Журнал «Внутренняя медицина» 5-6(11-12) 2008

18–20 вересня 2008 року в Києві з ініціативи Української асоціації нефрологів відбулася третя щорічна Міжнародна академія з нефрології, проведення якої вже стало доброю традицією. У 2006 році курс був акредитований Європейською асоціацією з нефрології, діалізу та трансплантації (ERA-EDTA) та Міжнародною спілкою нефрологів (ISN) як REENA (Renal Eastern Europe Nephrology Academy, Registered Charity № 1060134). Цього року нефрологічна академія проходила під патронатом Академії медичних наук України, МОЗ України та Європейської і Всесвітньої асоціацій нефрологів. Академія відбулася за участі голів нефрологічних асоціацій/фондів Боснії і Герцеговини, Литви, Молдови, Росії, Сербії, Чехії та України. Почесними гостями були запрошені президент Академії медичних наук України акад. О.Ф. Возіанов, зам. міністра МОЗ України В.В. Лазоришинець, президент Асоціації інтерністів проф. В.З. Нетяженко та почесний президент Української асоціації нефрологів акад. Л.А. Пиріг. Координаторами проекту від ERA-EDTA, як і в попередні роки, стали проф. D. Tsakiris (Греція) та проф. Д. Іванов.

Урочиста церемонія відкриття академії в Будинку вчителя розпочалася з привітальної промови президента Академії медичних наук О.Ф. Возіанова. Свої поздоровлення та побажання з приводу проведення академії висловили також проф. О.П. Волосовець, почесний президент Української асоціації нефрологів акад. Л.А. Пиріг, координатор проекту проф. Д.Д. Іванов.

Одинадцять спікерів навели 14-годинну лекційну програму, що формувалася згідно з побажаннями учасників минулих років та актуальністю нефрологічних знань серед фахівців і суміжних спеціалістів. Отже, програма складалася з дня сателітних симпозіумів, першого дня академії, присвяченого клінічній нефрології, і другого дня, присвяченого проблемі нирковозамісної терапії. Спеціальні лекції висвітлювали питання наукового пошуку та оформлення результатів досліджень.

Сателітні симпозіуми проводились за тематикою імуносупресивної терапії препаратом єкворал («Тева») та інфекцій сечових шляхів у поєднанні з проблемою енурезу та никтурії (препарати цефікс («Мегаком») та мінірин («Феррінг»). Ці сателіти викликали жваву зацікавленість із боку слухачів.

Першу лекцію курсу запропонував член президії ERA-EDTA проф. Ivan Rychlik (Чехія), вона була присвячена епідеміології хронічної хвороби нирок (ХХН). Доповідач навів термінологічну характеристику ХХН, подав дані щодо поширеності (10–11 % від усього населення). Тобто захворюваність на ХХН значно перевищує захворюваність на цукровий діабет і складає третину від захворювань серцево-судинної системи. Враховуючи великий кошторис нирковозамісної терапії, що складає 2–4 % усього бюджету медичної галузі, автор наголосив на необхідності раннього виявлення захворювань нирок на підставі тестів розрахунку швидкості клубочкової фільтрації та визначення мікропротеїнурії).

Тему раннього виявлення та своєчасної корекції захворювань, що супроводжуються ураженням нирок (діабет, гіпертензія, атеросклероз), продовжив віце-президент Української асоціації нефрологів проф. Д. Іванов (рис. 1).

У лікуванні ХХН на сьогодні дотримуються наступних цільових значень (табл. 1).

Основними препаратами в блокуванні ренін-ангіотензин-альдостеронової системи є прямі інгібітори реніну (аліскірен), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину (БРА), моксонідин; можливе застосування надвисоких доз препаратів. Жодна з груп або їх комбінація не має переконливих переваг, тому доцільність їх застосування визначається індивідуально. Разом із тим стартовим препаратом лишається представник групи ІАПФ залежно від функції нирок.

І. Кодреану (Молдова) розповів про досвід своєї країни у виявленні пацієнтів із захворюваннями нирок. Скринінгова програма, що була підтримана з боку Всесвітньої асоціації нефрологів, дозволила значно підвищити рівень оцінки поширеності та захворюваності на хвороби нирок. Така програма скринінгу може бути використана як в окремих регіонах, так і на рівні держави.

Проф. D. Tsakiris (Греція) подав ретельну характеристику біомаркерів для визначення кардіоваскулярних ризиків при ХХН. Добре відомо, що насамперед серцево-судинні захворювання є причиною смерті пацієнтів із хворобами нирок, у тому числі і з нирковою недостатністю. Тому знання сучасних класів біомаркерів та можливостей їх визначення є запорукою надання кваліфікованої допомоги нефрологічним пацієнтам.

