Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Международный неврологический журнал №8 (110), 2019

Вернуться к номеру

Показання і протипоказання до проведення хірургічного лікування наслідків ураження лицевого нерва

Показання і протипоказання до проведення хірургічного лікування наслідків ураження лицевого нерва

Авторы: Цимбалюк Я.В.
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Проблема відновлення фізіологічної симетрії обличчя є вкрай актуальною і важливою у пацієнтів з ураженнями лицевого нерва (ЛН). Неможливість повноцінно виражати емоції накладає надзвичайно сильний відбиток на психологічний стан хворих, а асиметрія обличчя обмежує комфортне перебування в соціумі та призводить навіть до виникнення депресивних розладів у такої категорії хворих. Мета дослідження: визначення чітких показань та протипоказань до проведення хірургічного лікування хворих із наслідками ураження лицевого нерва. Матеріали та методи. Проаналізовані ретроспективно результати лікування 178 хворих із наслідками ураження ЛН, яких було прооперовано в період з 1998 по 2018 рік. Вікові межі хворих — 3–73 роки, серед них 67,9 % осіб були віком до 44 років. Статевий розподіл такий: переважна більшість осіб жіночої статі — 117 (65,7 %); чоловіків — 61 (34,3 %). Діагностичний комплекс включав клінічну оцінку тяжкості ураження ЛН і електронейроміографічне дослідження. Хворим проводили такі види хірургічного лікування: невротизація ЛН різними нервами-донорами, невроліз ЛН, зокрема зі встановленням пристроїв для тривалої електростимуляції (електростимулюючих систем — ЕСС), шов ЛН, автопластика ЛН, статичні методи корекції обличчя, транспозиція м’язів тощо. ­Результати. Згідно з результатами хірургічного лікування усіма методами, ефективність лікування була такою: у 144 хворих (80,9 %) досягнуто відновлення функції ЛН за шкалою House-Brackmann до ІІ–ІІІ позиції, у 34 хворих (19,1 %) — до IV–V позиції. Окремо відображено показники добрих результатів (до ІІ–ІІІ позиції за шкалою House-Brackmann) по кожному методу лікування: невроліз ЛН — у 66,6 %; нев-роліз ЛН + імплантація ЕСС — 93,3 %; невротизація ЛН + імплантація ЕСС — 100 %; шов ЛН — 50 %; автопластика ЛН — 100 %; транспозиція м’язів (скроневого м’яза) — 100 %; статичні методи корекції обличчя — у 87,5 % хворих. Висновки. Хірургічне лікування, спрямоване на відновлення функції лицевого нерва та мімічних м’язів, слід проводити лише за наявності чітких до цього показань та за умови вичерпаних ресурсів консервативного лікування. Кращі результати відновлення функції ЛН спостерігаються у хворих, прооперованих у терміни до 12 місяців від моменту його ураження.

Актуальность. Проблема восстановления физиологической симметрии лица является крайне актуальной и важной у пациентов с поражениями лицевого нерва (ЛН). Невозможность полноценно выражать эмоции накладывает сильный отпечаток на психологическое состояние больных, а асимметрия лица ограничивает комфортное пребывание в социуме и приводит даже к возникновению депрессивных расстройств у такой категории больных. Цель исследования: определение четких показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения больных с последствиями поражения лицевого нерва. Материалы и методы. Проанализированы ретроспективно результаты лечения 178 больных с последствиями поражения лицевого нерва, которые были прооперированы в период с 1998 по 2018 год. Возрастные границы больных были в пределах 3–73 лет, среди них 67,9 % лиц были в возрасте до 44 лет. Половое разделение было следующим: подавляющее большинство лиц женского пола — 117 (65,7 %); мужчин — 61 (34,3 %). Диагностический комплекс включал клиническую оценку тяжести поражения ЛН и электронейромиографического исследования. Больным проводили такие виды хирургического лечения: невротизация ЛН различными нервами-донорами, невролиз ЛН, в том числе с установкой устройств для длительной электростимуляции (электростимулирующих систем — ЭСС), шов ЛН, аутопластика ЛН, статические методы коррекции лица, транспозиция мышц и т.д. Результаты. Согласно результатам хирургического лечения всеми методами, эффективность лечения была следующей: у 144 больных (80,9 %) достигнуто восстановление функции ЛН по шкале House-Brackmann до II–III позиции; у 34 больных (19,1 %) — до IV–V позиции. Отдельно представлены данные результатов (до II–III позиции по шкале House-Brackmann) по каждому методу лечения: невролиз ЛН — у 66,6 %; невролиз ЛН + имплантация ЭСС — 93,3 %; невротизация ЛН + имплантация ЭСС — 100 %; шов ЛН — 50 %; аутопластика ЛН — 100 %; транспозиция мышц (височной мышцы) — 100 %; статические методы коррекции лица — у 87,5 % больных. Выводы. Хирургическое лечение, направленное на восстановление функции лицевого нерва и мимических мышц, следует проводить только при наличии четких к этому показаний и при исчерпанных ресурсах консервативного лечения. Лучшие результаты восстановления функции ЛН наблюдаются у больных, прооперированных в сроки до 12 месяцев с момента его поражения.

