Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 1-2(13-14) 2009

Back to issue

Острый коронарный синдром: лечение диабетической дислипидемии методом энтеросорбции

Authors: Долженко М.Н., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

print version


Summary

Клинические и литературные данные свидетельствуют о роли продуктов воспаления при остром коронарном синдроме. Предложен метод детоксикации препаратом Энтеросгель у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения этого препарата у данной категории больных.


Keywords

острый коронарный синдром, сахарный диабет II типа, Энтеросгель.

Из Рекомендаций по ведению больных сахарным диабетом, предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями ESC/EASD (2007) известно, что до 45 % пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) больны сахарным диабетом (СД) [1]. Причем при наличии СД ІІ типа риск кардиального летального исхода повышается в 2 раза у мужчин и в 4 раза — у женщин, и прогноз после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с СД ІІ типа также значительно хуже. У пациентов с СД и ИМ летальность на протяжении 6 месяцев достигает 27 %. Частота реинфарктов в течение 30 суток у лиц с СД без повышения сегмента ST больше, чем у пациентов без СД (соответственно 9 и 5,3 %) [2]. При этом наиболее выраженное возрастание летальности отмечено у пациентов, лечившихся инсулином, тогда как больные, достигавшие удовлетворительного метаболического контроля с помощью терапевтической диеты или приема пероральных гипогликемических препаратов, имели примерно те же показатели летальности, что и пациенты без СД. Эти данные свидетельствуют о том, что гиперинсулинемия играет существенную патогенетическую роль в повышении тяжести клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС) и что проблема патогенеза, профилактики и лечения атеросклероза не может в настоящее время рассматриваться отдельно от проблемы СД.

В структуре заболеваемости СД более 90 % составляет СД ІІ типа, отличительные черты которого — снижение чувствительности к инсулину и развитие компенсаторной гиперинсулинемии. У женщин наличие СД повышает риск развития ИБС в 8 раз, тогда как у мужчин — в 3 раза [3].

Известно, что СД ІІ типа и атеросклероз имеют общие патогенетические механизмы. Предполагают, что важнейшим из них является системное воспаление, и это подтверждается исследованиями содержания в плазме С-реактивного белка (СРБ) [4]. Известно, что с помощью многофакторного регрессионного анализа результатов исследования с участием 529 практически здоровых лиц, больных гипертензией и СД была установлена достоверная корреляция между средним артериальным давлением (АД), содержанием в плазме гликозилированного гемоглобина (HbAlc) и интенсивностью свободнорадикальных процессов в воспалительных клетках крови — моноцитах и нейтрофилах, тогда как содержание СРБ находилось в прямой зависимости от активности моноцитов. Эти данные подтверждают, что как гипертензия, так и СД приводят к активации оксидантного стресса в моноцитах и нейтрофилах, что сопровождается возрастанием содержания СРБ в плазме крови [5].

Дислипидемия является одним из признаков метаболического синдрома, сахарного диабета ІІ типа и фактором риска раннего развития атеросклероза. Дислипидемия может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности вследствие снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы.

Целевые уровни липидного профиля и гликемии в соответствии с Рекомендациями по ведению больных с сахарным диабетом, предиабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями ESC/EASD (2007) представлены в табл. 1 [1]. Но как добиться у больных с ОКС с подъемом сегмента ST и СД ІІ типа данных показателей?

Результаты крупного международного многоцентрового исследования Heart Protection Stady (HPS) показали эффективность гиполипидемической терапии в качестве первичной профилактики. Достоверно снизилось число случаев сердечно-сосудистых событий — острых инфарктов миокарда, инсультов, операций реваскуляризации сердца. Особенно выраженным было это снижение в группе больных с инсулинорезистентностью [6].

В настоящее время препаратами выбора для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ОКС являются статины. В Рекомендациях IDF/АСС/AHA/ADA/ESC подчеркивается важность применения гиполипидемической терапии в виде статинов или, при необходимости, фибратов для больных с СД ІІ типа, что отражено в Рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины [7–9].

