Международный неврологический журнал 1(17) 2008

Введение

Расстройства адаптации выделены в самостоятельную рубрику МКБ-10 — F43.2 и относятся к кластеру F4 — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», трактуются как состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может влиять на интегральность социальной сети больного, более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей. Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение. Дополнительно отмечаются расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение). Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Таким образом, расстройства адаптации характеризуются полиморфизмом клинических проявлений — наличием комплекса аффективных (тревога, депрессия), соматоформных (вегетативные), поведенческих и обсессивных нарушений на фоне астении различной степени выраженности. Среди симптомов и синдромов расстройств адаптации особое место занимают вегетативные нарушения, отражающиеся в разнообразных жалобах подавляющего большинства пациентов, которым доставляют страдания.

Множество авторов указывают в своих работах на коморбидность соматовегетативного симптомокомплекса тревожных и депрессивных расстройств, в том числе описаны вегетовисцеральные расстройства при невротических состояниях с тревожно-фобическими проявлениями.

Тревога включает комплекс физиологических и психических изменений, возникающих в ожидании возможной опасности (реальной или воображаемой) и имеющих целью подготовить организм к реакции борьбы или бегства. К ним относятся усиление активности адренергических структур, в том числе повышение тонуса симпатической нервной системы, уровня сахара в крови, мышечного тонуса, артериального давления, учащение пульса, расширение зрачков, увеличение секреции кортизола, характерные изменения внимания, мышления и т.д. В руководстве H.I. Kaplan приводится перечень соматических симптомов, сопутствующих тревожному расстройству: дрожь во всем теле, головная боль, расстройства дыхания (нехватка воздуха, удушье, гипервентиляция), тахикардия, боль или дискомфорт за грудиной, потливость, похолодание конечностей, диарея, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, нарушения сна, снижение либидо, тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства, ощущение жара или холода во всем теле.

Основные проявления панического расстройства — повторные приступы выраженной тревоги (паники) с доминирующими симптомами: внезапно возникающим сердцебиением, болью в груди, ощущением нехватки воздуха, головокружением, ощущением нереальности происходящего (дереализацией, деперсонализацией). В большинстве своем пациенты ощущают страх смерти, утрату самоконтроля. Приступ паники сопровождается следующей вегетативной симптоматикой: усиленное и ускоренное сердцебиение, потливость, дрожь во всем теле, сухость во рту, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в области груди, тошнота или дискомфорт в животе.

При рассмотрении депрессивных расстройств значительный интерес представляет соматизированная (маскированная) депрессия, все диагностические критерии которой можно объединить в три основные группы (по В.Ф. Десятникову и Т.Т. Сорокиной, 1981) (табл. 1). Для дифференциальной диагностики депрессии и соматических расстройств используются критерии нарушения психосоматических корреляций, предложенные А.Б. Смулевичем (2000):

А. Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания.

Б. 1. Несоответствие динамики соматовегетативного расстройства характеру клинического течения соматического заболевания.

2. Изменчивость соматовегетативных проявлений, не присущая динамике соматического заболевания.

Астенический синдром характеризуется повышенной утомляемостью, снижением способности к длительному физическому и умственному напряжению или ее утратой, раздражительной слабостью, выраженной истощаемостью, лабильностью настроения, слезливостью, метеочувствительностью, головной болью, сопровождающейся головокружением, нарушениями сна, парестезиями, вегетативными проявлениями.

Вегетативные расстройства как проявления диэнцефально-вегетативной лабильности занимают облигатное значительное место в клинической картине невротических состояний. Вегетативные расстройства при нарушениях адаптации представлены как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами. Как правило, они полисистемны и проявляются:

— в кардиоваскулярной системе — кардиоритмическим, кардиалгическим, кардиосенестопатическим синдромами, а также артериальной гипертензией, гипотензией и амфотонией;

— в респираторной системе — феноменами одышки, ложного удушья, затруднения дыхания;

— в гастроинтестинальной системе — дискинетическими расстройствами и абдоминальными болями;

— в системе терморегуляции — неинфекционным субфебрилитетом и/или эпизодами фебрильной температуры и диффузным гипергидрозом;

— геморрагическим синдромом (кровохарканье, экхимозы).

В клинической практике указанные нарушения могут периодически наблюдаться изолированно в течение какого-то относительно продолжительного периода времени. В таком случае их относят к разряду перманентных вегетативных расстройств. Пароксизмальные нарушения четко ограничены во времени и возникают, как правило, одновременно в нескольких висцерально-вегетативных системах.

