Мобильная версия

Международный неврологический журнал Том 16, №5, 2020

Особливості концентрації гомоцистеїну у сироватці крові дітей із вазовагальними синкопе

Авторы: Ковальчук Т.А., Боярчук О.Р.
Тернопільський національний медичний університет імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України, м. Тернопіль, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Останніми роками з’являється все більше повідомлень щодо розвитку дефіциту вітаміну B12 серед пацієнтів із вазовагальними синкопе, а отже, рівень гомоцистеїну у цих пацієнтів теж може відрізнятися від показників у здоровій популяції. Мета: вивчити особливості концентрації гомоцистеіїну у сироватці крові дітей із вазовагальними синкопе. Матеріали та методи. Основну групу становили 28 дітей віком 8–17 років із діагнозом вазовагального синкопе, контрольну — 23 практично здорові дитини аналогічного віку, які не мали ознак хронічних захворювань. Рівні вітамінів В6, В12, фолієвої кислоти та гомоцистеїну у сироватці крові визначали за допомогою колориметричного методу імуноферментного аналізу з використанням тест-системи Monobind. Гіпергомоцистеїнемію діагностували у разі, якщо рівень гомоцистеїну в крові був вище 15 мкмоль/л. Результати. У дітей із вазовагальними синкопе виявлено знижені показники вітамінів В6 та В12 при незміненому рівні фолієвої кислоти порівняно зі здоровими респондентами. У групі вазовагальних синкопе реєструвався підвищений рівень гомоцистеїну проти групи контролю (13,86 ± 0,97; 7,81 ± 0,36 мкмоль/л; р = 0,000003). Поширеність гіпергомоцистеїнемії серед дітей із вазовагальними синкопе становила 46,4 %, тоді як у контрольній групі жодного випадку не реєструвалося (χ2 = 14,33; р = 0,0002). Показник гомоцистеїну корелює з модою та середнім значенням інтервалу P-Q, модою інтервалу Q-T, вітаміном В6 (р < 0,05). Зростання концентрації сироваткового гомоцистеїну супроводжується погіршенням окремих показників якості життя за даними опитувальників PedsQLTM (шкала загального благополуччя, багатофакторна шкала втомлюваності, модуль впливу на родину). Висновки. Вазовагальні синкопе у дитячому віці асоціюються з підвищеною концентрацією гомоцистеїну у сироватці крові. Поширеність гіпергомоцистеїнемії серед дітей із вазовагальними синкопе становить 46,4 %.

Актуальность. В последние годы появляется все больше сообщений о развитии дефицита витамина B12 среди пациентов с вазовагальными обмороками, следовательно, уровень гомоцистеина у этих пациентов тоже может отличаться от показателей в здоровой популяции. Цель: изучить особенности концентрации гомоцистеиина в сыворотке крови детей с вазовагальными обмороками. Материалы и методы. Основную группу составили 28 детей в возрасте 8–17 лет с диагнозом вазовагального обморока, контрольную — 23 практически здоровых ребенка аналогичного возраста, не имевших признаков хронических заболеваний. Уровни витаминов В6, В12, фолиевой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови определяли с помощью колориметрического метода иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Monobind. Гипергомоцистеинемию диагностировали при уровне гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л. Результаты. У детей с вазовагальными обмороками были обнаружены сниженные показатели витаминов В6 и В12 при неизменном уровне фолиевой кислоты по сравнению со здоровыми респондентами. В группе вазовагальных обмороков регистрировался повышенный уровень гомоцистеина по сравнению с контролем (13,86 ± 0,97; 7,81 ± 0,36 мкмоль/л; р = 0,000003). Распространенность гипергомоцистеинемии среди детей с вазовагальными синкопе составила 46,4 %, тогда как в контрольной группе не регистрировалась (χ2 = 14,33; р = 0,0002). Показатель гомоцистеина коррелирует с модой и средним значением интервала P-Q, модой интервала Q-T, витамином В6 (р < 0,05). Увеличение концентрации сывороточного гомоцистеина сопровождается ухудшением отдельных показателей качества жизни по данным опросников PedsQLTM (шкала общего благополучия, многофакторная шкала усталости, модуль влияния на семью). Выводы. Вазовагальные синкопе в детском возрасте ассоциируются с повышенной концентрацией гомоцистеина в сыворотке крови. Распространенность гипергомоцистеинемии среди детей с вазовагальным синкопе составляет 46,4 %.

