Международный неврологический журнал 3(19) 2008

Несколько слов об актуальности данной темы: цервикокраниалгии составляют 17 % от числа всех обращений по поводу головной боли [2]. В это значительное число входит и такая нейроваскулярная патология, как синдром позвоночной артерии. В литературе эта патология имеет много названий: задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре — Льеу и др. В основе патологии лежит раздражение симпатического сплетения вокруг позвоночной артерии с выраженными болевыми и ангиодистоническими явлениями в зоне симпатического сплетения и частично за его пределами [4]. Диагностика синдрома позвоночной артерии в классическом варианте течения болезни не представляет больших трудностей. При этом, по Я.Ю. Попелянскому, наблюдаются головная боль в затылочной области, двусторонняя или гемикранического типа, иногда сопровождающаяся ощущением давления в глазах и вазомоторными нарушениями в голове и лице; слуховые расстройства в виде боли и шума в ушах; головокружения, преимущественно системного характера; глазные симптомы: боли в глазах, снижение зрения, туман перед глазами; гортанные и глоточные симптомы в форме дисфоний и глоточных парестезий; характерно наличие церебральных проявлений и брахиалгий [11]. Однако далеко не всегда имеют место типичные проявления клиники синдрома позвоночной артерии. Г.Я. Лукашер, описывая данный синдром, отмечает, что из 125 больных с синдромом позвоночной артерии, поступивших в клинику, только у одного пациента данный диагноз был указан в направлении, остальные 124 человека до поступления лечились от совсем других болезней [8]. При диагностике синдрома позвоночной артерии разные авторы рекомендуют  такие методы: наклоны и повороты головы, раздражение точки позвоночной артерии с последующей ориентацией на субъективные ощущения больного [9, 12].

Цель настоящей работы — описание нового симптома, возникающего у больного с синдромом позвоночной артерии после раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 103 пациента с синдромом позвоночной артерии. Часть больных находилась на лечении в отделении неврозов нашей клиники, остальные были амбулаторными больными. Мужчин было 33 человека, возраст от 16 до 57 лет, средний возраст составил 36,4 ± 2,16 года, женщин — 70 человек в возрасте от 15 до 64 лет, средний возраст составил 38,2 ± 1,37 года. Контрольную группу составили 5 здоровых людей. В обеих группах проведено неврологическое обследование с обязательной пробой в виде поворота головы в сторону (проба де Клейна) или раздражения точки позвоночной артерии с последующей проверкой движения глазных яблок в горизонтальной плоскости после возвращения головы во фронтальную плоскость (в случае проведения пробы с поворотом головы). Данное исследование проводилось после каждого поворота головы в сторону, в случае же перкуссии точки позвоночной артерии — отдельно с каждой стороны. Выполнялись рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (сгибание и разгибание шеи), допплерография магистральных артерий головы, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов с функциональными пробами (поворот головы в сторону, сгибание и разгибание шеи), транскраниальная допплерография на аппарате фирмы Toshiba SSH 350H (Япония).