Background. The problem of restoration of physio-logical facial symmetry is extremely urgent and important in patients with lesions of the facial nerve (FN). The inability to fully express emotions greatly affects the psychological state of patients, and facial asymmetry limits the comfortable stay in society and leads to the emergence of depressive disorders in such a category of patients. The purpose was to determine clear indications and contraindications to the surgical treatment of patients with consequences of injury to the FN. Materials and methods. The results of treatment were analyzed retrospectively in 178 patients with consequences of facial nerve damage, who were operated from 1998 to 2018. Sex distribution was as follows: 117 (65.7 %) women and 61 (34.3 %) men. The diagnostic complex included a clinical evaluation of the severity of FN lesions and electroneuromyographic examination. The patients underwent the following types of surgical treatment: FN neurotization with different donor nerves, FN decompression (including the implantation of device for long-term electrical stimulation), FN neurorrhaphy, FN autografting, static methods of face correction, muscle transposition and more. Results. In general, according to the results of surgical treatment by all methods, the effectiveness of the treatment was as follows: 144 patients (80.9 %) achieved the restoration of FN function to grade II–III on the House-Brackmann scale; 34 patients (19.1 %) — to grade IV–V. Good results (up to grade II–III on the House-Brackmann scale) for each treatment method are shown separately: FN decompression — 66.6 %; FN decompression + implantation of device for long-term electrical stimulation) — 93.3 %; FN neurotization + implantation of device for long-term electrical stimulation — 100 %; FN neurorrhaphy — 50 %; FN autografting — 100 %; muscle transposition (temporal muscle) — 100 %; static methods of face correction — 87.5 % of patients. Conclusions. Surgical treatment aimed at restoring the functions of the facial nerve and facial muscles should only be performed if there are clear indications for this and if the conservative treatment was unsuccessful. The best results of the restoration of the FN function are observed in patients, who were operated within a period of up to 12 months after injury.


