Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Международный неврологический журнал Том 16, №5, 2020

Вернуться к номеру

Клінічні й субклінічні форми епілепсії у пацієнтів після вентрикулоперитонеального шунтування

Клінічні й субклінічні форми епілепсії у пацієнтів після вентрикулоперитонеального шунтування

Авторы: Малець М.В., Чомоляк Ю.Ю.
Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Гідроцефалія є частим захворюванням у дітей, особливо віком до 1 року. Епілептичні напади спостерігаються у пацієнтів з гідроцефалією у 3 рази частіше, ніж у звичайній популяції. Значна кількість пацієнтів з гідроцефалією потребує хірургічного лікування з імплантацією лікворошунтуючої системи. Клінічні та субклінічні форми епілепсії у дітей з гідроцефалією недостатньо вивчені та потребують ретельного обстеження. Метою нашого дослідження було проаналізувати частоту виникнення субклінічних і клінічних форм епілепсії у пацієнтів з гідроцефалією після вентрикулоперитонеального шунтування. Матеріали та методи. Ми провели аналіз даних пацієнтів з гідроцефалією, які надійшли в обласну дитячу лікарню з 2015 по 2019 рік. Ретроспективно зібрано епікризи 80 пацієнтів з шунтованою гідроцефалією на базі Закарпатської обласної дитячої лікарні, проведено відео-ЕЕГ-моніторинг дітей з шунтованою гідроцефалією за міжнародною системою 10–20 у стані спокою протягом 30 хвилин. Проведено тривалий відео-ЕЕГ-моніторинг дітей із шунтованою гідроцефалією під час сну, які мали інтеріктальні епілептиформні зміни на електроенцефалографії. Результати. За нашими даними, клінічні форми епілепсії після вентрикулоперитонеального шунтування виникали у 31 пацієнта (39,2 %). У більшості випадків (71 %) вогнище епілептиформної активності локалізується над гемісферою, де знаходиться лікворошунтуюча система, що пов’язує розвиток епілептичних нападів із подразнювальною дією шунта. Субклінічні форми епілепсії у дітей після вентрикулоперитонеального шунтування траплялися значно рідше, ніж клінічні. Протягом 2 років спостережень за пацієнтами виявлено безсудомний електричний статус сну у 6 пацієнтів (7,5 %). Висновки. Діагностика вказаних форм епілепсії можлива тільки шляхом проведення тривалого відео-ЕЕГ-моніторингу в стані активності та під час сну, а самі форми потребують подальшого ретельного вивчення.

Актуальность. Гидроцефалия является частым заболеванием у детей, особенно в возрасте до 1 года. Эпилептические припадки наблюдаются у пациентов с гидроцефалией в 3 раза чаще, чем в обычной популяции. Значительное количество пациентов с гидроцефалией нуждаются в хирургическом лечении с имплантацией ликворошунтирующей системы. Клинические и субклинические формы эпилепсии у детей с гидроцефалией недостаточно изучены и требуют тщательного обследования. Целью нашего исследования было проанализировать частоту возникновения субклинических и клинических форм эпилепсии у пациентов с гидроцефалией после вентрикулоперитонеального шунтирования. Материалы и методы. Мы провели анализ данных пациентов с гидроцефалией, поступивших в областную детскую больницу с 2015 по 2019 год. Ретроспективно собраны эпикризы 80 пациентов с шунтируемой гидроцефалией на базе Закарпатской областной детской больницы, проведен видео-ЭЭГ-мониторинг детей с шунтируемой гидроцефалией по международной системе 10–20 в состоянии покоя в течение 30 минут. Проведен длительный видео-ЭЭГ-мониторинг детей с шунтируемой гидроцефалией во время сна, которые имели интериктальные эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Результаты. По нашим данным, клинические формы эпилепсии после вентрикулоперитонеального шунтирования наблюдались у 31 пациента (39,2 %). В большинстве случаев (71 %) очаг эпилептиформной активности локализуется над гемисферой, где находится ликворошунтирующая система, связывающая развитие эпилептических припадков с раздражающим действием шунта. Субклинические формы эпилепсии у детей после вентрикулоперитонеального шунтирования происходили значительно реже, чем клинические. В течение 2 лет наблюдений за пациентами обнаружен бессудорожный электрический статус сна у 6 пациентов (7,5 %). Выводы. Диагностика указанных форм эпилепсии возможна только путем проведения длительного видео-ЭЭГ-мониторинга в состоянии активности и во время сна, а сами формы требуют дальнейшего тщательного изучения.

