Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

Вступ

Наприкінці ХХ століття в багатьох країнах світу було відзначено зростання кількості хворих на туберкульоз. Епідемія туберкульозу в Україні була зареєстрована в 1995 році. За останні 11 років захворюваність на туберкульоз в Україні зросла у 1,8 раза й досягла у 2007 р. 79,8 на 100 тис. населення, а смертність зросла в 1,4 раза і становить відповідно 22,1 на 100 тис. населення. На сучасному етапі, за даними ВООЗ, Україна віднесена до групи країн із високим рівнем захворюваності на туберкульоз і посідає 2-ге рейтингове місце в Європі за темпами поширеності туберкульозу. Погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу значною мірою спричинене епідемією ВІЛ/СНІДу в Україні. Наявність супутньої патології, зокрема ВІЛ-інфекції, патології печінки є потужним фактором, що спричинює розвиток активної форми туберкульозу в носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку рецидивуючого туберкульозу [6].

Ураження печінки у хворих на туберкульоз легень зумовлюється різними факторами й патогенетичними механізмами. В останні десятиріччя у зв’язку з широким застосуванням хіміотерапії туберкульозне ураження печінки трапляється рідко. Поряд із специфічним ураженням гепатобіліарної системи дуже шкідливо впливає на печінку туберкульозна інтоксикація, що може проявлятися неспецифічним запальним процесом органа, реактивним гепатитом, деструктивними та некротичними змінами гепатоцитів. У хворих на туберкульоз легень вірусні гепатити діагностуються в 10–25 разів частіше, ніж серед іншого населення [1, 3]. Важливими є проблема токсичного впливу протитуберкульозних препаратів на печінку, що спричинює розвиток медикаментозних гепатитів, дистрофічних процесів в органі, загострення хронічних захворювань, з одного боку, а з іншого — проблема негативного впливу захворювань печінки на ефективність антимікобактеріальних препаратів, спричинення геморагічних та інших ускладнень. Найчастіше розвиток медикаментозних уражень печінки пов’язують із застосуванням ізоніазиду, рифампіцину, етіонаміду, піразинаміду. Медикаментозний гепатит може проявлятися болем у правому підребер’ї, збільшенням печінки, іктеричністю слизових оболонок та шкіри. Інколи наявні лише симптоми сенсибілізації організму (висипання, свербіж, артралгії, еозинофілія в крові). Визначається помірне підвищення активності АлАТ, АсАТ [4, 5]. У хворих на туберкульоз легень клінічний діагноз супутнього захворювання печінки встановлювали на основі клінічних, лабораторних, ультразвукових та інструментальних методів обстеження. При лікуванні супутньої патології печінки можливе використання есенціальних фосфоліпідів (EPL), що виконують ряд функцій, зокрема гепатопротекторну, стимулюють синтез ендогенних фосфоліпідів, відновлюють мембранні структури клітин печінки, модулюють імунологічні реакції на клітинному рівні, на фоні приймання EPL швидше купірується синдром правого підребер’я й диспептичний синдром. Одним із таких препаратів є Енерлів, активною речовиною якого є знежирені, збагачені фосфоліпіди з соєвих бобів, що містять не менше 76 % полінасиченого фосфодитилхоліну. Препарат випускається в желатинових капсулах, 1 капсула містить 300 мг EPL. На відміну від препарату есенціале форте Н капсули Енерліву не містять барвників, детергентів та смакових додатків [2].

Матеріали й методи

Проаналізовано 75 історій хвороб пацієнтів, які лікувались у Тернопільському обласному протитуберкульозному диспансері з приводу туберкульозу легень із супутньою патологією гепатобіліарної системи. Із них чоловіків було 61 (81,3 %), жінок — 14 (18,7 %). За віком хворі розподілилися так: віком до 40 років — 21 (28,0 %) особа, від 41 до 60 років — 32 (42,7 %), понад 60 років — 22 пацієнти (29,3 %). Уперше діагностовано туберкульоз легень у 36 (48,0 %) хворих, повторно — у 39 (52,0 %). Мікобактерії туберкульозу виділяли в 44 (58,7 %) хворих, розпад легеневої тканини виявлено у 52 (69,3 %) осіб. Зловживали алкоголем 28 (37,3 %) пацієнтів, палили — 23 (30,6 %). При загостренні супутніх захворювань печінки у хворих на туберкульоз легень пацієнтам при значних клінічних проявах на 1–2 тижні відміняли протитуберкульозні препарати і призначали інтенсивну дезінтоксикаційну та гепатопротекторну терапію.