Гипохолестеринемическое действие статинов основано на их способности конкурентно ингибировать активность ГМГ-КоА-редуктазы. Превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту является ключевым этапом синтеза эндогенного холестерина (ХС). Подавление синтеза ХС ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы способствует снижению количества внутриклеточного ХС. Это приводит к повышению количества высокоспецифических рецепторов к ЛПНП, которые осуществляют захват их из крови. Снижение уровня ХС может быть обусловлено также свойством ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы подавлять синтез в печени липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся предшественниками ЛПНП, что приводит к снижению образования последних.

Какие новые тенденции существуют в борьбе с дислипидемией? В настоящее время в данной области разрабатывается ряд направлений:
— увеличение удаления ХС из бляшки — вмешательства, повышающие ХС ЛПВП (никотиновая кислота, апопротеин А-1 Milano);
— увеличение удаления холестерина из внеклеточного пространства — применение миметиков Апо-А1;
— воздействие на специфическое воспаление — использование ингибиторов липопротеин-ассоциированной липопротеинлипазы А2 (Lp-PLA2);
— вакцинация;
— терапия, основанная на знании генных дефектов;
— специфическая терапия при кластере факторов риска атеросклероза (метаболический синдром).

Перспективы дальнейшего снижения риска развития осложнений атеросклеротических заболеваний в последние годы во многом связывали с новыми вмешательствами, направленными на повышение уровня ХС ЛПВП. Среди таких вмешательств наиболее близким к внедрению в практику было применение ингибитора протеина, транспортирующего эфиры холестерина, — торцетрапиба. К сожалению, применение комбинации этого препарата со статином аторвастатином у пациентов с коронарной болезнью сердца и ее эквивалентами в исследовании ILLUSTRATE, в котором с помощью внутрисосудистого ультразвука изучался эффект влияния на динамику изменений коронарных артерий, было прекращено досрочно, так как умерли 82 больных, принимавших комбинацию торцетрапиба и аторвастатина, и 51 больной, принимавший только аторвастатин [10].

Приведенные данные свидетельствуют о сложностях в разработке новых безопасных средств для осуществления гиполипидемической терапии.

Имеются данные об эффективности использования метода гемосорбции в лечении ИБС. Из клинической практики известно, что лечебный эффект применения энтеросорбентов в течение 5–7 дней сравним с эффектом гемосорбции [11, 12]. Кроме того, следует отметить, что при применении энтеросорбции больной избегает риска развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством, контакта с кровью и лимфой, а также появляется возможность проведения энтеросорбционной терапии при амбулаторном лечении. Одним из перспективных путей решения проблемы детоксикации (удаления продуктов воспаления) у больных ОКС можно считать применение кремнийорганического энтеросорбента Энтеросгеля (гидрогель метилкремниевой кислоты).

Целью данной работы явилась оценка эффективности энтеросорбционной терапии препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа.

Материал и методы

Обследованы 40 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа, находившихся на лечении в Запорожском областном кардиологическом диспансере и 5-й городской больнице г. Запорожья. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ и биохимические исследования проводились на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика. У всех больных отмечали стабильную гипергликемию, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,6 ммоль/л. Возраст пациентов в среднем составил 52,5 ± 3,8 года. Длительность существования клинически выраженного СД II типа — 8,5 ± 5,1 года. Большинство (37 человек) обследованных пациентов с СД получали препараты сульфонилмочевины, но после развития ОКС были переведены на инсулинотерапию. До развития ОКС 3 пациента получали инсулин.

На фоне базисной (бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, нитраты пролонгированного действия, ингибиторы АПФ, гепарин) и гипогликемической терапии 25 больных получали энтеросорбент Энтеросгель в дозе 15–20 г 2 раза в сутки в течение месяца. Контрольную группу составили 15 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, сопоставимых по возрасту, полу, характеру клинического течения заболевания, состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии, которые принимали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Пациенты, включенные в исследование, не принимали липидокорригирующих препаратов вследствие низкой реальной покупательной способности данной популяции в 2004–2005 годах.

Характер влияния Энтеросгеля на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям кардиогемодинамики — конечно-систолическому (КСИ) и конечно-диастолическому (КДИ) индексам, а также фракции выброса (ФВ). Оценивалась диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) по показателям допплерографии: время изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT), амплитуды скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношение (Е, А; Е/A), время замедления раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT).

Все эхо- и допплеркардиографические исследования производились с помощью эхокардиографа General Electric (США).