Background. Hydrocephalus is common condition in children, particularly under one year old. Epileptic attacks occurr in hydrocephalus patients three time more often compared to general population. Majority of hydrocephalus patients requires surgical treatment with cerebrospinal fluid shunt surgery. Clinical and subclinical epileptic forms in children with hydrocephalus are under-investigated and require thorough examination. The purpose of our study was to analyze the incidence of clinical and subclinical forms of epilepsy in hydrocephalus patients after ventriculo-peritoneal bypass surgery. Materials and methods. We have analyzed the data of patients with hydrocephalus admitted to the Regional Children’s Hospital in 2015–2019. The case histories of 80 patients with shunted hydrocephalus were retrospectively collected based on the Transcarpathia Regional Children’s Hospital, the video EEG monitoring was performed to the children with shunted hydrocephalus according to the international system 10–20 at rest within 30 minutes. The children with shunted hydrocephalus experienced interictal epileptiform changes on EEG were performed continuous video EEG monitoring while sleeping. Results. Our data demonstrated clinical forms of epilepsy following ventriculo-peritoneal bypass surgery in 31 patients (39.2 %). The most patients (71 %) experienced the focus of epiletiform activity above the hemisphere with cerebrospinal fluid shunt system that links the development of epileptic seizures with irritant effect of the shunt. Subclinical epileptic forms in children following the ventriculo-peritoneal bypass surgery are significantly more rare compared to the clinical. The follow-up within two years revealed concealed electric status of sleep in 6 patients (7.5 %). Conclusions. The diagnosis of the epilepsy forms mentioned above is possible only using video EEG monitoring while activity and sleeping, and the forms require further accuracy investigation.


Ключевые слова

лікворошунтуюча система; гідроцефалія; епілепсія; субклінічна епілепсія

ликворошунтирующая система; гидроцефалия; эпилепсия; субклиническая эпилепсия

cerebrospinal fluid shunt system; hydrocephalus; epilepsy; subclinical epilepsy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.5.2020.209250

