Международный неврологический журнал №5 (107), 2019

Запорізька школа вертеброневрологів і мануальних терапевтів, яка була створена у 80–х роках минулого століття професорами Анатолієм Даниловичем Дробінським і Антоніною Володимирівною Клименко, багато років вивчає питання діагностики та лікування вертеброгенних захворювань нервової системи. За цей час захищено дві докторські й десятки кандидатських дисертацій, присвячених даній проблемі. Підготовлені тисячі лікарів–вертеброневрологів та мануальних терапевтів, які з успіхом працюють в Україні, а також за кордоном. Проліковано десятки тисяч хворих із вертеброгенними захворюваннями. Один з авторів даної статті, професор Козьолкін Олександр Анатолійович, також є вихованцем цієї школи, він із великою вдячністю згадує роки спільної праці та продовжує справу своїх вчителів.

Вступ

Вертебральні захворювання нервової системи є однією з актуальних проблем сучасної неврології. Це обумовлено їх високою захворюваністю, поширеністю, часто тривалою непрацездатністю, а іноді й інвалідністю хворих. Тому проблема має не тільки медичне, а й велике соціально-економічне значення, оскільки уражаються особи найбільш працездатного віку [2, 3, 5, 8].

Основною причиною болю в спині є дегенеративно-дистрофічна патологія (ДДП) хребта. Більшість робіт присвячено вивченню питань діагностики та лікування неврологічних проявів ДДП шийного і поперекового рівня, і лише деяких вивчають специфіку грудних вертебральних синдромів [5, 7, 9].

На жаль, лікувальні заходи, що пропонуються, мають низку недоліків. До сьогодні в лікувальних комплексах при вертебральних грудних неврологічних синдромах (ВГНС) переважає медикаментозна терапія незалежно від ступеня вираженості болю. Лікування проводиться без урахування кінематичних особливостей ВГНС, конкретного синдрому, стадії захворювання і ступеня вираженості вертеброневрологічних розладів. Немає чітких критеріїв для диференційованого використання в лікувальних комплексах мануальної терапії (МТ) і кінезотерапії. Лікувальні заходи часто не поєднуються з реабілітаційними і профілактичними без урахування проведеної попередньої терапії. Не дотримуються спадкоємності, послідовності й етапності комплексного лікування. Всі ці питання підлягають вивченню та впровадженню в практику нових, більш ефективних комплексних заходів, в тому числі і з використанням МТ і кінезотерапії. Роботи, присвячені удосконаленню діагностичних і лікувальних заходів вертебральних больових синдромів, є актуальними [4, 10–13].

У зв’язку з цим метою нашої роботи було підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ВГНС шляхом диференційованого застосування прийомів МТ і кінезотерапії на етапі реабілітації.

Мануальна терапія створювалася на фундаментальних дослідженнях в галузі анатомії, фізіології, біомеханіки і патології хребта.

Для усунення патобіомеханічних розладів у хребті застосовуються різноманітні прийоми мануальної терапії й інших видів кінезотерапії.

Прийоми мануальної терапії розподіляють на діагностичні та лікувальні. При діагностиці використовують пальпацію, дослідження активних і пасивних рухів, різні тести для оцінки тонусу і сили м’язів, амплітуди рухів. Прийоми мануальної діагностики дозволяють виявити основні ознаки патобіомеханічних розладів, визначати їх вид і ступінь вираженості [5, 6, 11].

Мануальна терапія включає прийоми масажу, мобілізацій і маніпуляцій.

Мобілізаційні прийоми мануальної терапії — це пасивні рухи в суглобах у межах їх фізіологічного обсягу, які виконуються щоденно протягом лікування в спеціалізованому відділенні до досягнення деблокування хребетно-рухового сегмента (ХРС). Ритмічно повторювані, вони забезпечують поступове безболісне відновлення обсягу рухів, часткове або повне, за рахунок усунення функціонального блоку (ФБ) сегмента і напруження м’язів [6, 9, 11, 14].

Маніпуляція є форсованим рухом, спрямованим на один або кілька суглобів, який доводить суглобові елементи до межі їх анатомічних можливостей.

