Международный неврологический журнал №6 (108), 2019

Введение

Мозговой инсульт (МИ) остается одной из наиболее важных медико–социальных проблем современности. В Украине он является второй по частоте причиной смертности населения после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда и остается ведущей причиной инвалидизации населения. Актуальность МИ также обусловлена высокой распространенностью и сложностью лечения. Вместе с тем следует отметить, что течение любого типа инсульта предопределяют такие факторы, как возраст пациента, локализация и объем поражения, наличие отека мозга и сопутствующей соматической патологии. Понятие коморбидности впервые предложил A.R. Feinstein в 1970 г., описав ее как сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, которые дают дополнительную клиническую картину к вновь возникшему заболеванию [18]. Наличие коморбидной патологии у пациентов с МИ может оказывать существенное воздействие на течение заболевания и влиять на эффективность восстановления нарушенных функций. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей коморбидности у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) с целью оптимизации и индивидуализации в подходе к лечению.

Большое влияние на функциональный исход оказывает также вид лечения и его своевременное начало. Проблема успешного лечения мозгового инсульта является одной из наиболее важных в ангионеврологии. На сегодняшний день в лечении ишемического инсульта самыми высокими уровнями доказательности обладают неотложная госпитализация пациента с инсультом в специализированное неврологическое отделение, проведение тромболитической терапии в первые 4,5 часа от развития неврологической симптоматики, применение эндоваскулярных методик реперфузии с использованием механической тромбэкстракции у определенной категории пациентов, применение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые 48 часов, а также гемикраниэктомия для профилактики злокачественного отека головного мозга. Вместе с тем существует также потребность во внедрении эффективного и безопасного патогенетического лечения, направленного на блокирование всех этапов ишемического каскада [14]. Эту функцию, вероятно, могут выполнять нейропротекторы. Они должны предупреждать гибель нейронов, способствовать их восстановлению и, таким образом, улучшать качество лечения. На сегодняшний день безопасный и эффективный нейропротектор принес бы большую пользу для лечения больных с ИИ [13]. Результаты многих клинических наблюдений свидетельствуют о том, что своевременное назначение нейропротекторных средств в комплексной терапии ишемического инсульта уменьшает выраженность неврологического дефицита и улучшает функциональный исход инсульта [2, 9, 15, 17].

Группой украинских ученых на основе биофлавоноида кверцетина была впервые в мире создана его водорастворимая форма для внутривенного введения производства ПАО «Научно–производственный центр «Борщаговский химико–фармацевтический завод» — препарат под названием Корвитин®. Кверцетин имеет различные механизмы действия при ишемическом инсульте: стабилизирует клеточные биомембраны (за счет блокирования активности фосфолипазы С и 5–липоксигеназы, которые участвуют в деградации фосфолипидов), обладает антиоксидантными свойствами (уменьшает продукцию свободных радикалов кислорода и повышает антиоксидантную защиту), противовоспалительным эффектом (тормозит синтез лейкотриенов C4 и B4), антиагрегантным действием (блокирует каталитическую активность тромбина и реакцию связывания фибриногена — антикоагулянтный эффект; тормозит адгезию и агрегацию, улучшает микроциркуляцию и предотвращает внутрисосудистое тромбообразование, таким образом улучшая микроциркуляцию), антиапоптозным действием (замедляет апоптозный эффект) [1, 7, 10, 11, 23]. Кверцетин имеет достаточную доказательную базу в лечении ИИ путем влияния его на ишемический каскад изменений. Кроме того, имеются доказательства его эффективности в случае острого нарушения коронарного кровообращения [10–12, 21, 24], сахарного диабета [20], нарушений липидного обмена [25], наличия злокачественных новообразований [21].

В течение 2006–2009 гг. в Украине было проведено открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности применения кверцетина у больных с острым ишемическим инсультом, результаты которого показали достоверное увеличение степени полного восстановления неврологических функций в течение 3 месяцев от начала наблюдения на фоне назначения препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания [3]. Клинические исследования подтвердили его эффективность в случае ишемического инсульта на фоне метаболического синдрома [4], изучалось влияние препарата на когнитивные и эмоциональные функции в остром периоде инфаркта мозга [6], были попытки одновременного использования комбинации различных нейропротекторов, в том числе цитиколина и кверцетина [5, 9], имеются также исследования по эффективности препарата у больных, перенесших ишемический инсульт [8]. Все вышесказанное свидетельствует о том, что кверцетин имеет мультимодальный спектр терапевтических эффектов, и подтверждает перспективность его применения в случае лечения сосудистых заболеваний головного мозга.

