Международный неврологический журнал Том 20, №4, 2024
Вернуться к номеру
Вага на вагах користі та шкоди психотропної терапії
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Відомо, що приймання антидепресантів може супроводжуватися збільшенням маси тіла. Це стає проблемою для багатьох пацієнтів, а також лікарів при підборі лікарських засобів у лікуванні депресій і тривожно-депресивних станів.
Під час приймання антидепресантів може статися стрибок стрілки ваг управо. Чи можна якось виправити цю ситуацію?
Дійсно, збільшення ваги тіла є очікуваним побічним ефектом деяких антидепресантів, але це буває далеко не в усіх.
На сьогодні з’явилися нові психотропні препарати, які є більш безпечними й більш ефективними, ніж ті, що застосовувалися 20–30 років тому. Цих препаратів дуже багато, вони мають різноманітну дію, але практично у всіх них є один бич — вплив на вагу пацієнта. Деякі з них впливають дуже сильно, підвищуючи масу тіла до 20 кг на місяць, що суттєво обмежує можливості довгострокового лікування сучасними психотропними препаратами.
Доведено, що вплив психотропних препаратів на вагу здійснюється за рахунок їхньої дії на рецептори моноамінів у центральній нервовій системі (5-НТ, дофамінові, мускаринові, гістамінові рецептори 1-го типу), гормони (жирової тканини, статеві, пролактин, інсулін) та їх комбінації (рис. 1).
У лікуванні депресії та тривожно-депресивних станів надають перевагу антидепресантам, нейролептикам і протиепілептичним засобам.
Нейролептики, або антипсихотики, широко застосовуються при психозах, тривозі, порушеннях поведінки, безсонні. Механізм дії антипсихотиків включає всі вищеописані механізми. Для антипсихотиків другого покоління ці механізми доповнюються порушенням групування мікробів кишечника, що також є фактором впливу на вагу пацієнта.
Звісно, типові нейролептики менше підвищують вагу на відміну від атипових. Тобто «старі» нейролептики можуть спричинити менше шкоди, ніж сучасні препарати. Поєднана фармакотерапія — прийом ней-ролептиків з нормотиміками або трициклічними антидепресантами (ТЦА) — підвищує ризик збільшення ваги.
При першому прийомі нейролептиків (протягом 3–5 днів) спостерігається збільшення маси тіла, на перших тижнях лікування відбувається швидке її наростання з поступовим уповільненням, протягом кількох місяців настає плато, при якому подальшого набору ваги не відбувається. У перші місяці набір ваги найчастіше обумовлений прямої дією нейролептиків, далі він відбувається через зміни в особливості харчування, що виникли в період прийому препаратів, — у пацієнтів підвищується апетит. Крім того, існує така закономірність: якщо в перший місяць вага збільшилася понад 5 %, то слід очікувати її значного збільшення в майбутньому (рис. 2).
/34.jpg)
У початковий період використання нейролептиків більш швидкий ріст ваги спостерігається в пацієнтів молодого віку (особливо в дітей і підлітків), при першому епізоді захворювання, у хворих з початковим низьким індексом маси тіла, при більш вираженій відповіді на антипсихотичні препарати (вважається, що чим більше набір ваги, тим ефективніше дія антипсихотика), за наявності підвищеного апетиту на початку.
Серед великої групи нейролептиків найбільше зростання ваги протягом місяця викликають: клозапін (5 кг), оланзапін (4 кг), тіоридазин, тизерцин, хлорпротиксен, хлорпромазин (3 кг), кветіапін (2,5 кг), рисперидон, паліперидон, сертиндол (2 кг).
Менше впливають на вагу галоперидол, трифтазин, флурфеназин, перфеназин (1 кг), луразидон, азенапін, зипразидон (0,5 кг). І тільки два препарати, арипіпразол та амісульпірид, не впливають на масу тіла, а іноді й зменшують її.
Друга група психотропних препаратів — антидепресанти, які призначаються для лікування депресії. Депресія, як захворювання, спричиняє зменшення маси тіла. Після поліпшення стану у 2/3 пацієнтів спостерігається її набір, що обумовлено дією антидепресантів.
Слід відзначити, що вага продовжує зростати навіть при відміні лікування. Причому набрана вага більше від маси тіла, втраченої внаслідок депресії.
