Международный неврологический журнал 1(17) 2008

Патогенез многих заболеваний нервной системы, в том числе и нарушений ее функции при различных хронических интоксикациях, зависит от дефицита витаминов. Наиболее высокая степень зависимости проявляется в отношении витаминов группы В. Связано это с тем, что все витамины группы В активно участвуют практически во всех биохимических реакциях живого организма, выполняя ферментативную функцию.

В области биохимии человека давно известно, что во многих случаях для активации ферментов требуются определенные низкомолекулярные соединения — кофакторы. Коферменты — это органические вещества, предшественниками которых являются витамины. Ферменты катализируют реакции, используя в качестве кофакторов как ионы металлов, так и органические соединения, многие из которых являются производными витаминов.

Начальные этапы катаболизма (специфические пути катаболизма) основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) происходят при участии ферментов, специфичных для каждого класса веществ, и завершаются образованием 2 метаболитов — пировиноградной кислоты и уксусной кислоты в форме ацетил-КоА. После образования пировиноградной кислоты (пирувата) дальнейший распад веществ до конечных продуктов СО₂ и Н₂О происходит одинаково в общем пути катаболизма (ОПК). В состав пируватдегидрогеназного комплекса, который катализирует первую реакцию ОПК — реакцию окислительного декарбоксилирования пирувата, входят 3 разных фермента и 5 коферментов. Предшественниками этих коферментов являются витамины В₁ (TDP), В₂ (FAD), РР (NAD⁺), липоевая кислота (липоамид), пантотеновая кислота (HS-KoA).

Известно, что обезвреживание токсичных веществ происходит путем их химической модификации в две фазы. В первой фазе вещество чаще всего подвергается гидроксилированию. Во второй фазе происходит реакция конъюгации, продукт, как правило, хорошо растворим и легко удаляется из организма. В мембранах эндоплазматического ретикулума практически всех тканей локализована система микросомального окисления, отвечающая за течение первой фазы обезвреживания. Эта система наиболее активна в печени. Основные ферменты, участвующие в окислительной системе: цитохром Р450-редуктаза — флавопротеин (кофермент FAD или FMN), цитохром Р450.

Коснемся роли некоторых витаминов в жизнедеятельности организма человека. Тиамин (витамин В₁) является предшественником кофермента тиаминпирофосфата (ТПФ). В свою очередь, ТПФ участвует в процессах окислительного декарбоксилирования α-кетокислот (пируват- и α-кетоглутарат дегидрогеназы). Витамин В₁ необходим для окислительного декарбоксилирования пировиноградной и молочной кислот, синтеза ацетилхолина. Участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обменах.

Витамин В₁ поступает в организм преимущественно с пищей растительного, а также животного происхождения, нет убедительных данных, что он синтезируется микрофлорой толстой кишки. Оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. В ЦНС тиамин необходим для обеспечения нормальной активности ГАМК, ацетилхолина, серотонина. Он способен защищать мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов, т.е. выступать в качестве антиоксиданта и иммуностимулятора.

Последствия дефицита витамина В₁ проявляются астеническим синдромом, когнитивными нарушениями, вегетативными расстройствами, нервно-мышечными нарушениями, полиневропатическим синдромом, энцефалопатией Вернике — Корсакова. Некоторые симптомы корсаковского психоза при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) связаны с дефицитом витамина В₁. При гиповитаминозе В₁ наблюдаются поражения сердечной мышцы и пищеварительного тракта. Причиной недостаточности тиамина чаще всего является длительное несбалансированное питание, а также поражение печени с развитием цирроза.

Октотиамин — высокомолекулярный активированный витамин B₁ длительного действия. Это комбинированное вещество, включающее тиамин и тиоктовую (α-липоевую) кислоту. Из октотиамина в процессе метаболизма в организме образуются тиамин и липоевая кислота. Липоевая кислота регулирует углеводный и жировой обмен, обмен холестерина, улучшает детоксикационную функцию печени при различных интоксикациях. Наличие SH-групп у липоевой кислоты обусловливает антиоксидантный эффект этого препарата, приводит к снижению уровня пировиноградной кислоты. Отмечен синергический эффект липоевой кислоты с тиамином — их коферментная роль в окислительном декарбоксилировании в тканях α-кетокислот (пировиноградной, α-кетоглутарата). α-липоевая кислота проявляет выраженный эффект при заболеваниях печени. Применяется при полиневропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная и др.), нарушениях зрительных функций, хронических гепатитах, циррозах печени, отравлениях солями тяжелых металлов, грибами, хронических интоксикациях, в качестве гиполипидемического средства в целях профилактики и лечения атеросклероза.

