Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019
Вернуться к номеру
Циторедуктивні оперативні втручання як складова частина комплексної терапії хворих із місцево поширеними пухлинами черевної порожнини та канцероматозом
Авторы: Ткаченко О.І., Четверіков С.Г., Максимовський В.Є., Онищенко В.І., Четверікова-Овчинник В.В.
Одеський національний медичний університет, м. Одеса, Україна
Рубрики: Онкология
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
На жаль, значна кількість пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями звертається по медичну допомогу вже на занедбаних стадіях захворювання, за наявності віддалених метастазів та канцероматозу органів черевної порожнини (понад 20 % по Одеській області). Найчастіше первинною локалізацією місцево поширених пухлин та канцероматозу черевної порожнини є колоректальний рак, рак шлунка, яєчника, ендометрія, шийки матки, сечового міхура, передміхурової залози. У переважної частки цих пацієнтів встановлюється IV клінічна група захворювання, вони не отримують спеціального лікування та помирають майже всі 100 % протягом року від прогресування захворювання, розвитку ускладнень онкологічного процесу з дуже низькою якістю життя.
Ряду пухлин притаманне місцеве метастазування, обмежене гематоперитонеальним бар’єром. Саме ці випадки є найбільш перспективними для виконання циторедуктивних оперативних втручань. Менший залишковий обсяг пухлини призводить до меншої її біологічної гетерогенності, що знижує швидкість росту пухлини та сприяє кращій хіміочутливості.
Стандартизоване за клінічними протоколами проведення системної поліхіміотерапії через наявність великих об’ємів пухлинної тканини в організмі призводить до розвитку ускладнень захворювання, ускладнень самої поліхіміотерапії та дуже тяжко переноситься хворими. Через це значна кількість пацієнтів припиняє спеціальне лікування або воно призупиняється клінічним онкологом. Певну надію на покращання результатів лікування хворих із поширеними пухлинами органів черевної порожнини надає застосування так званих циторедуктивних оперативних втручань, які можуть використовуватися як у випадках первинно поширеного пухлинного процесу, так і при рецидивах хвороби. Зменшення об’єму пухлинної тканини в організмі пацієнта покращує якість життя, його тривалість, підвищує ефективність ад’ювантної поліхіміотерапії. Це є майже доведеним для колоректального раку та раку яєчників.
Із 2013 року в Центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) спеціальне лікування з приводу поширених злоякісних пухлин черевної порожнини (критерій М1 і/або Т4 за класифікацією TNM) пройшли 327 пацієнтів (72 чоловіки і 255 жінок). Первинна локалізація пухлини була в ободовій і прямій кишках у 118 хворих, в яєчнику — у 128, у шлунку — у 26, інші локалізації, в тому числі первинно-множинний рак, — у 55 пацієнтів. Вік хворих коливався від 21 до 82 років. Обсяг оперативного втручання був оцінений як оптимальна або субоптимальна циторедуктивна операція з виконанням стандартного об’єму операції залежно від первинної локалізації пухлини. У 44 хворих циторедукція була доповнена процедурою інтраопераційної високотемпературної хіміоперфузії черевної порожнини (HIPEC). 7 хворих у терміни від 1 до 4 місяців після процедури HIPEC було прооперовано з виконанням радикального або циторедуктивного об’єму оперативного втручання. Всім хворим в ад’ювантному режимі проведено від 4 до 6 курсів поліхіміотерапії. У всіх хворих інтраопераційно визначали індекс перитонеального канцероматозу за Jacquet та Sugarbaker, а також індекс повноти циторедукції (CCS).
Обсяг виконаного оперативного втручання залежав від первинної локалізації пухлини та відповідав стандартному онкологічному обсягу втручання: екстирпація матки з придатками та великим чепцем при раку яєчника, геміколектомія, передня резекція прямої кишки з мезоректумектомією, гастректомія з лімфодисекцією за Д-II та ін. та додатково з перитонеумектомією в різних обсягах, метастазектомією, мультивісцеральними резекціями, евісцерацією малого таза (передньою, задньою та повною) та інші обсяги втручання залежно від поширеності пухлини.
Обсяг перитонеумектомії залежав від ступеня ураження очеревини пухлиною: передня парієтальна перитонектомія, права та ліва піддіафрагмальна, тазова перитонектомія, бурсектомія. Обсяг резекції також був індивідуальним у кожного хворого: висічення післяопераційних рубців, пупка, оментектомія, резекція малого чепця, спленектомія, резекція глісонової капсули, резекція тонкої та товстої кишок, резекція шлунка, гастректомія, холецистектомія, гістеректомія, аднексектомія.
Тривалість оперативного втручання коливалась від 110 до 430 хвилин. Частота ускладнень раннього післяопераційного періоду вірогідно не відрізнялась від аналогічного показника в групах хворих, яким виконано оперативні втручання у стандартному онкологічному обсязі. В ранньому післяопераційному періоді померло 3 хворих через неспроможність кишкових анастомозів та езофагоеюноанастомозу з розвитком перитоніту та інших гнійно-септичних ускладнень. У 2 пацієнтів спостерігалась неспроможність кишкових анастомозів, яка була успішно пролікована з виведенням превентивної стоми. У 2 хворих діагностовано евентерацію кишечника, що вимагало повторного ушивання черевної порожнини. У післяопераційному періоді результати лікування досліджувалися за тривалістю життя пацієнтів, тривалістю безрецидивного періоду та якості життя за опитувальником SF-36. Через невелику кількість пролікованих хворих з різними первинними локалізаціями первинної пухлини та тривалість застосування циторедуктивних оперативних втручань складно оцінювати віддалені онкологічні результати лікування, але спостереження за першими прооперованими пацієнтами протягом 1–2 років показує доцільність використання цієї процедури.