В течение 24 часов всем больным проводили холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием аппарата Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System с расшифровкой результатов с помощью программного пакета DRG Mediatric V2.5b (США), что позволяло записывать их в трех модифицированных отведениях. Применяли нижнее ортогональное Y-отведение и трансторакальные V2, V9R. При обследовании больных оценивали динамику сегмента ST — длительность и частоту возникновения ишемии. В процессе анализа данных ХМ ЭКГ выясняли временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма. При исследовании временных индексов вариабельности сердечного ритма (ВСР) выявляли стандартное отклонение среднего интервала R-R в течение суток (SDNN), стандартное отклонение средних значений интервала R-R за пятиминутные отрезки времени в течение суток (SDАNN), среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов в течение суток (индекс SDNN), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов R-R (RMSSD) и процент последовательных интервалов R-R, разность между которыми превышает 50 мс (PNN50). В процессе спектрального анализа изучали мощность спектра на высоких частотах (0,15–0,4 Гц) — HF, мощность спектра на низких частотах (0,05–0,15 Гц) — LF. Кроме амплитуды компонентов изучали также соотношение LF/HF — чувствительный показатель баланса симпатической и парасимпатической активности.

В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание ОХС, ТГ, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, показатели обмена углеводов — содержание в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина. Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню СРБ в плазме крови.

Исследования проводились на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша).

Исследования проведены при поступлении больных в клинику и через 1 мес. наблюдения. Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента (M ± δ).

Результаты и их обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о существенном корригирующем действии препарата Энтеросгель на функциональные и биохимические показатели нормализации обмена липидов, липопротеидов и глюкозы, уменьшения выраженности системного воспаления.

В результате лечения происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы (на 28 %, P < 0,05) и гликозилированного гемоглобина (на 33 %, P < 0,01). Существенно снижались активность системного воспаления и содержание липидов в крови. Так, уровень СРБ в крови снизился на 40 % (P < 0,01), ТГ — на 19 % (P < 0,02) (табл. 2). В результате уменьшился атерогенный потенциал плазмы: содержание в ней ЛПОНП снизилось на 14 % (P < 0,05), тогда как содержание в плазме ЛПНП уменьшилось на 20 % (P < 0,01). Содержание ЛПВП увеличивалось на 25 % (P < 0,05). Также наблюдалась тенденция к снижению содержания общего ХС в крови по сравнению с контрольной группой. В результате снижения атерогенного потенциала плазмы индекс атерогенности уменьшился на 10 % (Р < 0,05) (табл. 2).

Энтеросгель оказывал существенное влияние на обмен АЛТ и АСТ. Эти показатели достоверно снизились — на 23 и 28 % соответственно.

Применение Энтеросгеля уменьшает поступление холестерина из кишечника в печень, что, в свою очередь, индуцирует синтез рецепторов ЛПНП. Конечным результатом является снижение ЛПНП в крови пациента. Энтеросгель не проникает в клетки эпителия слизистой кишечника, а осуществляет активную чрезмембранную сорбцию среднемолекулярных метаболитов из крови.

Помимо раннего ремоделирования ЛЖ вследствие ОКС у больных с СД, развивается выраженная жесткость миокарда, что может быть связано с накоплением в нем конечных продуктов гликозилирования белков, а также нарушением транспорта кальция, электромеханическим дисбалансом, сопровождающимся асинхронным расслаблением [13].

Отмечена способность Энтеросгеля оказывать выраженное метаболическое действие в сочетании с отчетливым влиянием на функциональную активность сердца. Так, наблюдается выраженное влияние как на систолическую, так и на диастолическую функции ЛЖ: КДИ, КСИ уменьшились, но ФВ ЛЖ осталась без изменения по сравнению как с контрольной группой, так и с показателями больных до лечения Энтеросгелем. Все показатели диастолической функции ЛЖ свидетельствовали об их достоверном улучшении в группе больных, которые получали Энтеросгель (табл. 3).

Известно, что у больных с СД ІІ типа и ИБС в 84,2 % случаев наблюдалось нарушение сердечного ритма и проводимости, в 53,9 % случаев отмечена экстрасистолия высоких градаций [14], что объясняется нестабильностью гликемии, АД, развитием дислипидемии, нарушений электролитного обмена и реологических показателей крови.