Background. In recent years, there have been increasing reports of vitamin B12 deficiency in patients with vasovagal syncope. Therefore, homocysteine levels in these patients may also differ from those in the healthy population. The purpose of the research was to study the peculiarities of serum homocysteine concentration in children with vasovagal syncope. Materials and methods. The main group consisted of 28 children aged 8–17 years with a diagnosis of vasovagal syncope. The control group included 23 apparently healthy children of the same age who had no signs of chronic diseases. The determination of vitamin B6, B12, folic acid, and homocysteine in the blood serum was performed by means of a colorimetric enzyme-linked immunosorbent assay using the Monobind test system. Hyperhomocysteinemia was diagnosed at the level of serum homocysteine above 15 μmol/l. Results. There were decreased serum levels of vitamins B6 and B12 with unchanged folic acid levels in children with vasovagal syncope compared to healthy respondents. In the vasovagal syncope group, an increased level of homocysteine was observed compared to the controls (13.86 ± 0.97 μmol/l; 7.81 ± 0.36 μmol/l; p = 0.000003). The prevalence of hyperhomocysteinemia among children with vasovagal syncope was 46.4 %, whereas in the control group it was not recorded at all (χ2 = 14.33; p = 0.0002). Homocysteine correlates with P-Q interval (moda and mean), Q-T interval (moda), vitamin B6 (p < 0.05). An increase in serum homocysteine concentration is accompanied by deterioration of some quality of life indicators according to the PedsQLTM (general well-being scale, multifactorial fatigue scale, family impact module). Conclusions. Vasovagal syncope in childhood is associated with increased serum homocysteine. The prevalence of hyperhomocysteinemia among children with vasovagal syncope is 46.4 %.

Ключевые слова

вазовагальні синкопе; гомоцистеїн; діти

вазовагальные обмороки; гомоцистеин; дети

vasovagal syncope; homocysteine; children

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.5.2020.209249

Вступ

Гомоцистеїн — це сірковмісна амінокислота, яка є продуктом метаболізму амінокислоти метіоніну, що надходить до організму з продуктами тваринного походження (м’ясом, молоком, яйцями тощо). Зростання концентрації гомоцистеїну у сироватці крові може бути пов’язане як із дефіцитом вітамінів В6, В12, фолієвої кислоти [1], так і з генетичними дефектами ферментів, що беруть участь у метаболізмі гомоцистеїну [2, 3]. Прийнято вважати, що метаболізм гомоцистеїну може бути расово та етнічно залежним [4].

Рівень гомоцистеїну варіює між особами чоловічої та жіночої статі різного віку з нормальним діапазоном від 5 до 15 мкмоль/л. Гіпергомоцистеїнемія — це патологічний стан, при якому концентрація гомоцистеїну в крові перевищує показник 15 мкмоль/л [5, 6]. Підвищений рівень гомоцистеїну в плазмі збільшує ризик виникнення атеросклерозу, інсульту, інфаркту міокарда, хвороби Альцгеймера, порушення когнітивних функцій у літніх людей, вроджених вад розвитку плода та загальної смертності в цілому [7–9]. Крім того все більше наукових спостережень доводять проканцерогенний ефект гіпергомоцистеїнемії [10]. Тестування на наявність гіпергомоцистеїнемії може бути корисним інструментом в оцінці харчового статусу людини [11].

