Международный неврологический журнал Том 20, №4, 2024
Вернуться к номеру
Хронічний стрес в умовах війни та репродуктивне здоров’я жінки: можливості нейрогормональної корекції при синдромі гіперандрогенії
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Хронічний стрес є однією з найактуальніших проблем сучасного суспільства. В умовах війни, постійних загроз та невизначеності більшість населення нашої країни, особливо жінки, перебувають у стані перманентного стресу, що призводить до розвитку й загострення широкого спектра захворювань, зокрема порушень репродуктивної системи.
28 березня за підтримки Видавничого дому «Заславський», медичного порталу www.mif-ua.com відбувся медичний форум «Жінка у фокусі фахової медицини», у рамках якого розглядалися такі важливі питання, як дисбіотичні зміни мікробіому кишечника і статевих шляхів, їх зв’язок з гінекологічними розладами, особливості терапії рецидивуючого бактеріального вагінозу, сучасний підхід до лікування циститів, негормональна терапія клімактеричного синдрому, ней-рогормональна корекція при синдромі гіперандрогенії в умовах війни.
З доповіддю «Хронічний стрес в умовах війни та репродуктивне здоров’я жінки: можливості нейрогормональної корекції при синдромі гіперандрогенії» виступила кандидат медичних наук, лікар акушер-гінеколог медичного центру «Медейра» Нідельчук Оксана Василівна.
Стрес (від англ. stress — напруження, тиск) — стан тривоги, спричинений несприятливими (загрозливими) обставинами, що вмикає реакцію «бий та тікай», фокусує людину на уникненні/подоланні загрози. Термін «стрес» у фізіологію та психологію вперше ввів у 1932 році Волтер Бредфорд Кеннон у своїх класичних роботах з універсальної реакції «боротись чи втікати» (англ. fight-fight response). Досить часто авторство терміна приписують відомому канадському фізіологу Гансу Сельє, проте використовувати саме поняття «стрес» він почав лише у 1946 році для пояснення загального адаптаційного напруження.
Згідно із класифікацією (за Г. Сельє) розвиток стресової реакції складається з кількох стадій, кожна з яких характеризується специфічними фізіологічними змінами в організмі. На першій стадії, що відома як стадія тривожності, спостерігається зменшення розмірів вилочкової залози, селезінки та лімфатичних вузлів. Це пов’язано з активацією глюкокортикостероїдів. Друга стадія — резистентності — відзначається гіпертрофією кори наднирників і стійким підвищенням секреції глюкокортикостероїдів та адреналіну. Ці гормони збільшують об’єм циркулюючої крові, підвищують артеріальний тиск і підсилюють утворення глікогену в печінці. Третя стадія, відома як стадія виснаження, настає, коли стресовий фактор продовжує діяти надто сильно й тривало. Розвивається стійке виснаження кори наднирників, знову з’являються реакції тривожності. Ці процеси є необоротними, призводять до розвитку патологічних змін в організмі. Розуміння трьох стадій стресової реакції має важливе значення для вивчення впливу стресу на фізіологію організму й для розробки методів запобігання його негативним наслідкам та їх лікування.
Згідно із сучасними даними, хронічний стрес визначається наявністю специфічних ознак, поява яких пов’язана із тривалим впливом стресових чинників на організм людини. Це постійна втома, виснаження, тривожність, панічні атаки, почуття пригніченості, поява або посилення залежності від тютюну та алкоголю, головний біль, розлади сну, порушення пам’яті та концентрації уваги, м’язовий біль, порушення координації рухів, загострення хронічних захворювань, сухість шкіри, ламкість та випадіння волосся, ламкість нігтів, набряки кінцівок, зайва вага. Слід відзначити, що стрес-реакції у жіночому організмі мають свої особливості. У жінок стресові розлади спостерігаються втричі частіше, ніж у чоловіків. Характер реакції на стрес і психоемоційний стан жінки визначаються рівнем естрогенів та залежать від віку і фази оваріального циклу. Відповідь на стрес гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи (ГГНС) у жінок значно сильніша, ніж у чоловіків. Окрім того, самі по собі естрогени мають стимулюючий вплив на ГГНС. Як наслідок, утворюється порочне коло, яке ще більше ускладнює симптоми хронічного стресу.
Механізм взаємодії репродуктивної системи із ГГНС та норадреналіновою системою блакитної плями під час стресу був запропонований Дж.П. Крусосом. Він пов’язаний із підвищеним рівнем кортизолу, який пригнічує секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону (ГТРГ) у гіпоталамусі, лютеїнізуючого гормону у гіпофізі, естрадіолу та прогестерону у яєчниках, нівелює стимулюючу дію естрадіолу на збільшення матки та знижує чутливість тканин до інсуліну. Таким чином, підвищення рівня кортизолу спричиняє значні порушення в роботі репродуктивної системи жіночого організму, що включає зміни у функціонуванні яєчників, гіпоталамуса, гіпофіза та інших органів і, як наслідок, призводить до розладів репродуктивної функції.
