Международный неврологический журнал Том 18, №7, 2022
Вернуться к номеру
Дослідження випадків спастичності
Авторы: Чемер Н.
Iнсультний центр МЦ «Добробут», м. Київ, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Мета: оцінити клінічну користь лікування Церебролізином у пацієнтів зі спастичністю, які перенесли інсульт. Матеріали та методи. У даному дослідженні серії випадків кожен пацієнт протягом 30 днів отримував внутрішньом’язову ін’єкцію Церебролізину в дозі 10 мл щодня в спастичну кінцівку. Усім хворим проводили фізичну реабілітаційну терапію. Ефективність оцінювали за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS), модифікованою шкалою Ашворта (MAS), mRS і мануальним м’язовим тестом (MMT), а також за допомогою електроміографії на 1-шу, 21-шу і 90-ту добу після початку програми реабілітації. Результати. Церебролізин має відстрочену пролонговану дію (на 90-ту і 180-ту добу) щодо спастичного синдрому й позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнтів, а також на їх мотиваційну й комунікативну сфери. Висновки. Церебролізин має відстрочену пролонговану дію на спастичний синдром. Максимальна ефективність спостерігається при поєднанні Церебролізину з фізичною реабілітацією.
Background. The purpose was to evaluate the clinical benefit of Cerebrolysin treatment in stroke patients with spasticity. Materials and methods. In this case series study, each patient received an intramuscular injection of Cerebrolysin at a dose of 10 ml daily into the spastic extremity for 30 days. Physical rehabilitation therapy was performed in all patients. Efficacy was assessed by National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Ashworth Scale, modified Rankin Scale, and manual muscle testing, as well as with the help of electromyography on days 1, 21, and 90 after starting rehabilitation program. Results. Cerebrolysin has a delayed prolonged effect on the spastic syndrome on days 90 and 180 and a positive effect on the psychoemotional state of patients, as well as their motivation and communication spheres. Conclusions. Cerebrolysin has a delayed prolonged effect on the spastic syndrome. The maximum efficacy is observed when Cerebrolysin is combined with physical rehabilitation.
Ключевые слова
клінічний випадок; інсульт; спастичність; Церебролізин; реабілітація
case report; stroke; spasticity; Cerebrolysin; rehabilitation
Вступ
Спастичний парез є основним чинником, що впливає на подальшу функціональну самостійність хворого після інсульту, його активність у побуті й визначає прогноз працездатності. Постінсультна спастичність провокує відчуття болю, неможливість користуватися паралізованою кінцівкою при вирішенні побутових завдань, що призводить до демотивації пацієнта. Спастичність є основним гальмівним чинником при виконанні реабілітаційної програми. Якщо в стаціонарах хворі більше покладаються на допомогу реабілітолога, то після виписки додому не всі продовжують тренування з відновлення рухів у належному обсязі й часто втрачають надію на відновлення функції, втраченої в результаті інсульту.
Лікування пацієнта з постінсультною спастичністю є завданням, при вирішенні якого лікар стикається з певними труднощами, у тому числі з відсутністю препаратів з довгостроковою ефективністю. Ботулінічний токсин є одним із поширених засобів для лікування спастичності. Досить висока вартість препарату суттєво обмежує застосування ботулотоксину в лікуванні спастичності в широкого кола пацієнтів в Україні.
Матеріали та методи
У дослідження було включено 5 пацієнтів з постінсультною спастичністю. Дизайн дослідження: кожному хворому внутрішньом’язово вводили Церебролізин по 10 мл щоденно в спастичну кінцівку протягом 30 днів. Стан пацієнтів оцінювали за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS), модифікованою шкалою Ашворта (MAS), mRS і мануальним м’язовим тестом (MMT), а також за допомогою електроміографії на 1-шу, 21-шу й 90-ту добу від початку програми реабілітації.
Пацієнт 1. Жінка віком 47 років перенесла 4 жовтня 2010 року ішемічний інсульт з локалізацією вогнища в підкіркових структурах. Діагноз «постінсультний спастичний синдром» встановлено 4 листопада 2011 року. Реабілітаційну програму щодо спастичності було розпочато 14 серпня 2017 року. Результати. Оцінка за шкалою NIHSS на 1-й день реабілітаційної терапії становила 9 балів. На 21-шу і 90-ту добу не було встановлено вірогідного покращання показників за всіма шкалами. На 180-ту добу: оцінка дистальної рухової функції знизилася з 2 до 1; оцінка за MMT продемонструвала покращання в середньому на 20 %, а оцінка за MAS — на 2 бали.