Вступ

Гідроцефалія є частим захворюванням у дітей, особливо віком до 1 року. Значна кількість цих пацієнтів потребує хірургічного лікування з імплантацією лікворошунтуючої системи (ЛШС). Проблема подразнювальної дії вказаної системи на мозок залишається дискутабельною і зараз [1–4]. Патогенез розвитку епілепсії у таких дітей активно вивчається у високорозвинених країнах світу. В Україні випадки прогресуючих гідроцефалій і пов’язаних з цим епілептичних станів становлять більшу частку внаслідок більшої кількості вроджених вад розвитку (ВВР) нервової системи. За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я та вітчизняних авторів, частота ВВР плода в різних країнах світу коливається в межах 22,7–50,0 ‰. Згідно з даними Міністерства охорони здоров’я України, в нашій країні щорічно народжується близько 10 тисяч дітей з уродженою патологією [6]. 
Гідроцефалія є не тільки поширеною, але й комплексною проблемою, що спричинена фізичними або функціональними обструкціями відтоку ліквору. Порушення відтоку ліквору спричиняє прогресуючу вентрикулярну дилатацію. Згідно з визначенням міжнародної робочої групи з гідроцефалії: «Гідроцефалія є розширенням шлуночкової системи в результаті порушення відтоку ліквору з місця продукування у шлуночках головного мозку до місця абсорбції у системний кругообіг» [7]. 
Згідно з останніми дослідженнями, гідроцефалія спостерігається в 1,1 з 1000 новонароджених [7]. Останнє найбільше дослідження поширеності гідроцефалій дитячого віку проводилось на базі регіону м. Денмарк (США) протягом 30 років. Критеріями відбору стали діти віком до 1 року з ідіопатичною гідроцефалією. Мальформації Кіарі та Денді — Уокера були включені в дослідження, але дефекти невральної трубки були виключені. Згідно з даними цього дослідження, гідроцефалія новонароджених виникає у 32 на 10 000 випадків [8]. 
Епілептичні напади спостерігаються у пацієнтів з гідроцефалією у 3 рази частіше, ніж у звичайній популяції [2]. Тип епілептичних нападів залежить від зони ураження мозку. Відомо, що всі описані випадки епілептичних нападів у пацієнтів з гідроцефалією починаються з вогнищевого компонента з наступною генералізацією або без неї [2–8]. Згідно з новою класифікацією епілептичних нападів ILAE 2017 року, клінічні ознаки епілепсії характеризуються судомами з вогнищевим початком (з усвідомленням та з порушенням усвідомлення), з генералізованим та з невідомим початком. Вогнищевий початок нападів можливий з моторного компонента (автоматизми, атонічні, клонічні, епілептичні спазми, гіперкінетичні, міоклонічні, тонічні), з немоторного компонента (вегетативні, припинення діяльності, когнітивні, емоційні, сенсорні). Генералізований початок нападів можливий з моторного компонента (тоніко-клонічні, клонічні, тонічні, міоклонічні, міоклоно-тоніко-клонічні, міоклоно-атонічні, епілептичні спазми) та з немоторного компонента (абсанси) [10].
Субклінічні форми епілепсії недостатньо вивчені та потребують ретельного обстеження. Субклінічні напади здатні викликати значне погіршення поведінки дитини, гіперактивність і когнітивний дефіцит. Ще в 1947 р. Швабом описані зміни поведінки дітей і порушення когнітивних функцій залежно від адекватної реакції на фото- та фоностимули при проведенні електроенцефалографії (ЕЕГ). Шваб виділив 6 типів зміни когнітивних функцій дітей залежно від реакції на стимуляційні проби при проведенні ЕЕГ. Дане питання зараз активно вивчається в наукових колах. Останнє найбільше обстеження дітей з поведінковими порушеннями здійснено Charles L. Yeager, M.D., John S. Guerrant, M.D., San Francisco. Дослідники виявили кореляцію між субклінічними судомами та вираженим когнітивним дефіцитом у дітей з поведінковими порушеннями [10]. За допомогою одночасного запису електроенцефалографії та проведення стимуляційних проб (фотостимуляція, фоностимуляція, виконання простих моторних завдань) дослідники виявили епілептичні напади, що не помічаються оточуючими та самим пацієнтом. Вплив субклінічних епілептичних нападів на дітей може проявлятись по-різному — від незначної затримки відповіді до повної відсутності реакції на стимулюючі проби. 
За даними Charles L. Yeager та John S. Guerrant, субклінічні епілептичні напади формують когнітивний дефіцит у майбутньому та розлади аутистичного спектра (РАС). Безсудомний електричний статус сну є однією з найяскравіших субклінічних ознак епілепсії. Епілептиформна активність, яку генерує мозок, більше 80 % запису протягом сну має необоротний негативний вплив на розвиток дитячого головного мозку. Проведення відео-ЕЕГ-моніторингу разом із спостереженням за пацієнтом у момент безсудомного нападу дозволяє чітко підтвердити діагноз. 
З даного дослідження стало відомо, що субклінічні напади, найбільш ймовірно, відіграють роль у формуванні психіатричних станів, що асоційовані з розладами поведінки та недиференційованим ментальним дефіцитом. Наведено припущення, що субклінічні напади впливають на формування антисоціальних і шизофренічних реакцій у дітей [12].
Метою дослідження було проаналізувати частоту виникнення субклінічних і клінічних форм епілепсії у пацієнтів з гідроцефалією після вентрикулоперитонеального шунтування (ВПШ). 

Матеріали та методи

Ми провели аналіз даних пацієнтів з гідроцефалією, які надійшли в обласну дитячу лікарню з 2015 по 2019 рік. Пацієнтів розподілено на 2 групи: у першій групі пацієнти після ВПШ, в яких виник хоча б один епілептичний напад, у другій — пацієнти після ВПШ, які не мали клінічних форм епілепсії. Ретроспективно зібрано епікризи 80 пацієнтів із шунтованою гідроцефалією на базі Закарпатської обласної дитячої лікарні, проведено відео-ЕЕГ-моніторинг дітей з шунтованою гідроцефалією за міжнародною системою 10–20 у стані спокою протягом 30 хвилин. Проведено тривалий відео-ЕЕГ-моніторинг дітей із шунтованою гідроцефалією під час сну, які мали інтеріктальні епілептиформні зміни на ЕЕГ.