M. Miglinas (Литва) розповів про сучасні методи діагностики та лікування стенозу ниркових артерій, що визначається як зменшення просвіту понад 50 % згідно з ESH/AHA. Лікування передбачає стентування (можливо із абсиксимабом), стентування з ангіопластикою або призначення консервативного лікування антигіпертензивними препаратами (ІАПФ, БРА, блокатори кальцієвих каналів).

Член-кореспондент АМН України проф. В.З. Нетяженко запропонував свою доповідь у вигляді відеопрезентації, присвяченої сучасним підходам до антигіпертензивної терапії у пацієнтів залежно від функції нирок. Доповідач ретельно проаналізував сучасні рекомендації щодо застосування різних класів антигіпертензивних препаратів. Було наголошено на ефективних комбінаціях антигіпертензивних препаратів. Доповідач застеріг про можливе зниження функції нирок у разі поєднання ІАПФ та БРА з посиланням на дані сучасних досліджень. Лекція мала значний прикладний аспект та була дуже позитивно сприйнята аудиторією.

Президент Української асоціації нефрологів проф. О. Дядик прочитав лекцію, присвячену діагностиці та лікуванню системного червоного вовчака (СЧВ) та його ренальних проявів. Автор наголосив на необхідності призначення терапії згідно з морфологічними проявами захворювання, навів сучасні схеми лікування згідно з доказовими даними та перспективними напрямками в терапії СЧВ. У діагностиці та лікуванні люпус-нефриту нефрологи спираються на класифікації 2002 року ISN/RPS та ВООЗ, у яких виділяється 6 морфологічних класів. На сьогодні лікування базується на клінічній картині та результатах нефробіопсії. М’який СЧВ потребує низьких доз стероїдів та призначення гідроксихлорохіну. При III–VI класах лікування складається з терапії індукції та терапії підтримання. Терапія, що викликає ремісію, представлена пульсами метипреду і циклофосфаміду. Сучасним підходом є баланс між найменшою дозою ЦФ та оптимальним ефектом.

А. Гуревич (Росія) розповів про еритропоетинстимулюючі агенти, що застосовуються в сучасній нефрології. Поряд із широко відомими альфа- і бета-еритропоетинами доповідач навів цілу низку інноваційних молекул, яким пророчать майбутнє.

Проф. E. Mesic (Боснія і Герцеговина) запропонувала доповідь, присвячену розвитку та прогресуванню діабетичної нефропатії. Доповідач навела діагностичні критерії, клінічні варіанти та сучасні підходи до лікування діабетичного ураження нирок. Підкреслено, що ретельний контроль глюкози крові та своєчасне призначення ІАПФ значно знижують кількість пацієнтів, які потребують нирковозамісної терапії в ранні строки від дебюту ниркової недостатності.

Великий інтерес викликала лекція проф. P. Harden (Великобританія), присвячена нефропатії хронічного відторгнення трансплантату.

Ця патологія є дуже актуальною в нирковозамісній терапії. Баланс між ефективною імуносупресією і токсичним впливом ліків, ризики онкологічних захворювань на фоні посттрансплантаційної імуносупресії досі лишаються нерозв’язаними проблемами. Спікер навів декілька клінічних випадків, шляхи вирішення яких шукала аудиторія разом із викладачем. Ця доповідь перекинула місток між клінічною нефрологією і нирковозамісною терапією, що розглядалась у другий день нефрологічної академії.

Концепцію сучасної діалізної служби на прикладі Російської Федерації подав голова приватних діалізних центрів Росії В. Шило. Доповідач поділився досвідом, труднощами та вдалими результатами, перспективами розвитку служби в Росії. Доповідь викликала великий інтерес із боку слухачів, адже Україна відстає в цій галузі від Росії на роки.

При розвитку термінальної ниркової недостатності нирковозамісна терапія (діаліз, трансплантація) є опмальним вибором. Про сучасні можливості трансплантації нирки та додіалізної трансплантації як найперспективнішого методу нирковозамісної терапії розповів Y. Sonmez (Туреччина), спираючись на власний досвід і світові досягнення. У 1992–2006 роках він провів 2350 трансплантацій нирок від живих донорів (у середньому 156 на рік, що більше, ніж щорічно в усій Україні). З 1997 року трансплантації виконуються ним без урахування HLA. При ігноруванні HLA-типу нирки втрачені у 20 пацієнтів (1,6 %). Ішемічний період не перевищує 20 хвилин. Трансплантація стандартно проводиться в праву пахову ділянку. Сечовід 3–5 см із антирефлюксною технікою. В останні 2 роки він використовує протокол MP + FK + Cellcept + Zenepax + ATG + IV Ig. Виписка зі стаціонару на 5–7-му добу під нагляд нефролога. При трансплантаціях від живих донорів не було випадків інфекції рани на відміну від доволі частих випадків в серії трупних донорів. Тільки у 18 пацієнтів виявлено CMV-інфекцію (0,8 %) від живих донорів і в 9 % (9 хворих) у трупних донорів. Для живих донорів ефективність складала 98,5 % функціонуючих нирок наприкінці першого року після трансплантації (у середньому в світі 97 %), через 3 роки — 92,7 % (проти 87 % у світі) та 84,7 % через 5 років (проти 75 % у світі). У серії трупних донорів (91 пацієнт) 68 пацієнтів вижили в перший рік. Функція органа була збережена в 55 % (50 пацієнтів) за цей період.