Ключевые слова

травма; лицевий нерв; хірургічне лікування; мімічні м’язи

травма; лицевой нерв; хирургическое лечение; мимические мышцы

trauma; facial nerve; surgical treatment; facial muscles

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.8.110.2019.187889

Вступ

Проблема відновлення фізіологічної симетрії обличчя є вкрай актуальною і важливою у пацієнтів з ураженнями лицевого нерва (ЛН). Параліч м’язів обличчя — це виснажливий стан, який часто пов’язаний з драматичними функціональними, психологічними та косметичними наслідками негативного характеру. Виражений функціональний дефіцит створює значні проблеми для хворих, погіршуючи якість їх життя. Неможливість повноцінно виражати емоції накладає надзвичайно сильний відбиток на психологічний стан хворих, а асиметрія обличчя обмежує комфортне перебування в соціумі і призводить навіть до виникнення депресивних розладів у такої категорії хворих [1–3].
В етіології виникнення ураження ЛН слід особливо відзначити механічні його ушкодження при черепно-мозковій і краніофаціальній травмі, а також широкий спектр ятрогенних ушкоджень, пов’язаних із видаленням пухлин задньої черепної ямки (найчастіше — невриноми слухового нерва), завушної ділянки, а також з оперативними втручаннями при різних захворюваннях периферичної частини слухового аналізатора [4–8].
Незважаючи на бурхливий розвиток мікрохірургічної техніки, проблема відновлення цілісності лицевого нерва залишається відкритою і потребує мультидисциплінарного підходу, оскільки знаходиться у сфері інтересів лікарів багатьох спеціальностей (нейрохірургів, щелепно-лицевих хірургів, оториноларингологів, неврологів тощо).
Досконале володіння анатомією лицевого нерва та клініко-діагностичними й інструментальними методами оцінки ступеня ураження лицевого нерва має вирішальне значення для успішного лікування хворих із цією патологією [9].
З огляду на те, що ураження ЛН посідає перше місце серед черепних нервів із захворюваністю від 20 до 30 випадків на 100 000 осіб на рік, лише незначній частині пацієнтів потрібне хірургічне лікування [10].
Хірургічні варіанти лікування паралічу м’язів обличчя складаються з первинної нейрорафії, автопластики, невротизації лицевого нерва, транспозиції м’язів та низки інших статичних і динамічних методів корекції симетрії обличчя. Вибір методу лікування залежить перш за все від тривалості паралічу ЛН у хворого. Первинну реіннервацію лицевого нерва слід проводити у разі наявності гострої травми обличчя (відкрита травма, ятрогенні втручання), коли є можливість зіставлення проксимального та дистального відрізків ЛН без натягу. Якщо проведення первинного шва є неможливим, віддають перевагу автопластиці ЛН, використовуючи інший нерв-донор (переважно n.suralis). Якщо за наявності тривалого паралічу м’язів обличчя з переродженням кінцевих рухових пластинок проведення первинної реіннервації ЛН буде малоефективним, тоді віддають перевагу невротизації ЛН різними нервами-донорами та статичним методам корекції обличчя [9, 11].
Мета дослідження: визначення чітких показань та протипоказань до проведення хірургічного лікування хворих з наслідками ураження лицевого нерва.
Показання до проведення хірургічного лікування уражень лицевого нерва:
1. Наявність чітких даних порушення анатомічної цілісності лицевого нерва при видаленні новоутворень основи черепа (неврином слухового нерва, менінгіом, каверном стовбура та інших).
2. Часткове ураження анатомічної цілісності лицевого нерва при видаленні новоутворень, де ознаки відновлення функції ураженого нерва не з’явились протягом 5–6 місяців після хірургічного лікування.
3. Стійкий дефіцит функції ЛН — VІ ступінь за House-Brackmann (12 місяців) на тлі консервативного лікування.
4. Відсутність ЕНМГ-ознак іннервації паретичних мімічних м’язів.
5. Поява паралічів мімічних м’язів, які виникли після видалення новоутворень головного мозку, при збереженні анатомічної цілісності лицевого нерва у випадках, коли протягом 10–12 місяців не отримано ознак відновлення функції.
6. Паралічі мімічних м’язів, які виникли після хірургічних втручань за відсутності умов і можливостей для повної візуалізації лицевого нерва та його гілок через те, що останні були включені у пухлину (наприклад, при пухлинах привушної слинної залози).
7. Паралічі мімічних м’язів обличчя, що розвинулися при травматичних переломах скроневої кістки, за відсутності ознак відновлення функції нерва через 3–4 місяці після травми.
8. Паралічі мімічних м’язів обличчя, що виникли після операцій на структурах внутрішнього і середнього вуха.
Протипоказання: 
1. Наявність гнійних запальних вогнищ на шкірі та м’яких тканинах голови, шиї, у порожнині вуха, мигдаликах і придаткових порожнинах носа.
2. Запальні процеси привушної і підщелепних залоз, лімфатичних вузлів і ділянки шиї, соскоподібного відростка. 
3. Не слід проводити хірургічні втручання на лицевому нерві за наявності початкових ознак відновлення його функції.
4. Наявність виражених когнітивних і психічних розладів у хворого.

