Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

В последнее время значительное место в литературе уделяется диагностике и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), представляющей собой хроническое рецидивирующее заболевание [1], в основе развития которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нейротрофические и гормональные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. Основные, наиболее часто беспокоящие больных симптомы заболевания — изжога (жжение) и боль за грудиной и/или в эпигастральной области, а также регургитация [2]. В частности, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в Москве сотрудниками Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) и проанализированного А.А. Машаровой и О.Б. Яновой, установлено, что изжога (жжение) беспокоит 39,6 % жителей, постоянно проживающих в Москве, при этом 14,2 % жителей изжога беспокоит 2 раза в неделю и более, 23,6 % изжога и/или регургитация беспокоят не менее одного раза в неделю.

Несколько реже больных беспокоят симптомы ГЭРБ, связанные с замедлением моторики пищевода и желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (ощущение быстрого переполнения, вздутия, растяжения), которые возникают в эпигастральной области непосредственно во время или после приема пищи, а также внепищеводные (атипические) симптомы, среди которых выделяют [1, 7] орофациальные, стоматологические, ларингофагеальные, бронхолегочные и кардиальные. При этом регургитация кислого содержимого желудка в пищевод рассматривается как основная причина развития внепищеводных клинических проявлений, связанных с ГЭРБ, и прежде всего изжоги.

Достаточно хорошо известно строение фундальных желез желудка, среди которых обычно выделяют обкладочные (париетальные) клетки, которые вырабатывают соляную кислоту (HCl), главные клетки (выделение «аминокислотной» части белков и образование пепсина), добавочные клетки (выделение смеси кислых и нейтральных мукополисахаридов), энтерохромаффинные клетки. Пилорические железы продуцируют слизь и небольшое количество нейтральных мукополисахаридов.

Большая роль отводится HCl как фактору агрессии. Однако HCl оказывает и определенное положительное действие — улучшает процессы пищеварения, способствует частичной стерилизации воды и пищи, которые могут быть контаминированы микроорганизмами.

Рекомендации по улучшению образа жизни и соблюдению диеты в настоящее время можно рассматривать лишь в качестве дополнительных факторов в лечении больных ГЭРБ ввиду недостаточного их эффекта, в том числе и в устранении изжоги. Очевидно, поэтому для устранения изжоги и в целом для лечения больных ГЭРБ в России используются антацидные препараты, антагонисты Н₂-рецепторов, ингибиторы протонного насоса (PPI) и/или прокинетики. Антацидные препараты нейтрализуют лишь НСl, выделенную в полость желудка. Антагонисты Н₂-рецепторов, как и PPI, тормозят выделение соляной кислоты, но эффективность их существенно ниже как по выраженности ингибирования кислотообразования в желудке, так и по длительности действия однократной терапевтической дозы в течение суток.

PPI — лекарственные препараты, наиболее сильно ингибирующие кислотообразование в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Препараты этого класса блокируют фермент Н⁺-К⁺-АТФазу, ковалентно связываясь с SH-группами бета-субъединиц протонного насоса в париетальной клетке слизистой оболочки желудка, что приводит к появлению выраженного антисекреторного эффекта независимо от стимулирующего секреторного фактора. Несмотря на некоторые возможные различия в скорости наступления антисекреторного эффекта в первый день приема препарата, к 7–8-му дню эффективность всех оригинальных PPI выравнивается, хотя существует часть больных, которым одни PPI помогают лучше, чем другие, что, по-видимому, обусловлено некоторыми генетическими различиями этих больных. В определенной степени этот факт объясняется и следующим: от 10 до 20 % больных частично или полностью резистентны к терапии этими препаратами, при этом около 10 % больных резистентны к PPI; возможно появление и вторичной резистентности.

Антагонисты Н₂-рецепторов и PPI ингибируют лишь выделение HCI [4], благодаря уменьшению закисления двенадцатиперстной кишки способствуют торможению выделения протеаз поджелудочной железы (прежде всего трипсина) — факторов, также вызывающих изжогу, но остается патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода желчных кислот (солей), которое также может привести к появлению изжоги.