Рибофлавин (витамин В₂) является предшественником флавиновых коферментов (FAD, FMN), которые участвуют в окислительно-восстановительных процессах (например, ацил-КоА-дегидрогеназа). Флавиновые коферменты в составе ферментов FAD-зависимых аэробных и анаэробных дегидрогеназ, которые расположены в мембране митохондрий, являются компонентами митохондриальной цепи переноса электронов — основной системы синтеза аденозинтрифосфата. Рибофлавин необходим для активации пиридоксина и триптофана, обеспечивает сохранность эритроцитов.

Источниками рибофлавина являются печень, почки, мясо, яйца, молоко, дрожжи и зеленые овощи. Витамин В₂ синтезируется в толстой кишке, но всасывается ли он в ней — неизвестно. Последствия дефицита витамина В₂ прежде всего отражаются на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами (ткань мозга), а также дефицит рибофлавина проявляется нарушениями тканевого дыхания в рецепторном аппарате, вегетативно-трофическими нарушениями (трещины и корочки в углах рта, воспаления слизистой ротовой и языка, себорейный дерматит носа, губных складок, поражения кожи, дерматиты, выпадение волос), нарушениями роста молодого организма, нервно-мышечными нарушениями. Симптомы авитаминоза развиваются при недостаточности потребления витамина В₂ с пищей или при заболеваниях ЖКТ и печени. Больные хроническим алкоголизмом и люди пожилого возраста, недостаточно потребляющие рибофлавин с пищей, входят в группу риска развития гипо- и авитаминоза. Пиридоксин (витамин В₆) является предшественником кофермента пиридоксальфосфата (ПФ). В свою очередь, ПФ принимает участие в процессах трансаминирования, декарбоксилирования через шиффово основание (многие аминотрансферазы и декарбоксилазы) и таким образом участвует в регуляции белкового обмена. Витамин В₆ участвует в обмене глутаминовой кислоты, тесно связан с процессом синтеза и разрушения катехоламинов, гистамина, допамина, ГАМК, превращением триптофана в никотиновую кислоту и серотонин, улучшает метаболизм ненасыщенных жирных кислот. Пиридоксин является частью ферментативной системы, отвечающей за синтез аминолевулиновой кислоты — первое звено в синтезе веществ, составляющих гем.

Пиридоксин обладает антипароксизмальным действием, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стимулирует гемопоэз.

Источниками витамина В₆ являются дрожжи, злаковые, бобовые, молоко, мясо и др. Он также синтезируется микрофлорой кишечника. Недостаток пиридоксина ведет к снижению такого показателя функционирования иммунной системы, как количество Т-лимфоцитов. Последствиями дефицита витамина В₆ являются судорожный синдром, нейротрофические нарушения, атеросклероз, нейромышечная дистрофия, при выраженном дефиците — периферические полиневропатии с демиелинизацией нервных волокон. В условиях ХАИ при дефиците витамина В₆ наблюдаются изменения психики, возникают судороги и гипохромная анемия.

Кобаламин (витамин В₁₂) является предшественником метилкобаламина — кофермента, который участвует в процессе метилирования гомоцистеина в метионин, превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Витамин В₁₂ участвует в поддержании восстановленного состояния сульфгидрильных групп, главным образом глутатиона, в эритроцитах и печени. Цианокобаламин играет важную роль в гемопоэзе, усиливает иммунологическую защиту организма, способствует снижению уровня холестерина в крови, имеет тесную связь с липидным, протеиновым и углеводным обменами, участвует в синтезе метионина и холина — важных нуклеиновых кислот. Витамин В₁₂ обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Дефицит этого фермента, возможно, приводит к развитию дегенеративных процессов в миелиновой оболочке периферических нервов, спинном и головном мозге. Все это способствует развитию таких неврологических осложнений, как периферические невриты, атрофия зрительного нерва и подострые комплексные изменения дегенеративного характера в спинном мозге. У части больных возможны изменения психики: беспокойство, дезориентация, депрессия, психозы.