Цель. С учетом влияния артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета и других факторов на исход инсульта целью нашего исследования было изучение влияния кверцетина на функциональный исход острого периода ишемического инсульта, возникшего у больных на фоне соматической патологии.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе неврологических отделений г. Киева. Изучали все случаи мозгового инсульта у пациентов с 1 июня по 31 декабря 2016 года. Использовали специально разработанную регистрационную карту случая инсульта для прагматического наблюдения, которую заполнял лечащий врач пациента, используя данные анамнеза, медицинской документации и результаты осмотра пациента. В карту заносили данные демографических показателей, факторов сосудистого риска, информацию, касающуюся наличия сопутствующей патологии, сроки и обстоятельства госпитализации пациентов, выполнение Унифицированного клинического протокола оказания помощи пациентам с мозговым инсультом [13, 14]. Диагноз инсульта устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ на основании подробного неврологического осмотра и/или результатов нейровизуализации — КТ или МРТ головного мозга. В нашем исследовании нейровизуализация была проведена у 81,1 % пациентов. Коморбидность у больных мозговым инсультом изучали с помощью индекса Чарлсона (ИЧ) [16], модифицированного L.B. Goldstein и соавторами [19]. При расчете ИЧ суммируются весовые коэффициенты, которые соответствуют имеющейся в наличии соматической патологии (табл. 2), а также прибавляется один балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40–летнего возраста (то есть в 50 лет — 1 балл, в 60 лет — 2 балла и т.д.). Согласно ИЧ риск летального исхода в течение года при отсутствии коморбидности оценивают в 12 %, в случае 1–2 баллов по ИЧ — 26 %, 3–4 баллов — 52 %, 5 баллов и более — 85 %. Согласно полученным результатам пациенты были разделены на группы с низкой (0–1 балл по ИЧ) и высокой (≥ 2 баллов по ИЧ) коморбидностью [19]. Для оценки состояния сознания использовали шкалу комы Глазго, тяжесть инсульта оценивали по шкале Национального института здоровья США (NIHSS) в день госпитализации и на момент выписки пациента из стационара. Степень инвалидизации оценивали с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (мШР) в 1–й и 21–й день заболевания. Благоприятным функциональным исходом считали достижение 0–2 баллов по мШР на 21–й день болезни, неблагоприятным — если на 21–й день заболевания оценка по мШР составляла 3–5 баллов [22].

Проведен анализ 1575 регистрационных карт случаев острого мозгового инсульта. В данной работе представлены результаты анализа 639 случаев острого мозгового ишемического инсульта в зависимости от применявшейся схемы лечения. В 1–ю группу вошли 235 пациентов, которые дополнительно к стандартной терапии получали цитиколин, 2–ю группу составили 87 пациентов, которым на фоне стандартной терапии дополнительно назначали кверцетин, в 3–ю группу вошли 109 пациентов, которые дополнительно к стандартной терапии получали кверцетин в сочетании с цитиколином. Контрольную группу составили 208 пациентов, которым назначали стандартную терапию.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы SPSS 23.0. Нормальность распределения оценивали с помощью метода Шапиро — Уилка. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывали средними значениями (М) и среднеквадратическими отклонениями (SD). Анализ качественных параметров проводили с использованием частотных характеристик. Для сравнения средних значений в двух несвязанных группах, не имевших правильного распределения, использовали U–критерий Манна — Уитни (U). Сравнение средних значений в трех и более несвязанных группах, не имевших нормального распределения, проводили с использованием критерия Краскела — Уоллиса (ККУ). Оценку статистической достоверности результатов определяли с граничным риском погрешности не выше 5 % (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

У 439 (68,7 %) пациентов ишемический инсульт возник впервые в возрасте от 26 до 100 лет, средний возраст составил 70,3 ± 10,8 года; 42,4 % пациентов были мужского пола. Повторный инсульт был зарегистрирован у 169 (26,4 %) пациентов в возрасте от 39 до 95 лет, средний возраст составил 70,7 ± 10,4 года; 43,8 % пациентов были мужского пола. У 31 (4,9 %) пациента не получено данных анамнеза о перенесенном ранее инсульте. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по показателям исходного неврологического дефицита (табл. 1).

Наиболее весомым фактором сосудистого риска была артериальная гипертензия в анамнезе у 603 (94,4 %) пациентов. Среди других факторов риска инсульта была выявлена фибрилляция предсердий у 210 (32,9 %) пациентов, нарушение липидного обмена — у 207 (32,4 %), сахарный диабет — у 159 (24,9 %), табакокурение — у 72 (11,3 %), хронический или острый стресс накануне инсульта перенесли 45 (7 %) пациентов. В результате проведенного исследования было установлено, что 98 % обследованных пациентов имеют коморбидную патологию с диапазоном значений по ИЧ 1–8 баллов, средние значения 3,75 ± 1,40 балла (табл. 2). У остальных 13 (2 %) пациентов ИЧ составил 0 баллов, среди них 4 пациента перенесли повторный инсульт.

Доказано негативное влияние коморбидности на показатели выживания и функционального восстановления у больных в остром периоде мозгового инсульта по мШР. Среди лиц с низкой коморбидностью был зарегистрирован один случай летального исхода в остром периоде ишемического инсульта у пациента контрольной группы (рис. 1а). Среди пациентов с высокой коморбидностью в остром периоде ишемического инсульта летальный исход отмечался у 65 (11,1 %) (рис. 1б). Пациенты с высоким уровнем коморбидности по ИЧ продемонстрировали худшие показатели функционального восстановления в остром периоде ишемического инсульта по мШР (3,3 ± 1,6 балла) по сравнению с пациентами с низким уровнем коморбидности по ИЧ (2,2 ± 1,4 балла) (p < 0,01, U).

Изучение эффективности разных схем лечения на фоне коморбидной патологии показало эффективность назначения кверцетина у пациентов с высокой коморбидностью по ИЧ (p < 0,001, ККУ). Среди пациентов с низкой коморбидностью по ИЧ не отмечено статистически значимых отличий по показателю инвалидизации мШР и выживаемости больных в остром периоде ишемического инсульта (p > 0,05, ККУ) (рис. 1).

Выводы

У 98 % больных с ишемическим инсультом выявляется коморбидная патология, которая негативно влияет на показатели выживания и функционального восстановления у больных в остром периоде ишемического инсульта. Худшие показатели функционального восстановления продемонстрировали пациенты с высоким уровнем коморбидности по индексу Чарлсона. Применение кверцетина в остром периоде ишемического инсульта показало высокую эффективность у больных с высоким уровнем коморбидности, что подтвердило мультимодальный спектр его терапевтических эффектов. Индивидуальный подбор лечебных мероприятий у больных с ишемическим инсультом с учетом сопутствующей патологии повышает эффективность лечения.

Конфликт интересов. Не заявлен.