Результати та обговорення

До неврологічного відділення обласної дитячої лікарні звернулось 137 дітей з гіпертензивно-гідроцефальним синдромом з 2015 по 2019 рік. Усім пацієнтам проведено нейровізуалізацію у формі магнітно-резонансної томографії та комп’ютерної томографії головного мозку. У 58 дітей не виявлено показань до вентрикулоперитонеального шунтування.
Вентрикулоперитонеальне шунтування виконано 79 пацієнтам з прогресуючою гідроцефалією. ЛШС імплантовано у задній ріг правого бокового шлуночка головного мозку в усіх пацієнтів. Клінічні епілептичні напади до або після операції (1 та більше) виявлено у 31 пацієнта. Субклінічні епілептичні напади у вигляді безсудомного епілептичного статусу повільнохвильового сну та поведінкових порушень встановлено у 8 оперованих пацієнтів. 
Проведено 30-хвилинний відео-ЕЕГ-моніторинг у стані спокою всім оперованим пацієнтам, виявлено наявність епілептиформної активності над зоною встановленого шунта у 39 пацієнтів. 
Епілептичні напади виявлено у 31 пацієнта. Епілептичні напади з вогнищевим початком (неусвідомлені, з порушенням свідомості) зафіксовано у 31 пацієнта, з генералізованим початком — не зафіксовані.
Епілептичні напади з вогнищевим початком розподілено залежно до класифікації ILAE (2019 р.):
— Епілептичні напади з моторним початком зафіксовано у 26 пацієнтів (автоматизми — 6, атонічні — 0, клонічні — 11, епілептичні спазми — 0, гіперкінетичні — 0, міоклонічні — 0, тонічні — 9).
— Епілептичні напади з немоторним початком зафіксовано в 1 пацієнта (вегетативні напади з почервонінням лівої половини обличчя та гіпергідрозом).
— Генералізований початок нападів не зафіксовано.
Найвища частота нападів зафіксована пацієнтів до оперативного встановлення ВПШ:
— Епілептичні напади, що виникли до хірургічного встановлення ВПШ, зафіксовано у 19 пацієнтів.
— Епілептичні напади, що виникли після встановлення ВПШ, зафіксовано у 13 пацієнтів (у 8 пацієнтів і до, і після встановлення вентрикулоперитонеальної системи).
Ми провели відео-ЕЕГ-моніторинг 79 пацієнтів із шунтованою гідроцефалією після хірургічного лікування. Електроенцефалографічні показники виявили таке:
— Фонова мозкова активність представлена домінуванням альфа-ритму частотою 8–13 Гц та амплітудою 30–70 мкВ у 38 пацієнтів (віком після 1 року). Фонова мозкова активність у пацієнтів до 1 року домінувала у вигляді тета-ритму частотою 4–5 Гц та амплітудою 10–40 мкВ (41 пацієнт).
— Міжкульова асиметрія незначна у 45 пацієнтів, відсутня — у 34 пацієнтів.
— Фотопароксизмальна реакція: реакція засвоєння ритму задовільна у 79 пацієнтів. 
— Епілептиформна активність у вигляді спайків (до 70 мс), гострих хвиль (більше 70 мс) і комплексів «гостра — повільна хвиля» зареєстрована у 79 пацієнтів: за полівогнищевим типом — у 47 пацієнтів (59,4 %) з домінуванням амплітуди та частоти над правою півкулею головного мозку, за вогнищевим типом — у 32 (41,7 %) пацієнтів (над правою півкулею — у 29, над лівою півкулею — у 3 пацієнтів).
Усі пацієнти з епілептичними нападами отримували протисудомну терапію. Повного контролю нападів вдалось досягти призначенням протиепілептичних препаратів (ПЕП) першої лінії (вальпроєва кислота, карбамазепін, леветирацетам) у більшості пацієнтів (6 пацієнтів). ПЕП другої лінії (ламотриджин, топірамат) призначено 10 пацієнтам. Повний контроль нападів досягнуто в усіх пацієнтів на момент обстеження.
Для виявлення субклінічної форми епілепсії проведено тривалий відео-ЕЕГ-моніторинг під час сну та моніторинг з проведенням стимуляційних проб під час проведення ЕЕГ. Дане обстеження проводилось пацієнтам з встановленою ЛШС, в яких були такі ознаки: поведінкові порушення, судоми, гіперактивність, синдром дефіциту уваги, інтеріктальні епілептиформні зміни при проведенні звичайного відео-ЕЕГ-моніторингу. Відібрано 31 дитину для проведення тривалого відео-ЕЕГ-моніторингу за міжнародною системою 10–20 з проведенням стимуляційних проб та записом під час сну.
Дані тривалого відео-ЕЕГ-моніторингу виявили такі зміни:
— Фонова мозкова активність представлена домінуванням альфа-ритму частотою 8–13 Гц та амплітудою 30–70 мкВ у всіх пацієнтів (віком після 1 року). 
— Міжкульова асиметрія незначна у 8 пацієнтів, відсутня — у 4 пацієнтів.
— Фотопароксизмальна реакція: реакція засвоєння ритму задовільна в усіх пацієнтів.
— Епілептиформна активність у вигляді спайків (до 70 мс), гострих хвиль (більше 70 мс) і комплексів «гостра — повільна хвиля» зареєстровані за полівогнищевим типом у 21 пацієнта з домінуванням амплітуди та частоти над правою півкулею головного мозку, за вогнищевим типом — у 10 пацієнтів (над правою півкулю).
— Вторинна генералізація під час повільнохвильового сну над правою півкулею зареєстрована у 9 пацієнтів.
— Вторинна генералізація під час повільнохвильового сну над усім головним мозком виявлена у 5 пацієнтів з порушенням поведінки в анамнезі.
— Електричний статус сну у вигляді постійної спайк-хвильової активності над центрально-скроневими ділянками протягом повільнохвильового сну (non REM sleep) виявлено у 6 пацієнтів.