Матеріали та методи

Проаналізовані ретроспективно результати лікування 178 хворих з наслідками ураження лицевого нерва, яких було прооперовано в період з 1998 по 2018 рік у ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України». Хірургічне лікування проводили хворим, які відповідали вищевказаним критеріям до проведення операції та за відсутності протипоказань. Серед етіологічних чинників виникнення ураження лицевого нерва найчастіше були наслідки видалення пухлин задньої черепної ямки (ЗЧЯ) — 120 хворих (67,4 %); рідше — відкрита травма обличчя — 22 хворі (12,4 %); наслідки видалення пухлин привушної залози — 13 хворих (7,3 %). Також етіологічними чинниками були: запальні отогенні/одонтогенні ускладнення, наслідки черепно-мозкової травми з переломом піраміди скроневої кістки, пологова травма, неврити ЛН — загалом 23 хворі (12,9 % випадків). Вікові межі хворих — 3–73 роки, серед них 67,9 % були віком до 44 років. Статевий розподіл був такий: переважна більшість осіб жіночої статі — 117 (65,7 %); чоловіків — 61 (34,3 %). Хворим проводили такі види хірургічного лікування: невротизація ЛН різними нервами-донорами, невроліз лицевого нерва, зокрема зі встановленням пристроїв для тривалої електростимуляції (електростимулюючих систем — ЕСС), шов ЛН, автопластика ЛН, статичні методи корекції обличчя, транспозиція м’язів (табл. 1).
Діагностичний комплекс включав клінічну оцінку тяжкості ураження ЛН і електронейроміографічне дослідження (ЕНМГ), яке використовували в окремих клінічних випадках для верифікації глибини парезу м’язів обличчя, за відсутності позитивної функціональної динаміки і для формування показань до хірургічного лікування, а також для оцінки ефективності хірургічного лікування в динаміці. ЕНМГ-дослідження включало оцінку спонтанної і викликаної активності мімічних м’язів при стимуляції позачерепної частини стовбура або гілок лицевого нерва (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris, m. mandibularis) [12–16]. Клінічну оцінку проводили за шкалою J.W. House і D.E. Brackmann (1985) [17].
Технічна частина з’єднання нервових стовбурів здійснювалася методом «кінець в кінець» із застосуванням техніки фасцикулярного (периневрального) шва з використанням нитки 8/0–10/0 (нейлон), оптичного збільшення (5×) і належного мікрохірургічного інструментарію.
У післяопераційному періоді хворі проходили реабілітаційно-відновне лікування, що включало як лікувальну гімнастику, так і фізіотерапевтичні процедури. Період післяопераційного спостереження становив від 1 до 2 років. Варто зазначити, що через організаційні обставини не всі хворі дотримувалися наданих рекомендацій з приводу реабілітаційного лікування, що негативно позначилося на результаті відновлення функції мімічних м’язів.

Результати та обговорення

Вибір методу хірургічного лікування здійснювався в індивідуальному порядку, зважаючи на особливості кожного хворого — ураження ЛН, виявлені інтраопераційні знахідки в ділянці ушкодження, вік, тривалість нейропатії ЛН, супутню соматичну патологію тощо. 
Післяопераційне відновлення функції лицевого нерва вважалося добрим, якщо результати його відновлення сягали ІІ–ІІІ позиції за шкалою House-Brackmann, задовільним — IV–V позиції. У всіх випадках досягнуто позитивного результату. Після проведення успішного хірургічного лікування настає відновлення функції м’яза, що підіймає кут рота, кругового м’яза рота, поліпшується закривання ока, усувається асиметрія обличчя, зникають запальні явища рогівки ока тощо.
Загалом, за результатами хірургічного лікування усіма методами, ефективність лікування була такою: у 144 хворих (80,9 %) досягнуто відновлення функції ЛН за шкалою House-Brackmann до ІІ–ІІІ позиції (рис. 1); у 34 хворих (19,1 %) — до IV–V позиції.
Окремо відображено показники добрих результатів (до ІІ–ІІІ позиції за шкалою House-Brackmann) по кожному методу лікування: невроліз ЛН — у 66,6 %; невроліз ЛН + імплантація ЕСС — 93,3 %; невротизація ЛН + імплантація ЕСС — 100 %; шов ЛН — 50 %; автопластика ЛН — 100 %; транспозиція м’язів (скроневого м’яза) — 100 %; статичні методи корекції обличчя — у 87,5 % хворих (табл. 2).
Також окремо виділено і подано на діаграмі результати лікування хворих п’ятьма методами невротизації ЛН (рис. 1).
Проте й успішне проростання волокон нерва-донора до паралізованих мімічних м’язів та відновлення їх здатності до скорочення не в усіх випадках було достатнім для відновлення повноцінних конт-рольованих мімічних рухів. У деяких випадках без належного тренування реіннервованих мімічних м’язів, вироблення нового навику довільного конт-ролю за їх функцією належного ефективного відновлення міміки не спостерігалося.
В цілому при екстракраніальних ураженнях ЛН у гострому періоді показано використання прямої нейрорафії без натягу або автопластики в разі діастазу дистального і проксимального відрізків нерва. Методом вибору реіннервації дистальної частини ЛН при технічній неможливості мобілізувати достатню для виконання зшивання нерва ділянку проксимальної його кукси є невротизація загальним стовбуром або гілками додаткового нерва до кивального м’яза.
У разі, якщо тривалість періоду між дебютом нейропатії ЛН та зверненням пацієнта становить більше ніж 1,5–2 роки, а також при неможливості дотримання вказівок із фізичної реабілітації мімічних м’язів, на нашу думку, перевагу слід віддавати консервативним методам фізичної реабілітації, електростимуляційному лікуванню, а також статичним методам корекції обличчя.