Пищевыми источниками витамина В₁₂ являются мясо, печень, почки, рыба, яичный желток, молочные продукты. Он почти полностью отсутствует в продуктах растительного происхождения. Синтезируемого у человека витамина В₁₂ недостаточно, поскольку он плохо адсорбируется. При ХАИ дефицит этого витамина чаще связан с недостаточным поступлением его с пищей и нарушением всасывания.

Последние данные указывают на его благотворное влияние на функцию лобных и височных долей мозга; цианкобаламин подавляет аномальные изменения при дегенеративной атрофии нервных клеток и таким образом восстанавливает их функции, может синергически способствовать облегчению боли. Последствия дефицита витамина В₁₂: развитие пернициозной анемии; потеря аппетита; нарушение моторики кишечника за счет вегетативной дисфункции; раздражительность; парестезии в конечностях; возникновение дегенеративных процессов в нервной системе, развитие деменции, явлений фуникулярного миелоза, проявляющегося поражением боковых и задних столбов спинного мозга с развитием центральных параличей нижних конечностей и расстройствами глубокой чувствительности.

Среди большого количества поливитаминных комплексов наше внимание привлек лечебно-профилактический комплекс витаминов группы В Нейровитан. Нейровитан создан по уникальной технологии, благодаря которой каждый из витаминов, входящих в состав препарата, находится в микрокапсулах, не позволяющих витаминам взаимодействовать друг с другом, тем самым не вызывая нежелательные для организма пациента реакции.

По данным современной литературы, Нейровитан представляет собой эффективный комплекс высоких доз витаминов группы В и α-липоевой кислоты для энтерального применения, имеющий преимущества перед традиционным парентеральным введением этих веществ, обладающий хорошей переносимостью, широким спектром показаний к назначению, особенно рекомендуемый к включению в схемы терапевтических мероприятий у больных неврологического профиля. Нейровитан по своей эффективности не уступает традиционным инъекционным формам витаминов группы В и даже превосходит их. Благодаря рациональному сочетанию в Нейровитане входящих в его состав витаминов, взаимодополняющих друг друга, наблюдается более выраженный терапевтический эффект [1, 2].

Состав Нейровитана сбалансирован, дозировка каждого из входящих в состав препарата витаминов соответствует лечебной дозе, необходимой организму. Принимая 1–4 таблетки в сутки в течение 15–30 дней, пациент получает индивидуальную, сбалансированную лечебную дозу препарата соответственно патологии, которой он страдает, своему возрасту и весу.

Известно, что причиной гипоэнергетических состояний могут быть различные гиповитаминозы — недостаток витаминов, из которых образуются коферменты, участвующие в реакциях энергетического обмена. Известно также, что в поддержании удовлетворительного уровня антиоксидантной защиты организма непосредственное участие принимают витамины группы В. Все это, а особенно тот факт, что в состав препарата входит октотиамин, привлекло наше внимание. Неврологам хорошо известно, что октотиамин обладает пролонгированным действием, значительно более высокой биодоступностью и эффективностью по сравнению с водорастворимыми соединениями тиамина, например тиамина хлоридом (бромидом, нитратом). К тому же он обладает высокой аффинностью к клеткам печени и нервной ткани. Все это позволило включить в программу наших исследований препарат Нейровитан.

Методы исследования

Для выявления основных неврологических нарушений в условиях ХАИ мы проводили клинико-неврологическое обследование пациентов. Инструментальные методы исследования использовали для подтверждения наличия структурно-функциональных нарушений головного мозга, для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики, для оценки функционального состояния периферического нейромоторного аппарата.

Группа биохимических и биофизических исследований включала в себя методики, позволяющие определить состояние процессов свободнорадикального окисления (СРО) липидов и антиоксидантной системы (АОС), и позволила выделить особенности ОВП и биоэнергетического гомеостаза.

Результаты исследования

Было проведено комплексное обследование 90 мужчин в возрасте от 20 до 53 лет с хронической алкогольной интоксикацией вне абстинентного синдрома. Срок злоупотребления алкоголем у них составил 5–15 лет.