Результаты исследования и их обсуждение

В группе контроля при проведении аппаратных методов исследования не было выявлено каких-либо изменений, симптоматических проявлений синдрома позвоночной артерии также не отмечалось. Клиническая картина у всех 103 пациентов исследуемой группы была довольно разнообразной, но в основном укладывалась в общепризнанную картину синдрома позвоночной артерии. При этом доказательной базой раздражения позвоночной артерии служила положительная функциональная проба в виде поворота головы в сторону при допплерографии — во всех случаях отмечалось снижение скорости кровотока по позвоночным артериям с одной или с двух сторон, часто разной степени выраженности, то есть факт раздражения сосуда был неоспорим. На всех рентгенограммах шейного отдела позвоночника определялись изменения: от минимальных (в виде выпрямления шейного лордоза) до выраженных (остеохондроз, деформирующий спондилез и др.); также отмечены аномалии развития в виде синдесмоза, незаращения дужек, аномалия Киммерли. Во время неврологического осмотра после проведения пробы с поворотом головы в сторону или перкуссии точки позвоночной артерии с последующей проверкой движения глазных яблок в горизонтальной плоскости отмечено, что при приведении глазного яблока с одной из сторон возникает его ретракция (втяжение). Иногда это явление наблюдалось с двух сторон, при этом с одной из сторон явление было чаще более выражено. В доступной литературе упоминания о возможности возникновения данного явления не найдено, однако имеет место описание ретракционного нистагма [1, 7] и синдрома ретракции глазного яблока — синдрома Дуэйна (Douan) [1, 6, 10]. Учитывая особенности внешнего сходства и участия в механизме проявления той же мышцы, а также редкого упоминания о нем в литературе и ввиду раритетности синдрома, по утверждению Я.Ю. Попелянского [10], позволим себе напомнить его проявления. Синдром чаще всего врожденный и заключается в некотором перерождении латеральной прямой мышцы глаза, в связи с чем наступает контрактура этой мышцы и в момент приведения глазного яблока происходит его ретракция (втягивание). Внешне это проявляется неполным смыканием глазной щели. Выделяют синдром Дуэйна І типа — с нарушением отведения глазного яблока, ІІ типа — без нарушения отведения глазного яблока. На рис. 1 представлен синдром Дуэйна I типа с нарушением отведения глазного яблока (наблюдение автора): А — направление взгляда прямо — разницы между глазными щелями нет; В — движение глаз в направлении пораженного глаза, нарушено отведение левого глаза и отмечается расширение глазной щели; С — движение глаз в направлении здорового глаза, приведение левого глазного яблока: глазная щель сужается, глазное яблоко как бы втягивается вовнутрь. Данное явление постоянно и не меняется от положения тела или поворота головы. Однако нами отмечено, что у больных, не имеющих данного синдрома, после раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии при приведении глазного яблока наблюдается в большей или меньшей степени выраженности явление, внешне проявляющееся непроизвольным сужением глазной щели, то есть ретракцией глазного яблока. Оно значительно уступает по выраженности синдрому Дуэйна. Данное явление названо нами симптомом ретракции глазного яблока и зарегистрировано как изобретение (патент на полезную модель № 12826 от 15.03.2006 г., Украина).

Таким образом, симптом ретракции глазного яблока внешне напоминает одноименный синдром, но выраженность его значительно меньше и нарушение отведения отсутствует. При отведении глазного яблока глазная щель расширяется до размеров, которые были до пробы, и практической разницы между сторонами нет, в отличие от синдрома ретракции (рис. 2), когда при отведении пораженного (левого) глазного яблока имеет место расширение глазной щели. Основное отличие синдрома от симптома в том, что синдром независим от позвоночной артерии, ее раздражения, он постоянен, симптом же целиком зависит от наличия раздражения позвоночной артерии. Внешнее проявление симптома ретракции глазного яблока заключается в следующем: при движении глазного яблока в медиальном направлении происходит опускание верхнего века, начиная с латерального края, значительно реже имеет место поднятие вверх нижнего века. При движении глазного яблока в обратном направлении отмечается расширение глазной щели с поднятием верхнего века верх до обычного состояния, равного с противоположной стороной.

На рис. 2 показано: А — горизонтальное движение глазных яблок до раздражения позвоночной артерии, глазные щели равны; В — после раздражения левой позвоночной артерии, приведение правого глазного яблока сопровождается сужением правой глазной щели; С — движение правого глазного яблока в сторону отведения, глазная щель расширяется до обычных размеров. В отдельных случаях, чаще в период обострения заболевания, до проведения пробы с поворотом головы, отмечается некоторая тенденция к сужению глазной щели при приведении глазного яблока с одной из сторон. Сужение глазной щели значительно усиливается после проведения пробы.

