Журнал «Практическая онкология» Том 2, №2, 2019

Актуальність. Проблема лікування хворих на рак прямої кишки нині є актуальною у зв’язку з динамікою постійного росту захворюваності в усьому світі та високими показниками щорічної смертності. Одним із важливих питань діагностики та лікування хворих на рак прямої кишки є місцево-поширений рак, який діагностується, за літературними даними, у 22–49,4 % хворих. Єдиного розуміння місцево-поширеного раку прямої кишки (МПРПК) серед онкохірургів, онкологів не існує. Так, переважна більшість закордонних колег характеризують його як пухлину, що проростає за межі м’язового шару прямої кишки (≥ Т₃ чи N+) тобто з ІІ, ІІВ стадії за TNM, тоді як інші вважають за нерухому або малорухому пухлину, яка вражає кишку впродовж 10 см і проростає всю стінку кишки з поширенням на сусідні органи. Тому дискусії з цього питання є важливими і потрібними для визначення підходів у діагностиці, вибору тактики лікування, порівняння отриманих результатів. Мета дослідження: на підставі клініко-інструментальних чинників виділити категорії МПРПК, що дозволить розробити для кожної з них діагностичний і лікувальний алгоритм із можливістю оцінювати і порівнювати отримані результати лікування. Матеріали та методи. За період з 2004–2018 рр. в абдомінальному відділені Київського міського клінічного онкологічного центру прооперовані 3543 хворі на рак прямої кишки, серед яких у 662 (18,68 %) діагностовано місцево-поширений рак. Характеристика хворих свідчила про вірогідну перевагу хворих жіночої статі над чоловічою, середній вік пацієнтів становив 56,30 ± 5,22 року, переважала локалізація пухлини в середньо- та нижньоампулярному відділах із достатньо великою кількістю (33,75 %) слизопродукуючої аденокарциноми. Хворим проведено комплекс протокольних обстежень відповідно до міжнародних стандартів з обов’язковим виконанням СКТ, МРТ, за потреби — ПЕТ-КТ. Результати та обговорення. На підставі отриманих результатів дослідження хворі розподілені на 3 категорії МПРПК. До першої категорії були включені 384 (58,01 %) пацієнти, у яких символ T₄ характеризувався проростанням пухлини за межі ректального фасціального простору, в оточуючі тканини, структури малого таза, а також не було ознак гнійно-деструктивного вогнища, проростання пухлини в порожнисті органи. Хворі цієї категорії підлягали лікуванню за такою схемою: на першому етапі комплексного лікування проведена хіміопроменева терапія за класичним фракціонуванням із доведенням СДО до 50–55 Гр з інфузією 5-Fu чи перорально капецитабіну з подальшим виконанням хірургічного втручання через 6 тижнів; на третьому етапі проведена поліхіміотерапія за результатом патогістологічного дослідження. До другої категорії МПРПК включено 227 (34,29 %) хворих із проростанням пухлини у порожнисті органи (сечовий міхур, піхву, матку, тонку кишку, сечовід та ін.), в яких діагностували гнійно-деструктивне вогнище, умовно резектабельні метастази печінки. Після –передопераційної підготовки хворим на першому етапі виконано хірургічне втручання, на другому етапі, за результатами гістологічного дослідження, проводилась ад’ювантна поліхіміотерапія, у близько 20 % випадків — у комбінації з променевою терапією за методикою «сендвіч». Третю категорію становив 51 (7,70 %) хворий (Т₄N_0–1–2 M₁ (hep ± pulm)), в яких діагностовано невідкладну хірургічну патологію як наслідок пухлинного процесу, що вимагала екстреного хірургічного втручання, з ознаками декомпенсованої супровідної патології, а також 52,94 % пацієнтів, у яких діагностовано множинні метастази печінки. Після короткочасної передопераційної підготовки виконано симптоматичне хірургічне втручання з подальшим проведенням по можливості паліативних курсів поліхіміотерапії. Результати лікування цієї категорії виявились поганими, медіана виживаності становила 8,37 ± 3,24 місяця. При порівнянні обсягу та результатів хірургічного лікування у хворих із першою та другою категоріями МПРПК виявлена статистично вірогідна різниця серед багатьох його показників, а саме: первинно-відновні операції частіше виконані у хворих із першою категорією МПРПК з показником від 82,29 до 36,56 %; у другій категорії МПРПК у комбінованому обсязі операції частіше виконувалися з показником від 85,46 до 56,77 %. Якщо у першій категорії хворих лікування проводилось найчастіше в комбінації з пангістеректомією, резекцією передміхурової залози, ретровезикальної клітковини, то у другій категорії з резекцією сечового міхура у поєднанні з пангістеректомією, евісцерацією малого таза, резекцією тонкої кишки; показник післяопераційних ускладнень у хворих першої категорії нижчій — від 15,88 до 21,58 %, із нижчою післяопераційною летальністю — від 2,60 до 6,17 %; пролонгація захворювання частіше була констатована при другій категорії МПРПК — 15,86 %, тоді як у першій — 9,11 %; 5-річна виживаність також мала статистичну різницю між категоріями: при першій — 63,28 %, при другій — 41,41 %. Висновки. Місцево-поширений рак прямої кишки потребує розподілу за категоріями залежно від проростання його у ті або інші структури чи органи та ускладнень, що виникли при його локорегіонарному поширенні. Вищенаведене кардинально змінює обрану тактику лікування і має статистично відмінні результати лікування. Розробка та прийняття чітких критеріїв місцево-поширеного раку прямої кишки буде сприяти удосконаленню лікувальної тактики з можливістю аналізувати отримані результати.