Следует отметить уменьшение количества желудочковых экстрасистол, как парных, так и групповых, у больных при применении Энтеросгеля, что можно объяснить дезинтоксикационным эффектом при резорбционно-некротическом синдроме при ОКС и стабилизацией гликемии (табл. 4).

Сравнительный анализ временных показателей ВСР не выявил достоверных отклонений между группами (табл. 5). Однако при исследовании спектральных показателей ВСР в группах больных, которые получали Энтеросгель, повышалась мощность спектра на высоких частотах (НF), которая отражает влияние парасимпатической ВНС на сердечную деятельность у больных после острого ИМ [15]. Также отмечалось достоверное повышение мощности спектра на низких частотах (LF) в этой группе больных, что может свидетельствовать об изменении тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. У больных этой группы отмечается достоверное снижение соотношения мощностей спектров низких и высоких частот (LF/НF), которое также является чувствительным показателем уменьшения симпато-парасимпатического баланса ВНС.

Выводы

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об эффективности энтеросорбента Энтеросгель при лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на фоне сахарного диабета II типа, особенно при развитии резорбционно-некротического синдрома. Энтеросгель нормализует обмен глюкозы, обладает отчетливым липидокорригирующим эффектом, снижает выраженность системного воспаления и активность аритмогенного субстрата миокарда, позитивно влияет на симпато-парасимпатическую вегетативную нервную систему, что способствует позитивной динамике систолической и диастолической функции левого желудочка, повышению мощности спектра вариабельности сердечного ритма и уменьшению желудочковой экстрасистолии.


Bibliography

1. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 88-136.

2. McGuire D.K., Emanuelsson H., Granger C.B. et al. Influence of Diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes: findings from the GUSTO-IIb study // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21. — P. 1750-1758.

3. Stangl V., Baumann G., Stangl K. Coronary atherogenic factors in women // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23, Xs 22. — P. 1738-1752.

4. Pickart L.R., Thaler M.M. Fatty acids, fibrinogen and blood flow: a general mechanism for hyperfibrinogenemia and its pathological consequences // Med. Hypotheses. — 1980. — Vol. 6. — P. 545-557.

5. Yasunari K., Kohno M., Kano H. et al. Antioxidants improve impaired insulin-mediated glucose uptake and prevent migration and proliferation of cultured rabbit coronary smooth muscle cells induced by high glucose // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 1370-1378.

6. Heart Protection Study Collaborative Group // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 7-22.

7. American Diabetes Association Clinical practice recommendations 2006 // Diabets Care. — 2006. — Vol. 29, Suppl. 1. — P. S1-S.85.

8. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control // Endocr. Pract. — 2002. — Vol. 8, Suppl. 1. — P. 1-82.

9. International Diabetes Association 2005. Clinical Guidelines Task Force — Global Guidelines for type 2 Diabetes. http//www.staff.ncl.ac.uk/Philip.home/guidelines

10. Nissen S.E., Tardif J.-C., Nicholls S.J., Revkin J.H., Shear C.L., Duggan W.T., Ruzyllo W., Bachinsky W.B., Lasala G.P., Tuzcu E.M., for the ILLUSTRATE Investigators. Effect of Torcetrapib on the Progression of Coronary Atherosclerosis // N. Engl. J. Med. — 2007. — 356. — 1304-1316.

11. Гребельний Н.Т., Скибун В.Н., Щербак А.В. Использование энтеросорбции в комплексном лечении инсулино-независимого сахарного диабета, осложненного поражением гепатобилиарной и мочевыделительной систем // Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці. — К., 1997. — С. 72-74.

12. Шевченко Ю.Н. Современные адсорбционные материалы для энтеросорбции // Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці. — К., 1997. — С. 6-10.

13. Ilia R., Carmel S., Cafri C., Gueron Vcoronary collateralis in patients with normal and impaired left ventricular systolic function // Int. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 63(2). — P. 151-153.

14. Потолочная М.Д. Характеристика та шляхи корекції порушень серцевого ритму та провідності у хворих на цукровий діабет 2 типу з ішемічною хворобою серця: Автореф. дис… канд. мед. наук. — К., 2004.

15. Бобров В.О., Чубучний В.М., Жарінов О.Й., Долженко М.М. Дослідження варіабельності серцевого ритму в кардіологічній практиці: Методичні рекомендації. — К., 1999. — 24 с.


Back to issue