На нашу думку, до маніпуляцій треба вдаватися лише у виняткових випадках, коли не досягнуто деблокування після тривалого застосування мобілізацій і не частіше ніж один раз на сім днів на одному ХРС. Частіше маніпулювання (щодня) призводить до гіпермобільності ХРС і розвитку нестабільно-сті [5].

Загальні вимоги до призначення мануальної терапії

— Установлення нозологічного діагнозу захворювання при обов’язковому рентгенологічному дослідженні з метою виключення запальних, травматичних і пухлинних захворювань опорно-рухової системи, при яких мануальна терапія абсолютно протипоказана;

— визначення типу біомеханічних порушень функції хребта (функціональний блок ХРС, локальна гіпермобільність, нестабільність, регіонарний постуральний дисбаланс м’язів, неоптимальний руховий стереотип та ін.), їх локалізації, ступеня вираженості болю, напрямки зміни рухливості тощо;

— виявлення пріоритетних функціональних блоків ХРС із постуральним дисбалансом м’язів для проведення мануальної терапії;

— визначення тактики послідовного і диференційованого застосування різних методичних прийомів мануальної терапії для усунення клінічних проявів;

— досягнення психологічного контакту з пацієнтом із повідомленням йому необхідної інформації про мануальну терапію.

На підставі літературних даних і наших спостережень були сформульовані загальні показання і протипоказання для проведення мануальної терапії при неврологічних проявах ДДП хребта [5, 6, 11, 14].

Протипоказання для проведення мануальної терапії

Абсолютні:

— пухлини хребта, злоякісні новоутворення будь-якої локалізації;

— гострі і у фазі загострення хронічних інфекційних захворювань, включаючи остеомієліт хребта, туберкульозний спондиліт, анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева);

— свіжі травматичні ураження хребта, стан після операції на хребті;

— виражена нестабільність ХРС (III–IV стадії) з явищами спондилолістезу, спондилолізу;

— гострі і підгострі запальні захворювання головного, спинного мозку і його оболонок (мієліт, менінгіт і т.п.);

— гострі порушення спинномозкового кровообігу (спінальні інсульти);

— тромбоз й оклюзія хребетної артерії;

— травма спинного мозку й операції на ньому.

Відносні:

— вік понад 65 років;

— наявність ознак порушення психіки;

— прогресуюче наростання симптомів випадіння функції спинномозкових корінців спондилогенної природи;

— дискогенна радикулоішемія із синдромом бічного аміотрофічного склерозу, ураження передніх рогів, бічних канатиків;

— захворювання внутрішніх органів у стадії декомпенсації.

Показання для проведення мануальної терапії

Абсолютні:

— дегенеративно-дистрофічні ураження хребта (остеохондроз, деформуючий спондилоартроз та ін.) із розвитком функціональних блоків у хребетних рухових сегментах;

— вертеброгенні (дискогенні) іритативно-рефлекторні синдроми з локальним болем (дискалгія): на рівні шийних (цервікалгія), грудних (торакалгія) і поперекових хребців (люмбалгія);

— вертеброгенні іритативно-рефлекторні м’язово-дистонічні синдроми;

— вертеброгенні іритативно-вегетативно-трофічні синдроми;

— вертеброгенні іритативно-рефлекторно-судинні синдроми на верхніх і нижніх кінцівках (з явищами акропарестезії, термічними парастезіями, синдром неспокійних ніг, псевдоартеріїт тощо);

— люмбаго;

— міофасціальні болі з наявністю тригерних зон.

Відносні:

— виражений больовий синдром (вище 3-го ступеня);

— вертеброгенний корінцевий синдром із симптомами випадіння функції (парез, гіперрефлексія, анестезія і т.п.);

— виражені вертеброгенні нейродистрофічні синдроми («плече — кисть» й ін.);

— виражений вертеброгенний задньошийний симпатичний синдром (шийна мігрень, цервікокраніалгія й ін.);

— вісцерорефлекторні м’язові і больові синдроми, особливо ті, що супроводжуються функціональними блоками хребетних рухових сегментів.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням і лікуванням перебувало 500 хворих на ВГНС, що становили основну групу. Пацієнтам цієї групи проводилося комплексне лікування (медикаментозне, фізіобальнеологічне, голкорефлексотерапія, тракційне лікування та ін.) відповідно до стандартів і протоколів та додатково застосовувалися МТ і кінезотерапія. До групи зіставлення увійшли 200 хворих на ВГНС, яким проводилося аналогічне лікування, але без застосування МТ і кінезотерапії.