Пацієнт 2. Чоловік 1959 року народження 23 червня 2013 року переніс ішемічний інсульт. Діагноз «постінсультний спастичний синдром» встановлено 4 липня 2013 року. 12 вересня 2017 року розпочато програму реабілітації щодо спастичності. Результати. Оцінка за шкалою NIHSS на 1-й день реабілітаційної терапії становила 6 балів. На 21-шу і 90-ту добу не було встановлено вірогідного покращання показників за всіма шкалами. Вірогідне покращання було виявлено під час контрольного обстеження на 180-ту добу: оцінка за шкалою NIHSS становила 5; дистальна рухова функція знизилася з 2 до 0–1; оцінка за MMT покращилася в середньому на 70 %, а оцінка за MAS покращилася на 2 бали.
Пацієнт 3. Чоловік віком 32 роки 7 травня 2015 року переніс ішемічний інсульт з правобічним геміпарезом і елементами моторної афазії. Діагноз «постінсультний спастичний синдром» встановлено 4 серпня 2015 року. У подальшому спастичність викликала у хворого обмеження щодо виконання професійних обов’язків, але він продовжував працювати заправником. Програму реабілітації щодо спастичності розпочато 22 вересня 2017 року. Під час реабілітаційної терапії пацієнт продовжував професійну діяльність, але від роботи з реабілітологом відмовився. Результати. Оцінка за NIHSS у 1-й день реабілітаційної терапії становила 3 бали. На 21-шу добу не було встановлено вірогідного покращання показників за всіма шкалами. Після розмови з пацієнтом про необхідність занять з реабілітологом і виконання тренувальних вправ на 90-ту добу у хворого спостерігався регрес спастичності переважно в проксимальних відділах паретичних кінцівок (до 45 %) і їх дистальних відділах (до 30 %). Вірогідне покращання було встановлено під час конт-рольного огляду на 180-ту добу: оцінка за NIHSS становила 2 бали; дистальна рухова функція дорівнювала 2; оцінка за MMT покращилася в середньому на 20 %, а оцінка за MAS покращилася на 1 бал. Пацієнт змінив роботу, охарактеризував свій стан як відновлення функціональної незалежності.
Пацієнт 4. Жінка віком 64 роки 3 листопада 2014 року перенесла ішемічний інсульт. 3 січня 2015 року діагностовано постінсультний спастичний синдром. Пацієнтка пройшла 10-денний курс фізичної реабілітації з повторним курсом через 6 міс. Після курсу зберігся тяжкий лівобічний геміпарез зі спастичністю. Пацієнтка могла самостійно пересуватися по своїй квартирі, але не могла пересуватися за межами оселі без сторонньої допомоги. У неї було негативне ставлення до свого стану без мотивації до відновлення. Програму реабілітації було розпочато 14 вересня 2017 р. Результати. Оцінка за NIHSS на 1-шу добу реабілітаційної терапії становила 6 балів. На 21-шу добу не було встановлено вірогідного покращання показників за всіма шкалами. На 30-ту добу пацієнтка повідомила про незадоволення результатом відновлення рухів у паретичній верхній кінцівці. На 90-ту добу спостерігалися значний регрес негативу, покращання спілкування й позитивний настрій хворої. При об’єктивній оцінці відзначено зменшення спастичності на 70 %. Під час контрольного огляду на 180-й день було виявлено вірогідне покращання: оцінка за NIHSS становила 5; дистальна рухова функція становила 2 бали; бал за ММТ покращився в середньому на 70 %, оцінка за МАS покращилася на 2 бали. Відзначено підвищення соціальної активності, покращання комунікативних функцій, появу мотивації до занять фізичними вправами, дотримання рекомендацій реабілітолога.