Гомоцистеїн сироватки крові є чутливим маркером статусу вітамінів В6, В12 та фолієвої кислоти. Підвищення рівня гомоцистеїну відбувається ще задовго до того, як класичний дефіцит фолатів та вітамінів В6 і В12 стане очевидним [12]. Упродовж останніх років з’являється все більше повідомлень щодо розвитку дефіциту вітаміну B12 серед пацієнтів із вазовагальними синкопе (ВВС) [13–16]. Саме тому логічно припустити, що і рівень гомоцистеїну в цих пацієнтів має відрізнятися від показників у здоровій популяції. У світовій науковій медичній літературі ми ідентифікували лише одне дослідження, присвячене вивченню концентрації гомоцистеїну у плазмі дітей із синдромом постуральної тахікардії, клінічні симптоми якого включають також і синкопе [17]. Однак жодних досліджень щодо вивчення гомоцистеїну у пацієнтів дитячого віку з ВВС ми не знайшли. Отже, метою цієї роботи було вивчення особливостей концентрації гомоцистеіїну у сироватці крові дітей із ВВС.

Матеріали та методи

Основну групу становили 28 дітей віком 8–17 років із діагнозом ВВС. Для діагностики ВВС використовували діагностичні критерії Європейського товариства кардіологів (2018) [18]. Критерії включення: 1) не менше одного епізоду ВВС упродовж останнього місяця; 2) нормальна реакція на тест активного ортостазу [19]; 3) відсутність структурних захворювань серця та даних електрокардіографії, що свідчать про аритмогенний генез синкопе; 4) від-сутність на електроенцефалографії ознак епілептиформної активності головного мозку; 5) відсутність будь-якої іншої очевидної етіології синкопе; 6) відсутність супутніх хронічних або гострих захворювань; 7) відсутність в анамнезі прийому будь-яких препаратів вітамінів В6, В12 та фолієвої кислоти впродовж останніх 6 місяців.

Для діагностики ВВС у дітей та їх диференціальної діагностики з епілепсією використовували Calgary Syncope Seizure Score і Modified Calgary Syncope Seizure Score [20]. Усі пацієнти мали типові симптоми рефлекторного синкопе (короткочасна втрата свідомості з пресинкопальним періодом, що розвивається після дії тригерного фактора та характеризується спонтанним одужанням), нормальні показники фізикального обстеження та електрокардіограми, а тому, згідно з керівництвом Європейського товариства кардіологів (2018), додаткового проведення тілт-тесту для встановлення діагнозу ВВС не потребували [18].

До групи порівняння були включені 23 практично здорові дитини аналогічного віку, які не мали скарг, анамнестичних даних та клінічних ознак, що свідчили б про наявність будь-якого хронічного захворювання. Демографічні та клінічні показники обстежених груп пацієнтів подано у табл. 1.

Усі респонденти брали участь у дослідженні лише після підписання інформованої згоди дітьми та їх батьками. У роботі дотримано етичних принципів щодо людей, які виступають суб’єктами дослідження, з урахуванням основних положень GCР ІCH і Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації з біомедичних досліджень, у яких людина виступає їх об’єктом (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964; 2000; 2008), Конвенції Ради Європи про права людини й біомедицину (2007).

Після підписання інформованої згоди усім пацієнтам було проведено забір венозної крові у кількості 5 мл. Визначення рівня вітамінів В6, В12, фолієвої кислоти та гомоцистеїну у сироватці крові проводили за допомогою колориметричного методу імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням тест-системи Monobind (США) у Тернопільському національному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України. Гіпергомоцистеїнемію діагностували при рівні гомоцистеїну в крові вище 15 мкмоль/л [5, 6]. Пацієнтів із клініко-лабораторними ознаками анемії було виключено з дослідження. Забір крові проводився з вересня 2018 р. по лютий 2020 р., за винятком літніх місяців, з метою нівелювання впливу сезонного чинника на рівні вітамінів В6, В12, фолієвої кислоти, а отже, і гомоцистеїну (фізіологічно обумовлене підвищене споживання населенням фруктів, овочів та зелені в умовах клімату України).

Для оцінки взаємозв’язків між рівнем гомоцистеїну та основними показниками електричної активності серця всім пацієнтам проводили добове моніторування електричної активності серця з використанням системи 3-канального моніторування за Холтером (SDM3, Україна). Аналіз атріовентрикулярного проведення (мода та середнє значення інтервалу P-Q) і тривалості електричної систоли (мода та середнє значення інтервалу Q-T) здійснювали за допомогою комп’ютерної програми після мануального видалення всіх артефактів.

