Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 5-6(11-12) 2008

Back to issue

Оценка продольной и радиальной систолической деформации миокарда левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии (клиническое наблюдение)

Authors: В.В. Сыволап, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; М.Ю. Колесник, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Запорожский государственный медицинский университет

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

print version


Summary

В статье представлено описание клинического случая дилатационной кардиомиопатии. Одним из основных эхокардиографических критериев данного заболевания является тотальная а- и гипокинезия сегментов миокарда. Существующие методы изучения сегментарной сократимости позволяют проводить только качественную оценку и носят субъективный характер. Определение продольной и радиальной деформации миокарда является перспективным методом, позволяющим проводить количественную оценку сегментарной сократимости левого желудочка.


Keywords

дилатационная кардиомиопатия, продольная и радиальная деформация миокарда, сегментарная сократимость.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой заболевание, характеризующееся наличием дилатации левого желудочка (ЛЖ) и глобальной систолической дисфункции в отсутствие других причин, способных вызвать данные изменения (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца) [1]. Основным методом диагностики данного заболевания является эхокардиография (ЭхоКГ).

Одним из классических эхо-признаков ДКМП является тотальная а- и гипокинезия всех сегментов левого желудочка. Этот признак выступает ключевым в дифференциальной диагностике с дилатацией ишемического генеза, при которой сократимость различных сегментов может значительно варьировать. Общепринятым методом изучения региональной сократимости является балльная оценка с расчетом индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). В то же время практически все руководства отмечают его главный недостаток — субъективный характер и большую вариабельность результатов. В этой связи немалый интерес представляют количественные методы изучения сократимости миокарда на основе тканевого допплеровского исследования, а также оценки деформации (стрейна) и скорости деформации (стрейн-рейта) соответствующих сегментов. Тканевая допплерография (ТД) становится в настоящее время все более доступным методом, но необходимо помнить о следующих ее ограничениях [2]:

1. ТД позволяет исследовать скорость движения миокарда только в одном выбранном объеме.

2. ТД имеет высокое временное и низкое пространственное разрешение, поэтому невозможно провести раздельное исследование субэндо- и субэпикардиальных слоев миокарда.

3. С помощью импульсно-волновой ТД нельзя отличить активное сокращение миокарда от пассивного, так как движение и перемещение всего сердца, а также активное сокращение сегментов миокарда, смежных с анализируемым сегментом, влияют на определяемую скорость в зоне интереса.

4. Скорость движения миокарда стенки в исследуемой зоне, определяемая методом ТД, не отражает сократительную способность анализируемого сегмента, так как полученный результат представляет собой обобщенную скорость всех сегментов, расположенных апикально к анализируемому.

5. Обычно не оценивают верхушечные сегменты, поскольку верхушка практически не совершает продольного движения.

6. Наблюдается снижение скоростей движения сегментов одной и той же стенки по направлению от основания к «неподвижной» верхушке за счет уменьшения подтягивания со стороны нижележащего миокарда.

Преодолеть данные ограничения способна оценка деформации (стрейна) миокардиальных сегментов. Стрейн — безразмерная величина, которая представляет собой процент изменения размера миокардиального волокна от состояния в покое до состояния после приложения усилия. Положительная деформация — это удлинение (позитивный стрейн), а отрицательная — укорочение (негативный стрейн). Продольный систолический стрейн миокардиального волокна (например, перегородки), укорочение, нормализованное на длину миокарда в диастолу, аналогичен фракции выброса в ЭхоКГ. Продольное сокращение отражает фактически насосную работу ЛЖ в продольной оси. В норме систолический стрейн миокардиального волокна составляет в среднем 20 %. Снижение этого норматива является маркером нарушения деформации.

Принципиальным отличием показателей движения от деформации является то, что если значения скорости миокарда при исследовании в верхушечном срезе снижаются от основания к верхушке, то систолическая деформация равномерно распределена по всему миокарду. По своей сути деформация всегда локальна. Следовательно, ее оценка в пределах стандартных сегментов позволяет судить об их сократимости [3].

Следует помнить о том, что метод оценки деформации/скорости деформации имеет определенные недостатки. При оценке скорости деформации расстояние между исследуемыми точками должно быть не менее 10 мм для уменьшения соотношения сигнал/шум. Кроме того, точность результата сильно зависит от угла между ультразвуковым лучом и осью сегмента.

Ниже представлено описание собственного наблюдения — клинического случая дилатационной кардиомиопатии, при которой проводилось исследование продольной и радиальной систолической деформации левого желудочка.

Пациент К., 1966 г.р., поступил в кардиологическое отделение 6-й городской клинической больницы г. Запорожья с жалобами на одышку в покое, значительно усиливающуюся в ночное время суток и при малейшей физической нагрузке, учащенное сердцебиение, головокружение. Из анамнеза известно, что в сентябре 2007 года после перенесенного острого респираторного заболевания в течение двух недель сохранялись выраженная общая слабость, одышка при обычных физических нагрузках. Затем пациента стали беспокоить ночные приступы удушья. Обратился в поликлинику по месту жительства, на ЭКГ были зафиксированы неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Направлен на стационарное лечение. В результате проведенного обследования пациенту установлен диагноз «дилатационная кардиомиопатия. Сердечная недостаточность IIБ стадии, III ФК по NYHA». После проведенного лечения симптомы сердечной недостаточности уменьшились, отмечал некоторое улучшение самочувствия. В сентябре 2008 года вновь усилилась одышка, появились отеки нижних конечностей. Был направлен на стационарное лечение в отделение кардиологии 6-й клинической больницы г. Запорожья.