У всех обследованных больных клиническая картина ХАИ характеризовалась наличием церебральных жалоб в сочетании с синдромами неврологических нарушений. Необходимо подчеркнуть, что характерной особенностью современной картины неврологических нарушений в условиях ХАИ является многоуровневое поражение нервной системы уже при злоупотреблении алкоголем 5 лет с последующим прогредиентным течением.

В результате анализа жалоб и данных неврологического статуса больных с ХАИ нами были выделены следующие основные неврологические синдромы: хроническая энцефалополиневропатия у 78,3 % обследованных, хроническая энцефаломиелополиневропатия — у 21,7 % лиц.

Таким образом, клиническая картина хронической энцефалопатии была выявлена у всех обследованных больных. В ее структуре выделены следующие основные синдромы — астенический (100 %), атактический (75,8 %), цефалгический (65,8 %), пирамидный (15 %), амиостатический (35 %), пароксизмальные нарушения. Энцефалопатический синдром имел место у всех больных, которые злоупотребляли алкоголем 5 лет и более с прогредиентным течением. Энцефалопатический синдром во всех случаях сочетался с полиневропатическим синдромом.

Выделены основные особенности энцефалопатического синдрома у больных с ХАИ — формирование хронической цереброваскулярной недостаточности с органической неврологической симптоматикой (атактические нарушения, пароксизмальные состояния, пирамидная недостаточность и др.) и выраженной эмоционально-вегетативной дисфункцией (в основе которых важную роль играют атрофические процессы в коре головного мозга).

Основные особенности полиневропатического синдрома проявлялись в раннем формировании его вегетативной формы (18,3 %) и дальнейшем его усугублении по мере развития ХАИ с формированием сенсорной формы (29,2 %), а также смешанной формы, которая и составляет клиническое ядро (52,5 %) полиневропатического синдрома алкогольного генеза. Патогенетической основой его является дистальная аксонопатия с развитием вторичной демиелинизации и хроническая недостаточность периферического кровообращения [3, 4].

Все обследованные больные были распределены на три группы. В комплекс терапии больным первой группы был включен препарат Нейровитан в дозе 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 30 дней. Вторая группа больных на фоне проводимой базисной терапии витаминные препараты не получала.

Кроме этого, 30 человек, не получившие никакой терапии, составили группу контроля, в которую вошли пациенты со схожими с первыми двумя группами неврологическими нарушениями, протекающими на фоне ХАИ.

При исследовании нейрофизиологических показателей следует отметить, что характер изменений ЭЭГ у обследованных чаще всего указывал на наличие дисфункции неспецифических систем и легких явлений раздражения в коре головного мозга (рис. 1). Обнаруженные нами расстройства биоэлектрогенеза у больных с ХАИ отражали дисциркуляторную перестройку головного мозга и были потенциально обратимы, о чем свидетельствует лабильность, неустойчивость их при проведении функциональных проб. Преобладали изменения, которые соответствовали III и IV типам ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской (рис. 2). Возможно, это отражает усиление восходящих влияний со стороны лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса при ХАИ, наблюдаемое у большинства испытуемых (снижение амплитуды α-ритма и повышение удельного веса β-активности).

ЭЭГ-данные у больных первой группы указывали на более быструю нормализацию пароксизмальной активности головного мозга в сравнении с больными, которые поливитаминный комплекс не получали (рис. 3).

Применение Нейровитана благоприятно сказывалось на восстановлении физиологических ритмов и наличии их зональных различий у больных с ХАИ (рис. 4), что проявлялось повышением амплитуды α-ритма.

При электромиографическом обследовании мы выявили сниженные и нормальные величины скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов при сниженной амплитуде вызванного М-ответа. Степень снижения средней СРВ по одному или нескольким нервам была не более 6 % средних величин, полученных в контрольной группе. Величина резидуальной латентности была больше максимально допустимого значения для периферических нервов (2,5 мс) в мышцах верхних конечностей у 8 % обследованных и нижних конечностях (более 3,0 мс) у 12 %, что указывает на наличие туннельного синдрома.

Более существенные изменения были выявлены со стороны нижних конечностей, где преобладали и клинические признаки. В целом форма М-ответа не изменялась и имела вид двухфазной кривой, первый пик которой негативный.

Электромиографические изменения у больного Б. отражают снижение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам и изменение резидуальной латентности (рис. 5).