Однако возникновение изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области может быть связано с воздействием не только соляной кислоты, но и желчных кислот, панкреатических ферментов, а также механического или химического раздражения слизистой оболочки пищевода [3, 5]. Некоторую помощь в абсорбции желчных кислот может оказать дополнительное лечение больных невсасывающимися антацидными препаратами, но эффект их действия не превышает 2–2,5 часа. Поэтому появление на отечественном рынке препарата Гавискон, обладающего альтернативным эффектом лечения больных, открывает новый этап в терапии ГЭРБ.

Гавискон (Gaviscon) — суспензия для приема внутрь (мятная), главным активным компонентом которой является альгинат натрия (природное вещество, получаемое из бурых водорослей). При приеме внутрь Гавискон быстро реагирует с кислым содержимым желудка, что определяет суть лечебного эффекта — его способность реагировать с кислотой желудка. Это приводит к образованию прочного вязкого пенистого слоя на поверхности содержимого желудка с почти нейтральным рН, затрудняющего поступление желудочного содержимого в пищевод.

Способность Гавискона сдерживать давление (снизу вверх) и удерживать в желудке его содержимое, включая кислоту, панкреатические ферменты, желчь и пепсин, не позволяет проникать в пищевод этим составным частям желудочного содержимого. Благодаря этому (в отличие от антацидных препаратов, антагонистов Н₂-рецепторов и PPI) при лечении больных Гависконом не нарушается процесс пищеварения, который протекает под защитным слоем, образованным Гависконом.

Уже первые результаты проводимого в ЦНИИГ клинико-эндоскопического исследования [8] показали эффективность Гавискона в устранении изжоги. К настоящему времени проведено обследование и лечение по заранее составленной программе 23 больных ГЭРБ (12 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет, у которых до лечения по данным эндоскопического исследования пищевода выявлен эзофагит (у 4 больных с наличием эрозий). В течение двух недель лечения в ЦНИИГ больные получали Гавискон по 20 мл 4 раза в день.

Проведение суточной рН-метрии 15 больным непосредственно перед лечением Гависконом показало наличие гиперацидности с гастроэзофагеальным рефлюксом у 9 больных и у 6 больных наличие смешанного (кислого и щелочного) рефлюкса, при этом у 2 из них — с выраженным щелочным компонентом.

Проведенные наблюдения показали, что первый прием 20 мл Гавискона приводил к исчезновению патологических кислых рефлюксов на 3,5–4 часа, у части больных — также и щелочных рефлюксов, что, соответственно, способствовало и исчезновению изжоги. У 19 из 23 больных, которым в течение 2 недель было проведено лечение Гависконом (Т.С. Кожурина), отмечена 100% положительная динамика в исчезновении изжоги и в улучшении субъективного и объективного состояния.

Уже после первого приема Гавискона улучшение отмечено у 12 больных. Лишь 4 больным (по их просьбе) лечение Гависконом было прекращено: в 1 случае из-за аллергической реакции и в 3 случаях — из-за негативного отношения больных к проводимому исследованию.

На основании оценки полученных результатов проведенного исследования создается положительное впечатление о возможных перспективах применения Гавискона:

— для устранения изжоги у практически здоровых лиц;

— в виде монотерапии при ГЭРБ в эндоскопически «негативной» стадии и в стадии рефлюкс-эзофагита (при отсутствии эрозий);

— в качестве неотложной терапии для устранения изжоги при лечении антагонистами Н₂-рецепторов или PPI больных ГЭРБ в любой ее стадии;

— в качестве дополнительного лечения больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами, необходимость которого для получения положительных результатов составляет не менее 3 месяцев;

— в терапии ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта, когда снижается эффективность терапии PPI: длительное постоянное применение PPI (нередко до года и более) приводит к снижению объема кислоты в желудке, что уменьшает разбавление кислотой желчных кислот, патологическое действие которых на слизистую оболочку пищевода возрастает [5, 6];

— для устранения изжоги при других кислотозависимых заболеваниях.