Висновки

За нашими даними, клінічні форми епілепсії після вентрикулоперитонеального шунтування спостерігаються у 31 пацієнта (39,2 %). Переважають вогнищеві неусвідомлені напади без вторинної генералізації. У більшості випадків вогнище епілептиформної активності локалізується над гемісферою, де знаходиться ЛШС.
Згідно з нашими спостереженнями, субклінічні форми епілепсії у дітей після ВПШ трапляються значно рідше — у 6 пацієнтів (7,5 %) — у вигляді електричного статусу повільнохвильового сну. Діагностика вказаних форм епілепсії можлива тільки шляхом проведення тривалого відео-ЕЕГ-моніторингу під час сну, а самі форми потребують подальшого ретельного вивчення.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Tully H.M., Kukull W.A., Mueller B.A. Clinical and Surgical Factors Associated With Increased Epilepsy Risk in Children With Hydrocephalus. Pediatr. Neurol. 2016 Jun. 59. 18-22. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2016.02.011. Epub 2016 Mar 3.

2. Sato O., Yamguchi T., Kittaka M., Toyama H. Hydrocephalus and epilepsy. Childs Nerv. Syst. 2001 Jan. 17(1–2). 76-86.

3. Nishiyama I., Pooh K.H., Nakagawa Y. Clinical and electroencephalographic analysis of epilepsy in children with hydrocephalus. No To Hattatsu. 2006 Sep. 38(5). 353-8.

4. Piatt J.H. Jr, Carlson C.V. Hydrocephalus and epilepsy: an actuarial analysis. Neurosurgery. 1996 Oct. 39(4). 722-7.

5. Орлов Ю.А., Маловичко І.А., Марущенко Л.Л. Віддалені результати хірургічного лікування гідроцефалії критичного ступеня у дітей перших років життя. Міжнародний неврологічний журнал. 2011. 8(46).

6. Галич С.Р., Щурко Д.М., Щурко М.І. Епідеміологія вроджених вад розвитку плода в Одеському регіоні. 2013. Т. 16. № 2.

7. Tully H.M., Dobyns W.B. Infantile hydrocephalus: a review of epidemiology, classification and causes. Eur. J. Med. Genet. 2014. 57(8). 359-368. doi: 10.1016/j.ejmg.2014.06.002 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4334358/).

8. Munch T.N. et al. Familial aggregation of congenital hydrocephalus in a nationwide cohort. Brain. 2012. 135(Pt. 8). 2409-15 [PubMed] [Google Scholar].

9. Rekate H.L. The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Res. 2008. 5. 2 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

10. Robert S. Fisher, J. Helen Cross et al. ILAE Position Paper 10. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. First published: 08 March 2017. https://doi.org/10.1111/epi.13670.

11. Charles L. Yeager, John S. Guerrant. Subclinical epileptic seizures — Impairment of Motor Performance and Derivative Difficulties. Calif. Med. 1957 Apr. 86(4). 110-117. PMCID: PMC1511881.

12. Charles L. Yeager, John S. Guerrant. Subclinical epileptic seizures — Impairment of Motor Performance and Derivative Difficulties. Calif. Med. 1957 Apr. 86(4). 242-247. PMCID: PMC1511881.


Вернуться к номеру