/15.jpg)
Пацієнт 5. Жінка віком 61 рік 24 квітня 2016 року перенесла геморагічний інсульт. Діагноз «постінсультний спастичний синдром» встановлено 1 жовтня 2016 року. Програма реабілітації спастичності розпочата 20 вересня 2017 року. Результати. При оцінці за NIHSS на 1-шу добу реабілітаційної терапії показник дорівнював 10. На 21-шу і 90-ту добу не було встановлено вірогідного покращання показників за всіма шкалами. Вірогідне покращання було виявлено під час контрольного обстеження на 180-ту добу: показник за NIHSS дорівнював 9; дистальна рухова функція становила 2 бали; оцінка за MMT покращилася в середньому на 15 %, оцінка за MAS покращилася на 1 бал. При повторному візиті через 2,5 року спостерігалося вірогідне зменшення спастичності й відновлення пасивного діапазону рухів у суглобах, але залишилася плегія, що порушувало функціональну активність кінцівки.
Усі пацієнти відзначали загальне покращання самопочуття і настрою, а також підвищення мотивації до занять фізичними вправами й тренувань.
Обговорення
Церебролізин є нейропептидним препаратом, який імітує мультимодальну дію нейротрофічних факторів. Він активує аденозинові A1-рецептори після стимуляції парного імпульсу, що є пресинаптичним феноменом. Застосування Церебролізину є відносно новим методом лікування спастичності. З цією метою його вперше застосував Martines [1].
Найважливіші аспекти при застосуванні Церебролізину для лікування спастичності:
1. Церебролізин продемонстрував свою ефективність при внутрішньовенному введенні в кінцівку з паретичною спастичністю в дозі 10 мл на добу протягом 30 днів.
2. Церебролізин демонструє стійкий пролонгований прогресуючий ефект у поєднанні з фізичною реабілітацією в рамках реабілітаційної програми [2].
Дослідження CARS наводить докази того, що Церебролізин мав сприятливий вплив на функцію і загальний результат у пацієнтів на ранніх етапах реабілітації після інсульту [5]. Це дослідження також підтвердило позитивний вплив Церебролізину на постінсультну депресію. Усі пацієнти дослідження відзначили загальне покращання настрою і мотивацію до подальшої реабілітації.
Відповідно до німецьких рекомендацій 3-го ступеня щодо відновлення функцій верхніх кінцівок після інсульту (2020) [3] Церебролізин рекомендовано вводити внутрішньовенно в дозі 30 мл на добу якнайшвидше (протягом 24–72 годин після інсульту) і застосовувати протягом 21 доби на додаток до стандартної програми реабілітації (рівень доказовості Ib; B-NR).
Церебролізин сприяє відновленню функцій верхніх кінцівок (рівень доказовості Ia) і повсякденної життєдіяльності після інсульту, а також зменшенню тяжкості інсульту (рівень доказовості Ib, Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation by Canadian Partnership for Stroke Recovery, 2020) [4].
Висновки
Наведені вище результати реабілітаційної програми хворих, які мають постінсультну спастичність, із застосуванням Церебролізину в дозі 10 мл внутрішньом’язово в спастичні кінцівки щодня протягом 30 днів довели відстрочену пролонговану дію Церебролізину щодо спастичного синдрому. Аналіз даних клінічних випадків показав пролонгований ефект Церебролізину на 90-ту і 180-ту добу. Максимальна ефективність спостерігається при поєднанні Церебролізину з фізичною реабілітацією. Церебролізин позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнтів, а також на їх мотиваційну й комунікативну сфери.
Отримано/Received 02.11.2022
Рецензовано/Revised 10.11.2022
Прийнято до друку/Accepted 20.11.2022
Список литературы
1. Martinez R.M. Efficacy of Cerebrolysin in the reduction of spasticity during stroke rehabilitation. J. Med. Life. 2017 Jul-Sep. 10(3). 161-166. PMID: 29075344; PMCID: PMC5652267.
2. Zhang C., Chopp M., Cui Y., Wang L., Zhang R., Zhang L. et al. Cerebrolysin enhances neurogenesis in the ischemic brain and improves functional outcome after stroke. J. Neurosci Res. 2010 Nov 15. 88(15). 3275-81. doi: 10.1002/jnr.22495. PMID: 20857512; PMCID: PMC3073377.
3. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/080-001.html.
4. http://www.ebrsr.com/evidence-review/10-upper-extremity-interventions.
5. Muresanu D.F., Heiss W.-D., Hoemberg V., Bajenary O., Hong Z. Cerebrolysin And Recovery After Stroke (CARS) a rando-mized placebo-controlled double-blind, multicenter trial. Stroke. 2016 Jan. 47(1). 151-159.