Для оцінки якості життя використовували українські версії опитувальників PedsQLTM (шкала загального благополуччя, багатофакторна шкала втомлюваності, 2.0 модуль впливу на родину) [21]. Зазначені анкети використовували винятково з дозволу професора J.W. Varni та після заповнення договору користувача (MAPI Research Institute, Ліон, Франція). Чим вищий був отриманий показник, тим кращою вважали якість життя.

Статистичний аналіз отриманих результатів здійснювали за допомогою статистичного пакета програми SPSS 12.0 для Windows. Результати вимірювань представлені як середнє арифметичне (М) ± середнє квадратичне відхилення (m). Порівняння між групою ВВС та контрольною групою проводили за допомогою U-критерію Манна — Уїтні. Зіставлення частотних характеристик якісних показників здійснювалося з використанням критерію χ2. Для з’ясування зв’язку між досліджуваними показниками проводився кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнта рангової кореляції Спірмена. Значимість відмінностей брали за вірогідну при p < 0,05.

Результати

Діти двох груп були порівнянними за результатами демографічних і клінічних показників, про що свідчать дані табл. 1. Це дозволило нівелювати вплив статі, віку, дефіциту та надмірної маси тіла, ожиріння, підвищеного артеріального тиску чи анемії на рівні гомоцистеїну у сироватці крові обстежених.

У групі дітей із ВВС реєструвалися знижені показники вітамінів В6 та В12 при незміненому рівні фолієвої кислоти порівняно зі здоровими респондентами (табл. 1). Як і очікувалося, рівень гомоцистеїну у групі ВВС становив 13,86 ± 0,97 мкмоль/л та був вірогідно вищим проти контрольної групи — 7,81 ± 0,36 мкмоль/л, р = 0,000003 (рис. 1).

Результати дескриптивного аналізу концентрації гомоцистеїну у сироватці крові обстежених наведені у табл. 2.

Порівняння частотних характеристик гіпергомоцистеїнемії здійснювали з використанням критерію χ2. Отже, поширеність гіпергомоцистеїнемії серед дітей із ВВС становила 46,4 %, тоді як у контрольній групі жодний випадок не реєструвався (χ2 = 14,33; р = 0,0002). Коефіцієнти кореляції Спірмена між рівнем гомоцистеїну сироватки крові та основними клініко-лабораторними показниками ВВС подано у табл. 3.

Обговорення

Гомоцистеїн може бути реметильований до метіоніну лише 5-метилтетрагідрофолатним за умови нормальних показників фолієвої кислоти, вітамінів В12, В6. Метіонін бере участь у низці реакцій метилювання мозку, включаючи ДНК, РНК, фосфоліпіди та синтез нейротрансмітерів, таких як серотонін, норадреналін та дофамін. Високі концентрації гомоцистеїну внаслідок зменшеного реметилювання до метіоніну мають пряму токсичну дію не тільки на судинні ендотеліальні клітини, але й на нейрональні клітини, а отже, й обґрунтовують розвиток автономної дисфункції, що є ключовою у генезі симптомів ВВС [22, 23].

За результатами проведеного нами дослідження було виявлено, що у пацієнтів із ВВС порівняно зі здоровими дітьми відзначається підвищена концентрація гомоцистеїну в сироватці крові. Очевидно, такі зміни обумовлені зниженням показників вітамінів В12 та В6 в цій групі пацієнтів. Проте не виклю-чені й інші механізми розвитку гіпергомоцистеїнемії при ВВС. Беручи до уваги те, що нами не знайдено жодних наукових повідомлень з вивчення рівнів гомоцистеїну у дітей із ВВС, ми не можемо порівняти отримані результати з іншими дослідженнями. Однак в одному дослідженні у групі дітей із синдромом постуральної тахікардії, клінічні симптоми якого включають синкопе, було виявлено підвищення рівня гомоцистеїну в плазмі крові [17].