Стрес також може викликати функціональну гіпер-пролактинемію, що характеризується підвищеним рівнем пролактину у крові, який пригнічує репродуктивну функцію на різних рівнях. У гіпоталамусі під впливом підвищеного пролактину відбувається зменшення синтезу та вивільнення ГТРГ і знижується чутливість гіпоталамуса до естрогенів. У яєчниках пролактин гальмує гонадотропін-залежний синтез стероїдів, знижує їх чутливість до екзогенних гонадотропінів. Пролактин зменшує секрецію прогестерону жовтим тілом, що призводить до порушення нормального менструального циклу. Надлишок пролактину може сприяти патологічній проліферації тканин молочної залози.
Вплив психоемоційного стресу на репродуктивне здоров’я жінок має суттєві клінічні наслідки, які можуть проявлятися як загостренням вже існуючих порушень, так і розвитком захворювань нейроендокринного генезу, появою первинних порушень та захворювань. Усе це призводить до тяжкого перебігу передменструального синдрому (ПМС) та клімактеричного періоду, порушення оваріально-менструального циклу (ОМЦ), аномальним матковим кровотечам, ановуляції, аменореї, менструальної мігрені, циклічної масталгії, транзиторної гіперандрогенії (акне), синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), коливанню маси тіла та імуносупресії. Слід відмітити, що в умовах війни стрес значно підсилився, що викликає зростання кількості цих порушень.
За результатами власних спостережень відмічено, що тяжкий перебіг ПМС збільшився до 25 %, тяжкий перебіг клімактеричного періоду — до 70 %, порушення ОМЦ — до 90–95 %. Аномальні маткові кровотечі зустрічаються у 11–13 % випадків, тяжкі менструальні кровотечі — у 30 %, ановуляція — у 30 %, аменорея — у 10 %, менструальна мігрень — у 7–21 %, циклічна масталгія — у 51 %. За останній рік також підвищилася частота транзиторної гіперандрогенії (акне), мультикістозних яєчників, коливання маси тіла та імуносупресії.
Обстеження пацієнток з порушеннями репродуктивної системи і хронічним стресом включає:
— виявлення скарг із боку репродуктивної системи (регулярність менструального циклу, наявність кровотеч, ПМС, масталгії та ін.);
— гінекологічний огляд, пальпацію молочних залоз;
— ультразвукову діагностику органів малого таза і молочних залоз;
— лабораторне обстеження (загальний клінічний аналіз крові, рівень феритину, індекс НОМА, показники глікованого гемоглобіну, ліпідограма, рівень лептину, 25-гідроксивітаміну D, тиреотропного гормону, вільного тироксину, антитіл до пероксидази щитоподібної залози, пролактину, чоловічих статевих гормонів);
— визначення рівня стресу за шкалою РЅM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991).
За власним дослідженням, у період війни спостерігається значний ріст рівня кортизолу (норма < 6,65 нг/мл): у період з вересня по грудень 2022 року він становив 12–18 нг/мл, з січня по травень 2023 року — 18–23 нг/мл, з червня по вересень 2023 року — 23–32 нг/мл, з жовтня по грудень 2023 року — 23–32 нг/мл. Ці дані свідчать про зростання впливу стресу на організм жінки, зокрема на її репродуктивну функцію.
Також дослідження показали зміни інших лабораторних показників — С-реактивного білка, молочної кислоти (лактат), піровіноградної кислоти (піруват), аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), коефіцієнта Ріверса (АСТ/АЛТ), загального аналізу крові, гематологічних індексів. За останній час змінився рівень антимюллерового гормону, який бере участь у дозріванні фолікулів, а також їх відборі для овуляції, співвідношення ЛГ/ФСГ, показники андрогенів (тестостерон загальний, вільний).
Гіперандрогенія — це стан, при якому в жіночому організмі підвищується утворення або активність чоловічих статевих гормонів або відбувається збільшення чутливості тканин та органів до них. Тестостерон впливає на мозок, молочні залози, м’язи, кістки, жирову тканину, печінку та зовнішні статеві органи; дигідротестостерон — на волосяні фолікули, сальні залози та статеві органи. Клінічними проявами гіперандрогенії є гірсутизм, акне, андрогенна алопеція, вірилізація, СПКЯ та олігоановуляція. Лабораторне дослідження дозволяє підтвердити ановуляцію на основі підвищення індексу ЛГ/ФСГ до більше ніж 2,5, що є патогномонічним симптомом СПКЯ, низького рівня прогестерону за 6–8 днів до менструації в двох і більше послідовних циклах при їх регулярності, відсутності секреторних перетворень ендометрію за даними морфологічних досліджень.