Аналіз клінічних форм і клінічних проявів ВГНС здійснювався нами відповідно до класифікації захворювань периферичної нервової системи [1].

Серед спостережуваних нами хворих були 475 осіб (95,0 %) із рефлекторними синдромами і 25 (5,0 %) — із корінцевими. Зі свого боку, залежно від характеру клінічних проявів рефлекторні синдроми розподілили на торакалгії з м’язово-тонічними, нейродистрофічними і вегетативно-вісцеральними проявами. Дані про розподіл хворих основної групи за клінічними синдромам подані в табл. 1.

Як видно з даних табл. 1, найбільше хворих було з нейродистрофічними проявами — 186 осіб (37,2 %). Це багато в чому пояснюється давністю виникнення захворювання і термінами його екзацербації, а також віком пацієнтів.

Проведений нами комплекс клінічно-неврологічних і мануальних досліджень дозволив об’єктивізувати клінічні ознаки різних ВГНС і виявити низку їх клінічних особливостей. Основними з них були такі.

1. Здебільшого від ВГНС страждали особи найбільш працездатного віку (26–55 років — 76,2 %), які працюють в умовах тривалого перебування в одноманітних позах і виконання стереотипних рухів (74,2 %).

2. Перебіг захворювання хронічний рецидивуючий — 94,4 %, із частими рецидивами (до двох разів на рік і більше) — 85,0 %.

3. У переважній більшості випадків ВГНС — це рефлекторні прояви — 95,0 % і лише в 5 % — корінцеві (компресійні).

4. При ВГНС у 85,4 % спостерігалося поєднання з неврологічними проявами ДДП хребта на інших рівнях.

5. У хворих на ВГНС вертебральні нейром’язові прояви у 27,8 % випадків поєднувалися з вісцеральними.

6. У всіх хворих на ВГНС визначалися порушення вертебродинаміки, в основі яких лежали функціональне блокування ХРС (100 %) і блокування додаткових зчленувань (реберно-хребцевих і реберно-грудинних — 67,0 %).

7. У 75,8 % хворих на ВГНС спостерігалися зміни конфігурації хребта (гіперкіфоз, кіфосколіоз, сплощений кіфоз та ін.), які в низці випадків сприяли формуванню міоадаптивних синдромів.

8. У всіх хворих на ВГНС при комп’ютерно-томографічному дослідженні визначалися ознаки ДДП хребта (остеохондроз, деформуючий спондильоз, деформуючий спондилоартроз та ін.).

У комплексному лікуванні хворих на ВГНС найбільш часто застосовувалися прийоми МТ, за допомогою яких можливо проводити як мобілізації, так і маніпуляції.

Слід зазначити таку особливість: у 85,4 % хворих із ВГНС больові синдроми не зникали після застосування прийомів МТ тільки на грудному відділі хребта. Такі неврологічні прояви вдавалося купірувати тільки при впливі на різні відділи хребта і суглоби кінцівок. Так, у 129 хворих (25,8 %) мануальний вплив проводився на шийному і грудному відділах хребта, у 100 пацієнтів (20 %) — на грудному і поперековому, а в 198 (39,6 %) — на всіх відділах хребта, і всього у 73 хворих (14,6 %) прийоми МТ застосовувалися лише на грудних ХРС. Це було обумовлено тим, що досить часто визначалося функціональне блокування перехідних (ключових) зон, особливо шийно-грудного переходу (сегмент СVII–ThI) — у 203 хворих (40,6 %), меншою мірою — торако-люмбального переходу (сегмент ThXII–LI) — у 33 хворих (6,6 %), а також тим, що при неврологічних проявах ДДП хребта блокується одночасно кілька ХРС у різних відділах.