Питання підготовки пацієнтів до гемодіалізу передбачають створення судинного доступу. Про можливості, переваги та застереження в постановці тунельних катетерів розповів А. Гуревич (Санкт-Петербург). Учасники академії в перерві засідання змогли ознайомитися зі зразками таких катетерів.

У другій доповіді В. Шило (Москва) навів сучасні критерії діагностики та лікування вторинного гіперпаратиреозу, що розвивається як наслідок хронічної ниркової недостатності. Автор запропонував власний досвід та офіційні рекомендації щодо застосування консервативної терапії вітаміном D, фосфатними біндерами та оперативного видалення паращитоподібних залоз.

Про інші порушення ендокринної системи при ХХН розповіла у своїй доповіді проф. H. Resic (Боснія і Герцеговина). Зміни у функції соматотропного гормону, щитоподібної залози та статевих залоз корелюють зі ступенем ниркової недостатності. Ці порушення мають певну варіабельність та потребують замісної терапії у певної частини пацієнтів. Медикаментозна корекція дозволяє значно підвищити якість життя таких пацієнтів. Доповідач розповіла про власні дослідження в цьому напрямку.

Проф. L. Rostaing (Франція) подав ретельний аналіз медикаментозних підходів до лікування пацієнтів, які отримали донорську нирку. Автор навів класифікації препаратів, механізми їх дії та ускладнення такої терапії. Наголос було зроблено на застосуванні сучасної форми мофетилу мікофенолату та такролімусу/сиролімусу.

Друга доповідь L. Rostaing була присвячена презентації нових рекомендацій ведення пацієнтів із гепатитом С на етапах ХХН та нирковозамісної терапії. Професор був співавтором цих рекомендацій, тому його трактовка положень офіційного документа була із великою увагою сприйнята аудиторією. Положення цих рекомендацій учасники академії отримали в англійському і російському варіантах на компакт-диску REENA 2008.

Заключна доповідь D. Tsakiris була присвячена класифікації наукових матеріалів, методам статистичної обробки результатів досліджень та можливостям у застосуванні Інтернету для науково-практичного пошуку. У своїй презентації автор навів цілу низку веб-посилань, використання яких є суттєвою допомогою для практичних лікарів та науковців. Ця лекція була частиною програми, що започаткована в рамках ERA-EDTA, щодо набуття знань та навиків нефрологів у світі.

Участь в академії оцінювалась 14 кредитними годинами, згідно з отриманим сертифікатом ERA-EDTA. Учасники також отримали український сертифікат, підписаний акад. О.Ф. Возіановим, проф. О.П. Волосовцем, О.І. Дядиком, Д.Д. Івановим.

Доповіді були наведені в усній формі та у вигляді презентацій на 4 екранах, відеодоповідь була зроблена проф. В.З. Нетяженко. Для іноземних доповідачів забезпечили синхронний переклад та дублювання презентацій російською мовою. Матеріали школи наведені англійською та російською мовами на CD, розробленому MED&SOFT (замовлення через www.nephrology.kiev.ua).

Проведення школи викликало велику зацікавленість серед лікарів Україні та східноєвропейських країн. Загальна кількість делегатів перевищила 160 осіб. Серед українських делегатів у роботі школи брали участь головні обласні й міські нефрологи, фахівці загалом із 22 областей України, а також науковці. Для учасників була організована соціальна програма.

Після закінчення академії було отримано багато позитивних відгуків. Було наголошено, що доповіді не містили рекламної інформації, а доповідачі уникали комерційних назв препаратів. Спікери привітали із вдалим проведенням курсу та висловили побажання щодо продовження його щорічного проведення. Звіт про академію поданий на Європейському порталі ERA-EDTA FollowUs.

Організатори школи висловлюють щиру подяку Академії медичних наук України та особисто акад. О.Ф. Возіанову, МОЗ України (проф. В.В. Лазоришинець, О.П. Волосовець), Асоціації інтерністів (президент проф. В.З. Нетяженко), Асоціації нефрологів (президент проф. О.І. Дядик), учасникам, спікерам та спонсорам — фармацевтичним компаніям Hoffman La Roche, KRKA, Solvey Pharma, Schwarz Farma, TEVA, Genzyme, Ferring, «Мегаком», студентам НМУ імені O.О. Богомольця, ООО «Медична практика», MED&SOFT та всім, хто допомагав і сприяв організації та проведенню курсу.

За інформацією звертайтеся за адресами: www.nephrology.kiev.ua та www.reena.org.ua