После курса терапии с применением Нейровитана отмечается увеличение скорости проведения импульса по малоберцовому нерву и фактическая стабилизация резидуальной латентности (рис. 6). Клинически — уменьшение болевого синдрома и онемения, парестезий и крампи.

Данные исследования СРО липидов указывают на его интенсификацию, подтверждением чего служило накопление ДК, МДА, увеличение интенсивности БХЛ сыворотки крови (рис. 7).

Интенсификация СРО липидов свидетельствует о глубоких структурно-метаболических нарушениях, происходящих при ХАИ.

Накопление продуктов СРО липидов свидетельствует о важном напряжении системы антирадикальной защиты организма, что приводит к снижению антиокислительной способности тканей. В подтверждение сказанного необходимо отметить достоверное (p < 0,05) снижение содержания SH-групп, глутатиона, гаптоглобина и снижение активности ферментов, которые принимают участие в антирадикальной защите (пероксидазы, каталазы, глутатионпероксидазы) во всех группах больных (табл. 1).

Наиболее чувствительной системой, отвечающей на стимуляцию СРО липидов, является ферментативная. В подтверждение сказанного следует отметить достоверное снижение активности ферментов, которые характеризуют качественную роль ОВП и биоэнергетический гомеостаз организма (ЛДГ, МДГ, каталаза, пероксидаза, КФК, Г-6-ФДГ), указывая на их достоверное (p < 0,05) истощение, что свидетельствует о нарушении мембранных структур клеток (рис. 8). Вместе с тем наблюдалось достоверное (p < 0,05) повышение активности ферментов, которые характеризуют состояние функции печени, почек и сердца (АлТ, АсТ, γ-ГТ, ЩФ), указывая на деструктивные процессы в этих жизненно важных органах.

Изменение активности широкого спектра ферментов дает основание судить о глубоких нарушениях в организме обследованных ОВП и метаболизма основных энергетических материалов.

Положительная направленность показателей состояния оксидантно-антиоксидантной системы, ОВП и биоэнергетического гомеостаза, улучшение общего состояния организма были присущи больным всех групп на фоне проводимой патогенетически обоснованной и метаболически адаптированной терапии (табл. 2, 3).

В процессе лечения больных с ХАИ мы отметили следующие клинические изменения. В эмоциональной и вегетативной сфере: сокращение перечня жалоб астенического симптомокомплекса, улучшение сна, снижение тяжести пароксизмальных состояний, выраженности цефалгического синдрома. В сенсорной сфере: уменьшение болей, крампи, парестезий, объективно — уменьшение зон нарушений поверхностной чувствительности, положительная динамика в отношении виброгипестезии. Отмечали положительную динамику основных нейротрофических функций. Двигательные изменения оказались более стойкими. Наряду с этим отмечали снижение жалоб на головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, значительной уменьшение или исчезновение тремора век, рук.

Следует отметить, что даже после проведенного нами лечения состояние нервной системы у больных с ХАИ было нарушено по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, динамика частоты наиболее характерных жалоб со стороны нервной системы имела тенденцию к снижению во всех группах обследованных больных, особенно значительно и быстро они регрессировали у больных, в курс терапии которых был включен поливитаминный комплекс Нейровитан.

Результаты клинико-биохимических показателей АОС показали во всех случаях повышение уровня антиокислительной способности тканей организма. Наиболее выраженную положительную динамику показателей состояния оксидантно-антиоксидантной системы, ОВП наблюдали у больных, получавших в составе комплексной терапии Нейровитан, что свидетельствует о правильности и своевременности этиопатогенетического лечения.

С учетом многоуровневого поражения нервной системы, а также изменения биоэлектрогенеза, гемодинамических показателей, структурных нарушений головного мозга и периферического нейромоторного аппарата в сочетании с дисметаболическими расстройствами получен положительный эффект применения в комплексе с традиционной терапией дополнительных корригирующих средств с включением мембраностабилизирующих препаратов, полифакторных препаратов, нейрометаболических препаратов, комплексных препаратов, содержащих витамины группы В (Нейровитан).

Таким образом, длительное применение Нейровитана приводит к нормализации нервных и мышечных расстройств, ликвидации дефицита витаминов группы В, который является одним из патогенетических звеньев в развитии неврологических нарушений в условиях ХАИ.