Поширеність гіпергомоцистеїнемії у дітей із ВВС становила 46,4 % і зовсім не реєструвалася серед здорових дітей. Для того, щоб мінімізувати вплив статі, віку, дефіциту та надмірої маси тіла, ожиріння, підвищеного артеріального тиску чи анемії на отримані показники гомоцистеїну [1, 17, 24, 25], діти основної та контрольної груп були порівнянні за даними параметрами.

Нами була виявлена низка кореляційних взаємозв’язків між сироватковою концентрацією гомоцистеїну та деякими клініко-лабораторними показниками у групі ВВС. Зростання показника гомоцистеїну асоціюється зі збільшенням моди та середнього значення інтервалу P-Q, а також моди інтервалу Q-T. На сьогодні доведено, що подовження інтервалів P-Q та Q-T є одним із проявів автономної дисфункції у дітей та підлітків [26, 27]. Окрім того, рівень гомоцистеїну корелював із рівнем вітаміну В6 сироватки крові та безпосередньо не залежав від показників фолієвої кислоти і вітаміну В12. Знахідкою, що викликала інтерес дослідників, було і те, що підвищена концентрація гомоцистеїну у сироватці крові асоціювалася зі зниженням окремих параметрів якості життя за даними опитувальників PedsQLTM (шкала загального благополуччя, багатофакторна шкала втомлюваності, 2.0 модуль впливу на родину).

Отже, результати цього дослідження підтверджують важливість визначення концентрації сироваткового гомоцистеїну всім дітям із як мінімум одним епізодом ВВС. Подальші дослідження в цій галузі педіатрії дозволять краще розуміти роль гомоцистеїну у патогенезі ВВС та сприятимуть розробленню лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з гіпергомоцистеїнемією та її ускладненнями.

Висновки

ВВС у дитячому віці асоціюються з підвищеною концентрацією гомоцистеїну у сироватці крові. Поширеність гіпергомоцистеїнемії серед дітей із ВВС становить 46,4 %.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування

Дослідження проводилося винятково з ініціативи авторів та не було фінансоване жодною організацією чи грантом.

Інформація про внесок авторів у підготовку статті: Ковальчук Т.А. — збір, обробка й аналіз отриманих даних, написання тексту статті; Боярчук О.Р. — концепція та дизайн дослідження.

Список литературы

1. Shevchuk S.V., Postovitenko K.P., Iliuk I.A. et al. The relationship between homocysteine level and vitamins B12, B9 and B6 status in patients with chronic kidney disease. Wiad. Lek. 2019. 72(4). Р. 532-538.

2. Al-Sadeq D.W., Nasrallah G.K. The Spectrum of Mutations of Homocystinuria in the MENA Region. Genes (Basel). 2020. 11(3). E330. doi: 10.3390/genes11030330.

3. Coppedè F., Stoccoro A., Tannorella P., Migliore L. Plasma Homocysteine and Polymorphisms of Genes Involved in Folate Metabolism Correlate with DNMT1 Gene Methylation Levels. Metabolites. 2019. 9(12). E298. doi: 10.3390/metabo9120298.

4. Weber Hoss G.R., Sperb-Ludwig F., Schwartz I.V.D., Blom H.J. Classical homocystinuria: A common inborn error of metabolism? An epidemiological study based on genetic databases. Mol. Genet. Genomic. Med. 2020. 30. E1214. doi: 10.1002/mgg3.1214.

5. Veeranki S., Gandhapudi S.K., Tyagi S.C. Interactions of hyperhomocysteinemia and T cell immunity in causation of hypertension. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2017. 95(3). P. 239-246.

6. Morris A.A., Kožich V., Santra S. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cystathionine beta-synthase deficiency. J. Inherit. Metab. Dis. 2017. 40(1). P. 49-74.

7. Chen S., Honda T., Ohara T. et al. Serum homocysteine and risk of dementia in Japan. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2020. 0. P. 1-7. doi: 10.1136/jnnp-2019-322366.

8. Zhang T., Jiang Y., Zhang S. et al. The association between homocysteine and ischemic stroke subtypes in Chinese: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020. 99(12). E19467. doi: 10.1097/MD.0000000000019467.

9. Yevtushenko S.K., Filimonov D.A. The role of homocysteine in the development of ischemic stroke in young adults (review of the literature and own observation). International Neurological Journal. 2013. 7(61). P. 19-30.