Нарушения в сердечно-сосудистой системе наиболее часто наблюдаются при невротических расстройствах. Наиболее грозными в диагностическом плане являются боли в области сердца, а наличие сопутствующих изменений сегмента ST на ЭКГ еще более обостряет диагностическую ситуацию. Невротические кардиалгии от ишемических болей в сердце отличаются постепенным началом и окончанием, неопределенной длительностью, локализацией боли в левой подсосковой области или левой лопатке, возникновением чаще в период отдыха, а не при физической работе, повышением чувствительности при пальпации мягких тканей в области левой половины грудной клетки. Боль в сердце носит в большинстве случаев ноющий или колющий характер. Как правило, возникает в период покоя или после эмоциональных нагрузок. Характерным для кардиалгий является сочетание с затруднениями дыхания. Кардиоритмические нарушения при расстройствах адаптации чаще проявляются тахикардией, аритмией и реже брадикардией. Гемодинамические сдвиги клинически представлены синдромами артериальной гипертензии и гипотензии, лабильным АД. Гипотонические сдвиги наблюдаются преимущественно при астенических и депрессивных неврозах, артериальная гипертензия и лабильность артериального давления — при системных неврозах. Для всех невротических состояний характерен гиперкинетический сдвиг гемодинамики, связанный с увеличением частоты сердечных сокращений и ударного объема крови при некотором снижении общего периферического сопротивления, причем повышение артериального давления зависит от диссоциации между степенью снижения периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса.

Наиболее частым и типичным для психогенных дыхательных расстройств является синдром нарушения ритма дыхания, или диспноэ, — чувство затруднения или неспособности дышать, основанное на перцепции реального или фантазируемого повреждения вентиляции (по определению E. Heim, 1972). Больные утрачивают ощущение полноценности вдоха, для преодоления чего делаются более глубокие вдохи, учащается дыхание и тем самым вызывается искусственная гипервентиляция.

Соматические симптомы, возникшие в результате гипервентиляции, являются центром фиксации тревоги и предъявляются пациентами в виде жалоб на ощущение нехватки воздуха, удушья, затрудненного дыхания. Характерно возникновение дыхательных расстройств в период покоя и их сочетание с ощущением сдавления, стягивания грудной клетки, болью в области сердца.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужило наблюдение за 20 пациентами (мужчины) с диагностированным расстройством адаптации с выраженными вегетативными нарушениями, находившимися на лечении в психиатрическом отделении центрального военно-морского госпиталя г. Севастополя в 2007 году. Возраст пациентов — от 18 до 20 лет. Все испытуемые получали монотерапию Феварином (флувоксамином) в дозе 100 мг/сут.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический с применением психологических методов — госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HАDS), личностной шкалы проявлений тревоги J. Teylor (в адаптации Т.А. Немчина), опросника для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1998) (табл. 2). Исследования проводились трехкратно: при поступлении в отделение, через 7 и 14 дней от начала терапии.

Результаты исследования

По результатам клинико-психопатологического анализа у 20 испытуемых диагностировано расстройство адаптации по типу смешанного расстройства эмоций и поведения. Выделены преимущественно синдромы, наиболее четко представленные в клинической картине данного расстройства: тревожно-депрессивный, астенический, вегетативной дисфункции. Результаты психологического тестирования на момент поступления, согласно которым подтверждено наличие у пациентов средней тяжести депрессии, среднего, с тенденцией к высокому уровня тревоги, выраженных показателей вегетативной дисфункции, приведены в табл. 3.