Крім того, в низці випадків доводилося застосовувати прийоми МТ на суглобах кінцівок для їх деблокування, а також проводити ортопедичну корекцію (при плоскостопості, деформації стоп, гомілок і т.п.) для відновлення оптимального рухового стереотипу й усунення міоадаптивних проявів.

Використання прийомів МТ у комплексі лікувальних заходів дозволяло досягати деблокування ХРС і тим самим сприяло усуненню неврологічних проявів ДДП хребта.

При деблокуванні ХРС спостерігалися такі зміни:

— поступово наставала релаксація м’язів і зменшувалась їх болючість;

— поліпшувалася або повністю відновлювалася вертебродинаміка;

— зменшувався або повністю зникав больовий синдром;

— відзначалися позитивні зміни з боку вегетативної нервової системи (зменшувалася термоасиметрія, відновлювалася чутливість, зникали неприємні відчуття).

Все це, очевидно, лежить в основі терапевтичного ефекту мануальної терапії у хворих із неврологічними проявами ДДП хребта.

Разом із тим проведений аналіз ефективності МТ як монометоду при різних ВГНС, порівняно із застосуванням її в комплексі з іншими лікувальними заходами, показав, що ефективність монотерапії виявилася в середньому на 30 % нижчою, ніж при комплексному лікуванні.

На етапі лікування хворих на рефлекторні ВГНС із різко вираженим больовим синдромом доцільно обмежуватися застосуванням тільки легкого масажу і –постізометричної релаксації м’язів (ПІРМ).

У повному обсязі МТ повинна використовуватися при рефлекторних синдромах у хворих із помірно вираженим больовим синдромом.

На етапі відновного лікування акцент робиться на прийоми автомобілізацій і авто-ПІРМ.

У пацієнтів із поєднаною вертебральною і вісцеральною патологією, а також у хворих із корінцевими синдромами, на нашу думку, мануальна терапія повин-на застосовуватися без маніпуляцій незалежно від етапу лікування.

Важливе значення мають підготовка хворого до МТ (загальна і локальна релаксація, психологічне розвантаження, створення клімату довіри і т.п.) і ведення його після застосування прийомів (відпочинок розвантаження хребта, корсетування).

Слід також зазначити, що ефективність МТ багато в чому залежить від кваліфікації лікаря, його здатності правильно оцінити клінічні прояви, провести мануальну діагностику і скласти рецептуру прийомів. Оскільки мануальна терапія — це рукоділля, то величезне значення мають індивідуальна чутливість мануального фахівця, пластичність його рухів і ювелірність виконання прийомів. Всі ці якості набуваються й удосконалюються під час практичного застосування.

Велике значення при лікуванні хворих на ВГНС ми надавали прийомам активної кінезотерапії (автомобілізації й авто-ПІРМ), виконуваних хворими самостійно, що використовувалися під час лікування в стаціонарі, а також рекомендувалися з профілактичною метою для виконання в домашніх умовах, що сприяло формуванню і посиленню м’язового корсету, а також зменшенню частоти рецидивів захворювання [6]. Дані прийоми є істотним доповненням до комплексної терапії.

Прийоми автомобілізацій й авто-ПІРМ підбиралися для кожного хворого індивідуально і були спрямовані на суворо визначені м’язові групи. При виконанні прийомів дотримувалася така послідовність:

1. Хворий приймав вихідне положення, в якому можна було вільно здійснювати переміщення рухомої частини тіла в напрямку поздовжньої осі відповідного м’яза.

2. Проводився заданий рух із використанням ізометричного напруження зацікавлених м’язів.

3. Задана поза утримувалася пацієнтом протягом 10–20 секунд.

4. Потім рухома частина тіла поверталася в початкове положення і тим самим досягалася регіонарна релаксація м’язів.

Протягом одного сеансу пацієнтом виконувалося 7–10 автомобілізаційних рухів із ПІРМ в одному напрямку. Сеанси проводилися щодня, від одного до трьох разів на день. Виконання прийомів тривало до повного зникнення м’язового гіпертонусу.

Дані про групу зіставлення надані в табл. 2.