10. Gohlke J.H., Lloyd S.M., Basu S. et al. Methionine-Homocysteine Pathway in African-American Prostate Cancer. JNCI Cancer Spectr. 2019. 3(2). P. 19. doi: 10.1093/jncics/pkz019.

11. Oussalah A., Levy J., Berthezène C. et al. Health outcomes associated with vegetarian diets: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Clin. Nutr. 2020. doi: 10.1016/j.clnu.2020.02.037.

12. Fakhrzadeh H., Ghotbi S., Pourebrahim R. et al. Total plasma homocysteine, folate, and vitamin b12 status in healthy Iranian adults: the Tehran homocysteine survey (2003–2004): a cross-sectional population based study. BMC Public Health. 2006. 6(29). https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-29.

13. Ghaznain M., Donnelly T.M., Halpenny L. 019 Tilt Table Test Outcome in the Diagnosis and Prevalence of Syncope in Patients with Vitamin D and Vitamin B12 Deficiency. Age and Ageing. 2017. 46(3). P. 13-59.

14. Pektas A., Koken R., Koca H.B. Serum vitamin B-12 in children presenting with vasovagal syncope. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2018. 27. P. 176-181.

15. Ganjehei L., Massumi A., Razavi M., Wilson J.M. Orthostatic hypotension as a manifestation of vitamin B12 deficiency. Texas Heart Institute Journal. 2012. 39(5). P. 722-723.

16. Acar Arslan E., Arslan E., Serin M., Turan O. P2–2736: Vitamin B12 deficiency and neurologic findings: Retrospective analysis of 124 patients European Journal of Paediatric Neurology. 2015. 19(1). S95.

17. Li Y., He B., Li H. et al. Plasma Homocysteine Level in Children with Postural Tachycardia Syndrome. Front Pediatr. 2018. 6. P. 375. doi: 10.3389/fped.2018.00375.

18. Brignole M., Moya A., Lange F.J. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018. 39(21). P. 1883-1948.

19. Tanaka H., Fujita Y., Takenaka Y. et al. Japanese clinical guidelines for juvenile orthostatic dysregulation version 1. Pediatr. Int. 2009. 51. P. 169-179.

20. Zou R., Wang S., Zhu L. et al. Calgary score and modified Calgary score in the differential diagnosis between neurally mediated syncope and epilepsy in children. Neurol. Sci. 2017. 38(1). P. 143-149.

21. Scaling and scoring of the Pediatric Quality of Life Inventory™ PedsQL. Mapi Research Trust. Version 13. 2013. 2013. 115 P.

22. Mendes R.H., Mostarda C., Candido G.O. et al. Moderate hyperhomocysteinemia provokes dysfunction of cardiovascular autonomic system and liver oxidative stress in rats. Autonomic Neuroscience. 2014. 180. P. 43-47.

23. Gariballa S. Testing homocysteine-induced neurotransmitter deficiency, and depression of mood hypothesis in clinical practice. Age and Ageing. 2011. 40. P. 702-705. doi: 10.1093/ageing/afr086.

24. Jagadish Kumar K., Saldanha K., Sushma K. et al. A prospective study of homocysteine and its relation to body mass index and lipid profile in school children. Indian Pediatr. 2017. 54. P. 935-937. https://doi.org/10.1007/s13312-017-1185-0.

25. Wu H., Wang B., Ban Q. et al. Association of total homocysteine with blood pressure in a general population of Chinese adults: a cross-sectional study in Jiangsu province, China. BMJ Open. 2018. 8. E021103. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021103.

26. Lee D.H., Lee K.M., Yoon J.M. et al. P wave dispersion on 12-lead electrocardiography in adolescents with neurocardiogenic syncope. Korean J. Pediatr. 2016. 59(11). P. 451-455. doi: 10.3345/kjp.2016.59.11.451.

27. Meki B., Zübeyde F.D., Fikri D. et al. The Turkish Journal of Pediatrics. 2019. 61(1). P. 85-91. doi: 10.24953/turkjped.2019.01.013.