Редукция вышеперечисленной симптоматики на фоне приема Феварина (флувоксамина) отмечалась постепенно на протяжении 2 недель приема препарата. Субъективное улучшение состояния отмечали 15 из 20 пациентов на 3–4-й день приема — стабилизация фона настроения, критичное отношение к суициду как к недопустимому варианту разрешения стрессирующей ситуации. Наиболее выраженный эффект отмечался по отношению к депрессивной симптоматике — клинически значимая смена состояния, находящая подтверждение в изменении характера жалоб пациентов, достоверном снижении показателей депрессии, верифицированная дополнительной психологической методикой дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге в адаптации Т.И. Балашовой. Редукция тревоги происходила постепенно, так, клинически значимый анксиолитический эффект наблюдался к 5–7-му дню терапии, значительная редукция тревоги — к 10–14-му дню терапии (с подтверждением результатами шкалы проявлений тревоги J. Teylor). Отмечена корреляция редукции симптомов вегетативной дисфункции с редукцией тревоги у пациентов (табл. 3). Диссомния диагностирована у всех пациентов при поступлении в отделение, к 6-му дню терапии Феварином 24 % пациентов не предъявляли жалоб на нарушения сна, при активном выяснении жаловались на поверхностный сон. По результатам исследований нарушения сна, проведенных на базе 540-го ЦВМГ с использованием электроэнцефалографии с целью верификации, подтверждена необходимость более дифференцированного подхода к оценке нарушений сна у пациентов с невротическими состояниями, характеризующимися полиморфизмом клинической картины. Для аффективных расстройств характерны поведенческие признаки нарушения сна (продолжительность латентного сна, ночные пробуждения, терминальные инсомнии), что находит отражение в характерном паттерне ЭЭГ-показателей (снижение дельта-сна, изменение NREM-фазы, распределение REM-сна в течение 1-й и 2-й половины ночи). В отличие от здоровых у пациентов с превалирующим тревожным компонентом в клинической картине увеличена отдача REM-сна. На фоне приема Феварина редукция нарушений сна наиболее выражена ко второй неделе приема препарата, отмечается корреляция с редукцией тревожной симптоматики и вегетативных нарушений. Основные показатели зависимости редукции симптомов от продолжительности приема Феварина представлены в табл. 3.

Из перечисленных производителем побочных действий при применении препарата у всех пациентов отмечалось незначительное повышение уровня тревоги на протяжении первой недели приема, достигшее пика к 3–4-му дню, редукция наступала на 10–12-й день приема, при этом к 7-му дню терапии уже клинически достоверно отмечалось снижение уровня тревоги в среднем на 29 % от исходного. Также в начале терапии 7 из 20 пациентов (35 %) предъявляли жалобы на тошноту, при этом дополнительной коррекции не проводилось. По мнению автора статьи, множественные, недостаточно вербализованные и недифференцированные соматические жалобы в большей степени являются клиническими проявлениями невротического расстройства (т.е. в первую очередь вегетативной дисфункции) и не связаны с побочным действием самого препарата.

Выводы

Как указывалось выше, дезадаптивные состояния (расстройства адаптации) интересны и сложны для клинициста полиморфизмом клинических психопатологических проявлений, вследствие чего для коррекции данного состояния требуется препарат, обладающий достаточной эффективностью по отношению и к аффективным расстройствам (депрессии, тревоге), которые преобладают в клинике расстройств адаптации, и к коморбидным вегетативным нарушениям, нарушениям поведения (аутоагрессивному поведению). Рекомендации по лечению дезадаптивных состояний содержат большой перечень групп лекарственных препаратов: нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, анксиолитики, вегетостабилизирующие препараты. Но необходимость в приеме большого количества таблеток, наличие побочных эффектов (сонливость, заторможенность, сексуальная дисфункция и т.д.) с неблагоприятным профилем переносимости, недостаточно быстрое наступление ожидаемого эффекта, длительность приема снижают комплайентность пациента, укрепляют его уверенность в неизлечимости, дают возможность дополнительной обсессивно-фобической фиксации. Наиболее соответствуют требованиям к идеальному для лечения подобных состояний препарату антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата (re-uptake) серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Разнонаправленная эффективность по отношению к психопатологической симптоматике позволяет использовать их при сложном спектре реагирования — дезадаптивных состояниях (табл. 4).

Феварин (флувоксамина малеат, «Solvay Pharma») — антидепрессант с механизмом действия, обусловленным селективным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга, является селективным антагонистом основных метаболитов триптофана — нейрокинуренинов (L-кинуренин, 3-оксикинуренин), которые обладают возбуждающим, анксиогенным, нейротоксичным, проконвульсивным эффектами. Наряду с доказанным снижением суицидального риска и антидепрессивным эффектом Феварин также обладает выраженным анксиолитическим, вегетостабилизирующим эффектом, а в целом отмечается более быстрое наступление разнонаправленного клинического эффекта (на протяжении первой недели от начала лечения). Благоприятный профиль безопасности, отсутствие гепатотоксичного, кардиотоксичного действия, отсутствие дизурических расстройств при кратковременном и долговременном приеме, меньшая вероятность проявления побочных действий (прежде всего за счет чистоты рецепторной селективности практически отсутствует влияние на адренергические, гистаминергические, мускариновые, холинергические и дофаминергические рецепторы) при наличии широкого спектра клинических возможностей дают все основания считать Феварин препаратом первого выбора при лечении дезадаптивных состояний с коморбидными вегетативными расстройствами.