Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019

В практике врача возникает необходимость общаться с пациентами, заболевшими раком, и их родственниками. Практически всегда это вызывает трудности взаимопонимания, высокий уровень тревоги, проблемы от встречи с высокими по интенсивности чувствами пациента, ощущение собственного профессионального и человеческого бессилия, собственные экзистенциальные переживания страха смерти и тяжелых утрат. К сожалению, в онкологических клиниках отсутствуют профессиональные психологи, пациенты не знают о возможных профессиональных психологических ресурсах, а врачи практически лишены знаний по психологии, что делает их работу менее эффективной.

С 2013 года в Центре реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) специальное лечение по поводу распространенных злокачественных опухолей брюшной полости (критерий М1 и/или Т4 по классификации TNM) прошли 327 пациентов (72 мужчины и 255 женщин). Первичная локализация опухоли была в ободочной и прямой кишке у 118 больных, в яичнике — у 128, желудке — у 26, другие локализации, в том числе первично–множественный рак, — у 55 пациентов. Некоторые элементы психологической помощи и реабилитации внедрены в работе клиники и реализованы у этих больных. Обязательным являлось первичное интервью с пациентом, которое, помимо сбора стандартного анамнеза, включало диагностику психологического статуса пациента, нюансов его социального функционирования и семейной системы. Стандартным являлось использование общепринятого опросника по исследованию качества жизни SF–36.

Если удавалось достучаться до ресурсов пациента, то шансов у него без осложнений перенести лечение, рассчитывать на максимально длительную ремиссию становилось значительно больше. Помимо первичного углубленного интервью с пациентом, в ходе проведения специального лечения как на хирургическом этапе в стационаре, так и амбулаторно с пациентами проводились мини–сессии продолжительностью 10–40 минут в консультативном режиме, направленные на поддержку, поиск ресурсов, социальную адаптацию пациента в новых для него условиях. Ряд пациентов после завершения онкологического этапа лечения направлены на психотерапию, которая проводилась подготовленным психотерапевтом в рамках гештальт–подхода со стандартным сеттингом 1 час в неделю на протяжении от нескольких сессий до 2–3 лет.

Одной из теорий возникновения рака является психосоматическая, согласно которой злокачественные новообразования возникают у пациентов, потерявших смысл в жизни. Вырастают и уходят из семьи дети, теряется важная работа, уходят или умирают близкие, и человек, не научившийся до этого хоть немножко жить для себя, на уровне подсознания дает команду своей противо–опухолевой иммунной системе отключить контроль, умирая при этом через пару лет от рака. Если получится выяснить, что в жизни и организме пациента что–то пошло не так, то появятся перспективные варианты реабилитации больных в ходе и после специального лечения, что увеличивает их шансы на выздоровление или ремиссию заболевания. Практически всегда пациент с диагнозом рака приходит к врачу в состоянии «выученной беспомощности». Человек приносит свое тело врачу, полностью перепоручая ему весь контроль и ответственность за процесс лечения как самого онкозаболевания, так и всех тех проблем со здоровьем, которые пациент накопил за свою жизнь. Начиная с первого разговора с пациентом, следует распределить сферы ответственности. В том, что у пациента возник рак, никто не виноват. Это следствие его генетики и того образа жизни, который он вел. Своевременность диагностики — это тоже ответственность пациента за свое здоровье, внимание к симптомам, которыми тело сообщало о болезни и которые не были услышаны. Если пациент берет на себя эту ответственность, у врача есть шансы помочь ему в борьбе с заболеванием.

Диагноз рака является сильнейшим стрессом. Процесс переживания смертельно опасной болезни, согласно Элизабет Кюблер–Росс, можно условно разделить на 5 этапов: отрицание или шок, гнев, торг, депрессия, принятие. На разных стадиях проживания пациентом своей болезни применимы разные стратегии психологической помощи. В фазе шока — максимально возможное информирование о болезни пациента и его родственников, поддержка в виде «костыля», которая позволяет выдержать этот удар и пойти дальше. В фазе протеста или гнева приходится контейнировать бурю негатива, которую выплескивает больной наружу. В фазе торга уместны варианты психотерапии, по крайней мере, в виде краткосрочных программ. В фазе депрессии — просто быть рядом и помочь пройти до фазы принятия, на которой человек мобилизует свои внутренние силы для будущей жизни, ставит новые цели, находит новые смыслы. Происходит осознание своих истинных потребностей, отделение важного от второстепенного. Это время духовного роста и перемен в душе человека либо, напротив, постепенного угасания и умирания физического тела человека. Пациент с запущенным раком умирает именно тогда, когда принимает безысходность ситуации, конечность жизни и дает себе на это позволение. Основываясь на накопленном опыте, можно сделать вывод о том, что обязательным компонентом первичной диагностики у пациента с онкологическим заболеванием, особенно в запущенных стадиях, является определение его психологического статуса и готовность к проведению тяжелого и длительного специального лечения. Такой отбор пациентов в IV или III стадии рака позволил нам в этой когорте пациентов значительно снизить летальность в раннем послеоперационном периоде, а проведение поддерживающей психотерапии значительно увеличило продолжительность безрецидивного периода, общую продолжительность жизни и ее качество.