При поступлении состояние пациента тяжелое. Сознание ясное, положение вынужденное — сидя, за счет выраженной одышки. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Выраженные отеки нижних конечностей до наружных половых органов. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких отмечается тупой перкуторный звук ниже правого угла лопатки. При аускультации отмечается ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижнебазальных отделах левого легкого; справа ниже угла лопатки дыхание не прослушивается. Верхушечный толчок расположен на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены. При аускультации сердца тоны сердца значительно ослаблены, голосистолический шум, преимущественно в области верхушки сердца и точке Боткина — Эрба, проводится в левую подмышечную область. Акцент II тона на легочной артерии. Симптом флуктуации свободной жидкости в брюшной полости положительный.

Флюорография органов грудной клетки: контуры сердца расширены за счет обоих желудочков. Кардиоторакальный индекс — 0,71. Признаки венозного застоя обоих легких. Выпот в правой плевральной полости (рис. 1).

Эхокардиоскопия (ЭхоКС) проводилась на ультразвуковом сканере My Lab 50 XVision (Esaote, Италия) при помощи фазированного датчика с частотой 2–4 МГц.

ЭхоКС. Аорта — 3,1 см. Левое предсердие — 5,64 см. Конечно-диастолический размер левого желудочка — 8,73 см. Конечно-систолический размер левого желудочка — 8,32 см. Толщина межжелудочковой перегородки — 0,86 см. Толщина задней стенки левого желудочка — 0,8 см. Фракция выброса по Simpson — 13 %. Тотальная гипокинезия всех сегментов левого желудочка. Раннее систолическое прикрытие створок аортального клапана — признак малого ударного выброса (рис. 2). Феномен спонтанного контрастирования крови — признак выраженного стаза (рис. 3). Показатели скорости движения митрального кольца на уровне базальных отделов перегородки: Sm — 4 см/с; Еm — 3 см/с; Аt — 2 см/с; Е/Е1-16,72 (рис. 4). Отмечается относительная недостаточность митрального клапана (МК) с регургитацией III степени, трикуспидального клапана (ТК) с регургитацией III степени и легочной артерии с регургитацией II степени. Систолическое давление в легочной артерии по потоку трикуспидальной регургитации — 46 мм рт.ст. Нижняя полая вена — 34,3 мм, не коллабирует на вдохе. Выпот в правой плевральной полости около 300 мл.

Заключение: эхо-признаки дилатационной кардиомиопатии, бивентрикулярной сердечной недостаточности. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая дисфункция II типа с повышенным конечно-диастолическим давлением ЛЖ. Относительная недостаточность МК и ТК с регургитацией III степени. Умеренная легочная гипертензия. Выпот в правой плевральной полости.

Исследование деформации сегментов левого желудочка проводилось на ультразвуковом сканере My Lab 50 XVision (Esaote, Италия) в режиме постобработки при помощи интегрированного программного обеспечения XStrain. Для анализа проводили запись клипов с высокой частотой кадров в апикальной четырехкамерной позиции и по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2, 3). Изображение синхронизировали с ЭКГ. Обобщенные данные представлены в табл. 1. Графическое изображение полученных результатов представлено на рис. 5, 6. В данном случае показатели деформации варьировали от 2 до 7 %, а в качественной цветовой шкале, которая изображена в левом верхнем углу представленных рисунков все анализируемые сегменты имеют один цвет. В нижней части рисунков в виде точек отмечены зоны интереса, в которых проводилась оценка деформации. Их расположение соответствует стандартным сегментам, предложенным Американской ассоциацией сердца [4]. В данном случае показатели деформации варьировали от 2 до 7%, а в качественной цветовой шкале, которая изображена в левом верхнем углу представленных рисунков, все анализируемые сегменты имеют один цвет – желтый. Информация о деформации и скорости деформации может быть представлена количественно (в виде графика) или цветом. Отрицательная деформация кодируется желто-оранжевым цветом. Положительная деформация или растяжение кодируется голубым цветом. Миокард, не подвергающийся в данный момент деформации, окрашивается в зеленый цвет. Полученные нами данные служат подтверждением одного из главных эхокардиографических признаков ДКМП, а именно тотальной а- и гипокинезии всех сегментов левого желудочка.

Таким образом, оценка деформации миокарда позволяет производить количественную оценку локальной сократимости левого желудочка и может служить дополнительным критерием дифференциальной диагностики причин дилатации левого желудочка [5].


Bibliography

1. Elliot P., Andersson В., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases // Eur. Heart J. — 2008. — 29. — 270-276.

2. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское исследование миокарда. — М.: Реал Тайм, 2006. — 176 с.

3. Voigt J. U., Flachskampf F. A. Strain and strain rate. New and clinically relevant echo parameters of regional myocardial function // Z. Kardiol. — 2004. — 93. — 249-258.

4. Cerqueira M. D., Wiessman .J.S., Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association // Circulation. — 2002. — 105. — 539-542.

5. Stoylen A., Skjaerpe T. Systolic long axis function of left ventricle. Global and regional information // Scand. Cardiovasc. J. — 2003. — 37(5). — 253-258.  


Back to issue