Висновки

Хірургічне лікування, спрямоване на відновлення функції лицевого нерва та мімічних м’язів, слід проводити лише за наявності чітких до цього показань та за умови вичерпаних ресурсів консервативного лікування.
Кращі результати відновлення функції ЛН спостерігаються у хворих, прооперованих у терміни до 12 місяців від моменту його ураження.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Nellis J.C., Ishii M., Byrne P.J., Boahene K.D.O., Dey J.K., Ishii L.E. Association Among Facial Paralysis, Depression, and Quality of Life in Facial Plastic Surgery Patients. JAMA Facial Plast Surg. 2017 May 1.  19(3). 190-196. doi: 10.1001/jamafacial.2016.1462. PubMed PMID: 27930763; PubMed Central PMCID: PMC5469376.

2. Chang Y.S., Choi J.E., Kim S.W., Baek S.Y., Cho Y.S. Prevalence and associated factors of facial palsy and lifestyle characteristics: data from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2010–2012. BMJ Open. 2016 Nov 9. 6(11). e012628. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012628. PubMed PMID: 28157670; PubMed Central PMCID: PMC5128953.

3. Goines J.B., Ishii L.E., Dey J.K., Phillis M., Byrne P.J., Boahene K.D., Ishii M. Association of Facial Paralysis-Related Di-sability with Patient- and Observer-Perceived Quality of Life. JAMA Facial Plast Surg. 2016 Sep1. 18(5). 363-9. doi: 10.1001/jamafacial.2016.0483. PubMed PMID: 27253905.

4. Hohman M.H., Hadlock T.A. Etiology, diagnosis, and ma-nagement of facial palsy: 2000 patients at a facial nerve center. Laryngoscope. 2014 Jul. 124(7). E283-93. doi: 10.1002/lary.24542. Epub 2014 Jan 15. PubMed PMID: 24431233.

5. Spencer C.R., Irving R.M. Causes and management of facial nerve palsy. Br. J. Hosp. Med. (Lond.). 2016 Dec 2. 77(12). 686-691. Review. PubMed PMID: 27937022.

6. Reich S.G. Bell’s Palsy. Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr. 23 (2, Selected Topics in Outpatient Neurology): 447-466. doi: 10.1212/CON.0000000000000447. Review. PubMed PMID: 28375913.

7. Zhang W., Xu L., Luo T., Wu F., Zhao B., Li X. The etiology of Bell’s palsy: a review. Journal of Neurology. 2019. 10.1007/s00415-019-09282-4.

8. O T.M. Medical Management of Acute Facial Paralysis. Otolaryngol. Clin. North. Am. 2018 Dec. 51(6). 1051-1075. doi: 10.1016/j.otc.2018.07.004. Epub 2018 Oct 5. Review. PubMed PMID: 30297178.

9. Gordin E., Lee T.S., Ducic Y., Arnaoutakis D. Facial nerve trauma: evaluation and considerations in management. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Mar. 8(1). 1-13. doi: 10.1055/s-0034-1372522. PMID: 25709748; PMCID: PMC4329040.

10. Volk G.F., Pantel M., Guntinas-Lichius O. Modern concepts in facial nerve reconstruction. Head Face Med. 2010 Nov 1. 6. 25. doi: 10.1186/1746-160X-6-25. PMID: 21040532; PMCID: PMC2984557.

11. Terzis J.K., Konofaos P. Nerve transfers in facial palsy. Facial Plast Surg. 2008 May. 24(2). 177-93. doi: 10.1055/s-2008-1075833. Review. PubMed PMID: 18470829.

12. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Сана-дзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997. 370 c.

13. Третьякова А.І. Клініко-електронейроміографічна діагностика уражень лицьового нерва, критерії прогнозування ефективності лікування. Український вісник психоневрології. 2002. Т. 10. № 2(31). С. 79-81.

14. Чеботарева Л.Л., Третьякова А.И. Клинико-электронейромиографическая диагностика поражений лицевого нерва, критерии прогноза результатов хирургического лечения. Х юбил. междунар. конф. «Информационные технологии в медицине и экологии»: Тр. конф. Ялта — Гурзуф: IT + ME', 2002. C. 476-478.

15. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Ed. 2. Philadelphia: F.A. Davis Co, 1989. 710 p.

16. Oh S.J. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies. Baltimore: Univer. Park Press, 1984. 519 p.

17. House J.W., Brackmann D.E. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1985 Apr. 93(2). 146-7. PubMed PMID: 3921901.


Вернуться к номеру