Теперь нужно сказать о стороне проявления рефлекса относительно раздражаемой артерии. Данный вопрос является ключевым при рассмотрении механизма возникновения симптома. При раздражении позвоночной артерии путем поворота головы в сторону при классическом развитии событий, воздействие оказывается на противоположную от стороны поворота артерию, и часто в соответствии с этим симптом выявлялся на контралатеральной стороне, т.е. на противоположной от раздражаемой артерии. Но в отдельных случаях отмечалось появление симптома на стороне вероятного раздражения артерии. Для более детального рассмотрения этого вопроса создана математическая модель комбинаций раздражения позвоночной артерии с выявляемым при этом симптомом. Обработка данных осуществлялась с использованием программы Excel. Сравнение двух гипотетических вариантов проводилось с помощью определения коэффициента достоверности: 1-й вариант — вероятность появления симптома ретракции глазного яблока на контралатеральной стороне от раздражаемой позвоночной артерии и 2-й вариант — на ипсилатеральной стороне. За основу взят достоверный признак — степень раздражения позвоночной артерии, выявляемая допплерографически в виде снижения скорости кровотока при проведении функциональной пробы (поворот головы в сторону). Так как данный симптом является по своей сути вестибулоокулярным симптомом, то на него распространяется правило зависимости величины проявления признака от степени выраженности патологии и величины прилагаемого раздражения [3], что и наблюдалось в большинстве случаев при раздражении позвоночной артерии. При этом используется такая шкала: 0 — нет раздражения; 2 — снижение скорости кровотока по позвоночной артерии в 2 раза и более от исходного; 1 — снижение скорости, не доходящее до снижения скорости кровотока, обозначенной цифрой 2. Симптом ретракции глазного яблока также обозначен в зависимости от степени выраженности: 0 — нет симптома; 1 — симптом слабо выражен; 2 — симптом выражен хорошо. При сравнении гипотез с оригиналом каждое совпадение стороны симптома и позвоночной артерии принимаем за 1. Таким образом, при определении достоверности, которая для контралатерального варианта составила 0,57, а для ипсилатерального варианта — 0,35, можно с убедительной долей вероятности предположить наличие контралатерального механизма возникновения симптома ретракции глазного яблока относительно раздражаемой позвоночной артерии. Тем более что цифра 0,57 указывает на возможность появления одностороннего симптома в каждом случае, что невозможно при ипсилатеральном варианте. Второй вопрос, решаемый на математической модели, — возможность двустороннего проявления рефлекса при раздражении позвоночной артерии с одной стороны, то есть необходимо определить, возможно ли одновременное существование этих двух вариантов при раздражении одной позвоночной артерии. Это достигается путем определения достоверности разности средних величин по критерию t [7, 13]. Критерий t = 6,1, что больше табличного t = 3,315, р < 0,001; теперь можно с большой степенью вероятности утверждать, что имеется достоверное различие между данными гипотезами и совместное их проявление невозможно на 99,9 %. Таким образом, имеет место только контралатеральное проявление симптома ретракции глазного яблока. Анатомический путь развития симптома ретракции глазного яблока следующий. Раздражение с симпатического сплетения позвоночной артерии через симпатическую цепь следует к ипсилатеральному периферическому вестибулярному аппарату [5], точнее, к вестибулярным ядрам соответствующей стороны. Оттуда через задний продольный пучок к ядру отводящего нерва противоположной стороны, чем и обусловливается тоническое напряжение латеральной прямой мышцы глаза, в результате при приведении это дополнительное усилие в противоположную сторону ведет к ретракции (втяжению) глазного яблока, внешне проявляющейся сужением глазной щели. Вероятно, ввиду особенности механизма фиксационно-сочетанного управления наружными мышцами глаз, импульс одновременно передается и на медиальную прямую мышцу другого глаза, но в силу ее двойной иннервации [10] явления ретракции при отведении глазного яблока нет.

После проведения курса лечения и в дальнейшем, в период ремиссии, отмечено значительное уменьшение выраженности проявления, а иногда и исчезновения данного симптома, что являлось объективным диагностическим критерием улучшения состояния здоровья пациента. Таким образом, подводя итог, надо признать существование патогномоничного симптома, возникающего при синдроме позвоночной артерии, что значительно упрощает диагностику, особенно в атипичных случаях течения патологического процесса.

Выводы

1. Раздражение позвоночной артерии приводит к тоническому напряжению отводящей мышцы глазного яблока на противоположной от раздражаемой артерии стороне.

2. Величина повышения тонуса часто зависит от силы раздражителя и величины патологического процесса.

3. Наиболее выражен симптом ретракции глазного яблока в период обострения патологического процесса.

4. Синдром ретракции глазного яблока — патогномоничный признак синдрома позвоночной артерии.