Існують рекомендації щодо менеджменту СПКЯ, ключовими положеннями яких є:
— діагностика СПКЯ має проводитися за основними критеріями, що передбачають визначення рівня антимюллерового гормону замість ультразвукового дослідження яєчників;
— після встановлення діагнозу СПКЯ необхідно здійснити комплексну оцінку репродуктивного, метаболічного, серцево-судинного та психологічного статусу пацієнтки;
— рекомендовано розробити індивідуальний план медичного спостереження з акцентом на формування здорового способу життя та запобігання надмірній вазі;
— ефективна фармакотерапія, зокрема метформін та комбіновані оральні контрацептиви залишаються основою лікування СПКЯ;
— рекомендовано розглянути застосування інозитолів для поліпшення метаболічних показників, стимуляції овуляції та зменшення проявів гірсутизму;
— необхідно проводити скринінг та адекватне лікування депресії й тривоги у жінок із СПКЯ;
— вкрай важливо поліпшити обізнаність як жінок, так і медичних працівників щодо сучасних підходів до діагностики та лікування СПКЯ;
— рекомендовано розробити інтегровані моделі медичного нагляду та забезпечити спільне прийняття рішень лікарем і пацієнткою.
Лікування стресіндукованих порушень репродуктивної системи має бути комплексним і включати заходи щодо нормалізації психоемоційного стану та купірування нейроендокринних розладів. Завдання, які стоять перед лікарем акушером-гінекологом при корегуванні порушень репродуктивної функції в умовах постійного психоемоційного стресу, охоплюють: максимальну ефективність, меншу кількість побічних ефектів, досягнення швидкого терапевтичного ефекту та можливість довготривалого застосування. Для їх вирішення доцільно використовувати комплексні біорегуляційні препарати (КБП) виробництва компанії «Хеель».
Група гінекологічних КБП, які корегують нейроендокринні порушення, — це Клімакт-Хеель®, Оваріум композитум® та Мулімен®. Клімакт-Хеель® призначається при порушеннях, пов’язаних з клімактеричним періодом, який супроводжується відчуттям жару, пітливістю, посиленням серцебиття, запамороченням, розладами сну, депресією, меланхолічним настроєм, неврозами, судинною дистонією, мігренню. Оваріум композитум® використовують при дисменореї, мастопатії, клімаксі, менорагії та різних порушеннях обміну речовин, пов’язаних зі зниженням синтезу жіночих статевих гормонів, включно з геріатричними, недостатністю функції передньої частки гіпофізу (гіпопітуїтаризм). Мулімен® рекомендується для лікування ПМС, альгодисменореї, менструальної мігрені та психовегетативної лабільності.
Усі гінекологічні комплексні біорегуляційні препарати не взаємодіють з іншими препаратами, мають найвищий рівень безпеки, малу кількість побічних ефектів (алергічні реакції — поодинокі), для досягнення швидкого терапевтичного ефекту можуть використовуватися в режимі пульс-терапії. Завдяки комбінованим схемам біорегуляційної корекції стресіндукованих станів та захворювань нейроендокринного генезу у жінок можливо досягнення швидкого і стійкого терапевтичного ефекту. Дія гінекологічних КБП базується на активації захисних сил організму і нормалізації порушених функцій за рахунок речовин рослинного, мінерального та тваринного походження, що входять до складу препаратів. З огляду на безпечність, відсутність взаємодії з іншими препаратами, малу кількість побічних ефектів гінекологічні КБР можуть застосовуватися довготривало.
Із групи неврологічних КБП, які корегують психоемоційні порушення та прояви ПТСР, залежно від стану пацієнтів можуть призначатися Ньюрексан®, –Нервохеель® та Церебрум композитум® Н. Ньюрексан® показаний при нервовому занепокоєнні, безсонні. –Нервохеель® використовують при підвищеній нервовій збудливості, психосоматичних порушеннях, клімактеричному неврозі, дратівливості, безсонні, депресії, вегетативній дистонії, невротичних та неврозоподібних синдромах різного генезу, психопатії, екзогенній депресії. Церебрум композитум® Н використовують при органічних та функціональних порушеннях нервової системи, розладах пам’яті, енцефалопатіях різного походження, геріатричних змінах, демієлінізуючих та дегенеративних захворюваннях.
Основними перевагами неврологічних КБП над препаратами інших груп є високий рівень їх безпеки, відсутність взаємодії з іншими препаратами, відсутність впливу на концентрацію уваги, керування транспортом, працездатність, завдяки чому вони можуть призначатися для довготривалого прийому. У дослідженні B.K. Doering et al. (2016) було виявлено, що призначення Ньюрексану® сприяє зниженню рівня біомаркерів стресу: кортизолу в слині та адреналіну в плазмі крові, що свідчить про вплив препарату на ланки стресу.