Як видно з табл. 2, так само як і в основній групі, було більше хворих із нейродистрофічними проявами — 72 (36,0 %), із м’язово-тонічними проявами — 63 пацієнти (31,5 %), із вегетативно-вісцеральними — 56 хворих (28,0 %), і тільки в 9 хворих (4,5 %) діагностований корінцевий синдром.

Слід зазначити, що за основними вертеброневрологічними ознаками обидві групи були порівнянні. Отримані результати оброблялися в програмі Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США, serial number JPZ804I38230ARCN10-J). Вірогідність відмінності показників визначалася за методикою Стьюдента.

Результати

Результати проведеного лікування у хворих на ВГНС були різними, тому ми виділяли кілька варіантів результатів:

— значне поліпшення (повне усунення всіх вертеброневрологічних проявів, хворі працездатні);

— поліпшення (зменшення болю до 1-го ступеня з незначним обмеженням вертебродинаміки, хворі працездатні);

— незначне поліпшення (незначне зменшення болю, збереження функціонального блокування ХРС й обмеження вертебродинаміки, хворі обмежено праце–здатні або непрацездатні);

— без поліпшення (відсутність позитивної динаміки вертеброневрологічних проявів, хворі непрацездатні).

З даних табл. 3 видно, що успішніше лікувалися хворі з рефлекторними ВГНС. Серед них кращі результати виявилися в групі пацієнтів із м’язово-тонічними проявами. Середня тривалість їх лікування становила 12,82 ± 1,53 дня, і зі значним поліпшенням виписалися 138 осіб (92,0 %), а з поліпшенням — 6 (4,0 %). Таким чином, була відновлена працездатність у 144 осіб (96,0 %).

Дещо гірші результати спостерігалися у хворих на торакалгії з нейродистрофічними і вегетативно-вісцеральними проявами. Так, середній ліжко-день у цих групах становив відповідно 14,23 ±1,41 і 14,42 ± 2,13. При цьому зі значним поліпшенням виписані відповідно 111 осіб (59,7 %) і 87 осіб (62,6 %), а з поліпшенням — 50 (26,9 %) і 40 осіб (28,8 %). Відновлення працездатності спостерігалося в 161 особи (86,6 %) із ВГНС із нейродистрофічними проявами і в 127 осіб (91,4 %) із вегетативно-вісцеральними проявами.

Середні показники ефективності лікування хворих із рефлекторними ВГНС були такими: зі значним поліпшенням виписані 336 осіб (70,8 %), із поліпшенням — 96 (20,2 %), із незначним покращанням — 40 осіб (8,4 %), і не спостерігалося поліпшення всього у 3 хворих (0,6 %). У результаті комплексного лікування із застосуванням МТ була відновлена працездатність 432 хворих (91,0 %) із рефлекторними ВГНС при середніх термінах лікування 13,81 ± 1,62 дня.

У пацієнтів із корінцевими синдромами результати лікування виявилися гіршими, ніж у хворих із рефлекторними синдромами. Так, середні терміни лікування становили 16,91 ± 3,02 дня, що вірогідно більше, ніж при рефлекторних ВГНС (р < 0,05). Зі значним поліпшенням були виписані 9 осіб (36,0 %), із поліпшенням — 10 (40,0 %). Відновлення працездатності спостерігалося в 19 осіб (76,0 %), при цьому з незначним покращанням виписалися 5 хворих (20,0 %) і без поліпшення — 1 (4,0 %).

Середні терміни лікування хворих ВГНС основної групи становили 14,24 ± 2,11 дня, зі значним поліпшенням виписалися 345 осіб (69,0 %), із поліпшенням — 106 (21,2 %) осіб, незначне поліпшення спостерігалося у 45 хворих (9,0 %).

Аналізуючи результати лікування, в яких ми не добилися поліпшення — всього 4 випадки (0,8 %), можна відзначити, що в цих хворих були виражені вертеброневрологічні прояви, при цьому терміни захворювання становили більше 20 років і тривалість екзацербації перевищувала 6 місяців.

Результати лікування хворих групи зіставлення наведені в табл. 4.

Як видно з табл. 4, в групі зіставлення гірші результати лікування виявилися у хворих із корінцевими синдромами, ніж із рефлекторними ВГНС. Так, зі значним поліпшенням і поліпшенням були виписані всього 3 хворі (33,3 %), із незначним поліпшенням — 2 пацієнти (22,2 %) і без поліпшення — 4 хворі (44,5%), при цьому середній ліжко-день становив 21,14 ± 2,41 дня.