Загальні особливості при прийомі антидепресантів:
— набір ваги відбувається без метаболічного синдрому (на відміну від нейролептиків);
— набір ваги спостерігається в перші тижні лікування;
— можлива рання втрата ваги, але потім знову йде її повернення (у проміжку 4 місяці);
— середнє збільшення маси тіла на місяць становить 0,57–1,37 кг;
— якщо пацієнт не має ожиріння на початку, завжди є ризик його виникнення (пік ризику ожиріння — через 2–3 роки безперервного вживання антидепресантів);
— швидкій набір маси тіла — предиктор негативної чутливості до антидепресантів (у нейролептиків — навпаки).
Депресія та прийом антидепресантів утворюють порочне коло. Якщо в пацієнта є депресія, він приймає антидепресанти, які збільшують вагу. При збільшенні ваги ефективність лікування буде нижчою, тому слід очікувати збільшення симптомів депресії та дози антидепресантів. Якщо така проблема виникає в чоловіків, необхідне перераховування дози препарату, у жінок — зміна антидепресанту.
Чотирициклічні антидепресанти (ЧЦА), такі як міртазапін, здійснюють блокаду Н1- і 5-НТ2с-рецепторів, що призводить до підвищення потягу до вуглеводів і збільшення ваги (профіль схожий з нейролептиками оланзапіном і клозапіном).
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) активують 5-НТ2А-рецептори, але блокують 5-НТ2с-рецептори, що призводить до підвищення апетиту й набору ваги (рис. 4).
/34_2.jpg)
Тразодон (Триттіко) — це антагоніст/інгібітор зворотного захоплення серотоніну. Він блокує 5-НТ2А-серотонінові рецептори, менше — α1-адренорецептори й гістамінові рецептори. За рахунок цього поєднаного механізму дії реалізується антидепресивний, анксіолітичний і гіпнотичний ефект препарату.
Триттіко сприяє відновленню сну, зменшенню ажитації, чинить прокогнітивний ефект (за рахунок впливу на серотонінові рецептори 5-НТ7 типу) і поліпшує сексуальну функцію.
При цьому Триттіко не впливає на масу тіла, що обумовлено слабкою блокадою Н1-рецепторів і відсутністю блокади 5-НТ2с-рецепторів.
Серед усіх антидепресантів найбільше зростання ваги спостерігається при лікуванні міртазапіном і пароксетином.
Протиепілептичні препарати також можуть впливати на вагу пацієнта. Її збільшення спостерігається при застосуванні вальпроатів, солей літію, габапентину. Не впливають на вагу карбамазепін, окскарбамазепін, ламотриджин. Знижують масу тіла зонізамід і топірамат.
Разом з цим слід відзначити, що, крім дії препаратів, набору маси тіла сприяють такі фактори, як вік пацієнта, статева конституція, генетична сприйнятливість, сидячий спосіб життя, психічні, коморбідні соматичні й неврологічні захворювання, нездорові харчові звички, фармакогенне збільшення маси тіла, вживання психоактивних речовин та алкоголю.
/35.jpg)
Лікування ожиріння передбачає використання немедикаментозної та медикаментозної терапії. Загальна схема корекції та лікування ожиріння включає: підбір препарату з урахуванням вихідної ваги пацієнта; виключення препаратів, здатних підвищувати масу тіла; не призначаються два препарати, які можуть викликати збільшення ваги; рекомендується розглянути повільне нарощування доз, яке частково запобігає зростанню маси в перші тижні; проведення контролю ваги пацієнта; настороженість щодо підвищення маси тіла понад 5 % протягом 3 місяців з перемиканням на препарат з меншим ризиком.
Разом із психотропними препаратами для зниження маси тіла можуть призначатися: метформін, який підвищує чутливість до інсуліну; Д-фенфлурамін (похідне амфетаміну); топірамат, що викликає інгібування ліпогенезу і зниження апетиту; ребоксетин — інгібітор зворотного захоплення норадреналіну і фамотидин або нізатидин — блокатори Д2-дофамінових рецепторів, які знижують апетит, декстроамфетамін; флуоксетин (збільшує виділення дофаміну і норадреналіну), який сприяє зниженню апетиту.
Отже, психотропні препарати потрібно підбирати, ретельно зважуючи індивідуальні особливості людини, враховуючи можливі побічні дії, а за необхідності слід своєчасно їх замінити. Тим більше що сучасна фармакотерапія вдосконалюється, препарати стають ефективнішими й безпечнішими. Це, у свою чергу, підвищує прихильність пацієнтів до лікування і поліпшує його результати.
Підготував
лікар-психіатр О.А. Рощин