В умовах воєнного часу жінки як ніколи відчувають стрес, причому вплив психоемоційних чинників є постійним та довготривалим. Тривалість дії стресу на сьогодні неможливо спрогнозувати. У багатьох випадках поведінкові та фізіологічні наслідки попереднього стресу можна спостерігати лише після нового стресора, що свідчить про довгострокові приховані наслідки початкового впливу. Усе це потребує посилення терапії для відновлення психоемоційного стану з використанням комбінованих схем біорегуляційної корекції, з обов’язковим поєднанням гінекологічних і неврологічних КБП.
При порушеннях оваріально-менструального циклу, які супроводжуються нервозністю, легкими або помірними порушеннями сну, доцільно використовувати комбінацію препаратів Мулімен® + Ньюрексан®. При ОМЦ і підвищеній нервовій збудливості, емоційній лабільності, стані психічного і фізичного виснаження, психосоматичних розладах призначають Мулімен® + Нервохеель®.
Якщо мають місце порушення ОМЦ, емоційні розлади та гіперандрогенія, ці схеми можуть бути посилені. Як посилену схему призначають Мулімен® 15–30 крапель 3 рази на день 3 місяці, Нервохеель® 1 таблетку 3 рази на день 3 місяці, Ньюрексан® 1 таблетку 3 рази на день 1 місяць, потім Хепель® 1 таблетку 3 рази на день 1 місяць, Гепар комп. Хеель® — 2,2 мл (1 ампула) 2 рази на тиждень № 10. Ця схема дозволяє відновити тривалість менструального циклу, кількість менструальних виділень, вчасне дозрівання та вихід яйцеклітини, тривалість ІІ фази менструального циклу, скорегувати недостатність лютеїнової фази, якість та тривалість сну, симптоми циклічної масталгії, зменшити прояви гіпер-андрогенії.
Порушення ОМЦ у підлітковий, репродуктивний та клімактеричний періоди пов’язані зі зниженням синтезу жіночих статевих гормонів. При ОМЦ, який виникає внаслідок недостатнього рівня жіночих статевих гормонів, та підвищеній нервовій збудливості, емоційній лабільності, психосоматичних розладах використовують Оваріум композитум® + Нервохеель®. Порушення ОМЦ та виснаження (психічне і загальне), зниження настрою та пам’яті, безсоння, головний біль, депресія, психічні порушення передбачають використання Оваріум композитум® + Церебрум композитум Н®.
При погіршенні стану можливе використання Оваріум композитум® + Нервохеель® + Ньюрексан®. Також добре зарекомендувала себе схема: Ньюрексан® 1 таблетка кожні 30 хвилин (10 таблеток), Нервохеель® 2-годинна схема — 1 таблетка кожні 15 хвилин (10 таблеток) з переходом на Нервохеель® — 1 таблетка 3 рази на день 3 місяці, Ньюрексан® 1 таблетка 3 рази на день 1 місяць + Оваріум композитум® 1 раз на день в/м через день № 10, Мулімен® — 15–30 крапель 3 рази на день 3 місяці. При гіперандрогенії та порушенні функції печінки або жовчновивідних шляхів ця схема доповнюється призначенням Хепель® 1 таблетка 3 рази на день 1 місяць та Гепар комп. Хеель® 2,2 мл (1 ампула) 2 рази на тиждень № 10. Ця схема забезпечує відновлення менструальної функції після тривалої відсутності протягом 6–9 місяців, дозрівання та вихід яйцеклітини, зменшення проявів гіперандрогенії.
Основними перевагами КБП для корегування порушень репродуктивної функції в умовах постійного психоемоційного стресу є досягнення швидкого терапевтичного ефекту, використання комбінованих схем, які забезпечують максимальну ефективність, активацію захисних сил організму і нормалізацію порушених функцій, відсутність або мала кількість побічних ефектів, найвищий рівень безпеки, можливість довготривалого застосування, а також відсутність взаємодії з іншими препаратами.
Таким чином, на підставі всього наведеного вище можна дійти таких висновків:
— в умовах воєнного часу вплив психоемоційних факторів постійний та довготривалий, його тривалість спрогнозувати неможливо;
— у багатьох випадках поведінкові та фізіологічні наслідки попереднього стресу можна спостерігати лише після нового стресора, що свідчить про довгострокові приховані наслідки початкового впливу;
— комбіновані схеми біорегуляційної корекції стресіндукованих станів та захворювань нейроендокринного генезу у жінок можуть бути рекомендовані для застосування в умовах воєнного часу;
— комбінація препаратів, дозування та тривалість прийому обираються індивідуально залежно від клінічних проявів.