастороги, регламентованої славнозвісним наказом № 208, який ще ніхто не відмінив, то амбулаторний прийом фахівців онкологічного центру стане більш логічним та отримає адекватне наповнення.

Іншим можливим шляхом подолання проблеми маршруту пацієнтів між фахівцями онкоцентру може стати впровадження посади клінічного онколога, який би займався суто амбулаторним прийомом, вирішуючи питання подальшої етапності ведення хворих, у тому числі спрямуванням деяких із них до лікарів за місцем проживання для надання неспеціалізованої медичної допомоги (питання знеболювання, надання довідок про отримане лікування, оформлення виписки для встановлення групи інвалідності, питання дообстеження, винесення на МДК тощо). Можливо, розподіл потоку таких хворих за проживанням по районах міста та надання повноважень такого прийому районним онкологам удосконалив би зв’язок між онкологічним закладом та закладами первинної допомоги на місцях.

2. Проблема ведення хворих поза межами онкологічних закладів

Вище я торкнулася проблеми диспансеризації хворих після закінчення курсу спецлікування. Проте існує ще одна, не менш важлива проблема, що стосується періоду між курсами хіміотерапії або між оперативним втручанням та початком наступного етапу спецлікування.

Залишаючи межі онкоцентру, хворий отримує виписку з історії хвороби або консультативний висновок з описом проведеного лікування, рекомендаціями спостереження лікаря за місцем проживання і, в деяких випадках, плану подальшого лікування. У цей період ведення хворого, згідно з посадовою інструкцією лікаря загальної практики, повинно здійснюватися саме цим фахівцем. Це й питання продовження або відкриття лікарняного листка, і подолання деяких ускладнень лікування, і спостереження з приводу супутньої патології — адже наявність злоякісної пухлини та протипухлинне лікування не лише не заперечують наявності інших хвороб, у тому числі таких, що мають загрозу для життя пацієнта та можуть призвести до загострення багатьох хронічних захворювань.

І тому мені боляче бачити хворого, який долає півміста до онкоцентру з лейкопенією або анемією 3–го ступеня, через те що сімейний лікар не знає, як його лікувати. Мені дико виявляти агонуючу пацієнтку на виклику вдома (так, я ходила на виклики, хоча це й не входило до моїх обов’язків) з ознаками септичного стану на фоні нелікованого гострого пієлонефриту, тому що сімейний лікар на око вирішив, що в усьому винна пухлина кишечника в анамнезі 25 років тому. Мені важко чути від колеги про смерть пацієнта у неповні 40 років від повторного обширного інфаркту міокарда лише тому, що болі в лівій половині грудної клітки трактували як хронічній больовий синдром через мезотеліому плеври, не виконавши хворому навіть кардіограми. Мені незрозуміло, який сенс у направленні родичів хворого до онколога спеціалізованого закладу, якщо він три дні тому виписаний із лікарні, де консультований онкологом і має рекомендації адекватного знеболювання у тексті виписки. Мені сумно чути вимогу сімейного лікаря «підтвердити підвищення дози наркотичного анальгетика» або вказати певні назви цих анальгетиків у консультативному висновку, тоді як триступенева схема знеболювання ВООЗ повинна бути вивчена всіма лікарями первинної допомоги, як і той факт, що єдиним критерієм кратності та дозування анальгетиків повинна бути ефективність та безпека хворого з больовим синдромом, і саме у наведеному мною порядку. І цей сумний перелік, на жаль, можна продовжувати і продовжувати.

Я часто задаю риторичне питання, чи не один медичний інститут закінчували ми з колегами — сімейними лікарями та терапевтами. Чи там не вчили проводити диференціальну діагностику різних форм анемій? Що легше і що правильніше — знайти стандарти лікування нейтропенії або гнати пацієнта крізь місто, наражаючи його на небезпеку інфекційних ускладнень? До речі, більшість пацієнтів попереджаються про можливі наслідки та ускладнення лікування й отримують рекомендації щодо їх подолання. І якщо сімейний лікар відчуває, що амбулаторно питання вирішити він не в змозі, то, згідно з наказом № 208, хворі повинні спрямовуватися у стаціонари загальнолікарняної мережі для надання неспеціалізованої симптоматичної медичної допомоги. Тобто інтоксикаційний і дегідратаційний синдроми, нейтропенія або анемія, хронічній больовий синдром повинні лікуватися не в онкологічному центрі, а в терапевтичному відділенні. Так само невідкладні стани на кшталт гострого порушення мозкового кровообігу, шлунково–кишкової кровотечі, кишкової непрохідності, тампонади сечового міхура тощо вирішуються шляхом невідкладної госпіталізації у стаціонар відповідного профілю. Так як і абсцедування пухлини шиї на фоні хіміотерапії — ще один привід для гарячих баталій між онкологами та щелепно–лицьовими хірургами. Адже ви не станете направляти до онкологічного центру пацієнта з гострим пульпітом або жінку, яка народжує, з онкозахворюванням в анамнезі? Але ж ці стани набагато менш загрозливі для життя, ніж ті, які я назвала вище. Проте при невідкладному та адекватному вирішенні вищезазначених проблем курабельність більшості онкологічних хворих може бути відновлена, а спецлікування продовжене. А навіть якщо про продовження спецлікування не йдеться — при тотальному дефіциті відділень паліативного лікування питання допомоги таким хворим може і повинно вирішуватися саме первинною та вторинною ланками медичної допомоги населенню.

Знов–таки, як подолати ці проблеми? Я уже зазначала, що вирішення кадрового питання та наповнення штатів консультаційно–діагностичного центру онкологами, виконання сімейними лікарями свої прямих обов’язків згідно з посадовою інструкцією, припинення дискримінації пацієнтів як прикриття недостатньої кваліфікації лікарів загальної практики, освітня робота не лише між лікарями, але й між хворими — усе це в комплексі, я впевнена, може істотно покращити систему онкологічної допомоги населенню та позбавити наших пацієнтів відчуття покинутості та розгубленості. Я б покладала основні сподівання у справі координування та збереження безперервності надання допомоги онкологічним хворим на клінічних онкологів як логічно розвинену посаду районного онколога. Впровадження такої посади також допомогло б оптимізувати роботу хіміотерапевтів — на моє переконання, ця спеціальність вже давно повинна бути винесена окремо у КЗОТі.

У будь–якому випадку головним завданням вирішення порушених вище питань має бути оптимізація не лише надання допомоги населенню з онкопатологією, але й логічність та оптимізація роботи лікарів різних спеціальностей з обов’язковим налагодженням системного зворотного зв’язку між усіма ланками медичної допомоги. Як результат — зниження градуса негативного ставлення до лікарів, що уміло роздувається останнім часом недобросовісними ЗМІ, зменшення скарг з боку населення — адже деякі з них, на жаль, мають підстави, а також збереження фізичного та психічного здоров’я як пацієнтів, так і лікарів.