Верифікацію діагнозу супутньої патології печінки проводили на основі анамнезу, клінічних даних, біохімічних досліджень крові (вивчали рівні білірубіну, АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, тимолової проби, холестерину, загального білка, цукру), ультразвукового дослідження органів черевної порожнини. Оцінювали наявність астенічного, больового, диспептичного, жовтяничного синдромів; функціональний стан печінки за даними біохімічного дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення

Розподіл хворих за характером супутньої патології печінки поданий у табл. 1.

Як бачимо з наведених у табл. 1 даних, частіше у хворих на туберкульоз легень із геморагічними ускладненнями спостерігався хронічний гепатит — у 54,7 % осіб, дещо рідше медикаментозний гепатит — у 36,0 %, цироз печінки — у 9,3 %. У цілому серед захворювань печінки переважав хронічний гепатит, але у хворих з уперше діагностованим туберкульозом легень та хронічно хворих досить часто спостерігався медикаментозний гепатит, що, на нашу думку, було зумовлене токсичною дією протитуберкульозних препаратів, передусім рифампіцину, ізоніазиду та піразинаміду.

При проведенні досліджень препарату Енерлів установлено, що він нормалізує функцію і ферментативну активність гепатоцитів, сприяє регенерації клітин печінки. Тому в якості гепатопротектора був обраний саме цей препарат.

Хворі були розподілені на дві групи — контрольну (n = 32) та основну (n = 43). До комплексної терапії, що проводилася з використанням найменш гепатотоксичних протитуберкульозних препаратів (стрептоміцину та етамбутолу) додатково призначалися гепатопротектори — карсил (контрольна група) та Енерлів (основна група). Результати лікування порівнювали через 1 місяць (табл. 2).

Терапевтичний ефект Енерліву визначали за динамікою суб’єктивних показників, об’єктивних симптомів і параметрів функціонального стану печінки. Суттєвий ефект Енерліву виявлено на підставі аналізу динаміки скарг та клінічних симптомів: уже після п’яти днів лікування в основній групі відзначено покращення суб’єктивного стану хворих, нормалізація всіх показників відбувалася на 15–20-й день лікування. У контрольній групі також спостерігали позитивну динаміку суб’єктивного стану та об’єктивних симптомів хворих, але відсоток нормалізації показників був дещо нижчим. Серед біохімічних показників відзначено швидшу нормалізацію порівняно з контрольною групою рівнів загального білірубіну (p < 0,05); трансаміназ (p < 0,05); загального білка (p < 0,01); тимолової проби (p < 0,05); лужної фосфатази (p < 0,05).

Отже, при використанні Енерліву в комплексній терапії хворих на туберкульоз легень із супутньою патологією печінки швидше нормалізувався рівень білірубіну, трансаміназ, тимолової проби, лужної фосфатази, загального білка, що свідчило про покращення функції печінки. Результати проведеного курсу лікування Енерлівом порівняно з контрольною групою, свідчать про високу терапевтичну ефективність препарату, що дещо перевищує таку відомого гепатопротектора карсилу. Отже, при лікуванні супутніх захворювань печінки у пацієнтів із туберкульозом легень у якості гепатопротекторного засобу препаратом вибору може бути Енерлів.

Висновки

Ефективність лікування туберкульозу легень суттєво знижують супутні захворювання печінки, серед яких частіше спостерігається хронічний гепатит. При виявленні клінічно значимих порушень функції печінки застосовують гепатопротектор Енерлів у добовій дозі 1800 мг протягом 1–2 місяців.