Серед хворих із рефлекторними ВГНС кращі результати були в пацієнтів із м’язово-тонічними проявами торакалгій. Зі значним поліпшенням виписані 39 хворих (61,6 %), із поліпшенням — 11 (17,5 %), із незначним поліпшенням — 8 пацієнтів (12,7 %) і без поліпшення — 5 осіб (7,9 %). Середні терміни лікування становили 18,23 ± 1,71 дня.

Дещо гіршими виявилися результати лікування у хворих із нейродистрофічними і вегетативно-вісцеральними проявами. Зі значним поліпшенням у цих групах були виписані відповідно 23 (31,9 %) і 15 пацієнтів (26,7 %), із поліпшенням — 12 (16,7 %) і 16 (28,6 %), незначне поліпшення спостерігалося в 11 (15,3 %) і 7 хворих (12,5 %), без поліпшення були виписані 26 (36,1 %) і 18 хворих (32,2 %). Середній ліжко-день був відповідно 19,81 ± 2,14 і 20,83 ± 2,23 дня.

Для з’ясування ефективності комплексного лікування із застосуванням МТ ми провели порівняльний аналіз результатів лікування хворих із ВГНС основної групи і групи зіставлення. Порівняльні дані результатів лікування хворих із ВГНС основної групи і групи зіставлення наведені в табл. 5.

З наведених даних у табл. 5 видно, що результати лікування хворих групи зіставлення вірогідно гірші, ніж результати, отримані при лікуванні пацієнтів із використанням МТ. Середня тривалість лікування хворих групи зіставлення досягла 20,12 ± 1,92 дня, а в основній групі — 14,24 ± 2,11 дня (р < 0,05). Зі значним поліпшенням виписані 79 хворих (39,5 %) групи зіставлення і 345 пацієнтів (69,0 %) основної групи, із поліпшенням — відповідно 40 (20,0 %) і 106 осіб (21,2 %), із незначним поліпшенням — 28 (14,0 %) і 45 (9,0 %) і без поліпшення — 53 (26,5 %) і 4 хворі (0,8 %). Усі ці показники ефективності лікування вірогідно відрізнялися (р < 0,05) і за окремими клінічними групами. Вони виявилися значно кращими при комплексному лікуванні з використанням МТ й активної кінезотерапії.

Таким чином, проведене нами дослідження показало, що мануальна терапія є високоефективним методом лікування хворих із ВГНС. Вона застосовувалася в комплексі з іншими лікувальними заходами з диференційованим використанням прийомів залежно від вираженості клінічних проявів конкретного синдрому, наявності супутніх захворювань, а також загального стану пацієнта. Рецептура прийомів для кожного хворого складалася індивідуально і коректувалася з урахуванням динаміки процесу.

Висновки

1. Результати комплексного лікування хворих на ВГНС виявилися значно кращими в основній групі, де застосовувалася МТ, ніж у групі зіставлення, до праці виписані відповідно 451 пацієнт (90,2 %) і 119 хворих (59,5 %) (р < 0,05). Середній ліжко-день в основній групі був 14,24 ± 2,11, а в групі зіставлення — 20,12 ± 1,92 (р < 0,05).

2. В основній групі хворих і групі зіставлення кращі результати лікування виявилися в пацієнтів із рефлекторними ВГНС, ніж із корінцевими синдромами. Серед рефлекторних синдромів кращими були результати у хворих на ВГНС із м’язово-тонічними проявами.

3. Включення МТ у комплекс лікувальних заходів у хворих на ВГНС значно підвищує його ефективність і сприяє більш швидкому відновленню хворих, а також скорочує строки перебування в стаціонарі.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора в підготовку статті: Козьолкін О.А. — концепція і дизайн дослідження, збір та обробка матеріалів, аналіз отриманих даних, написання тексту; Мєдвєдкова С.О. — аналіз отриманих даних, написання тексту; Лісова О.А. — аналіз отриманих даних, написання тексту